時亞偉 薛春泉 王 燕 許 剛

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院放療科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

55例頸段、胸上段食管鱗癌三維適形放療的臨床分析

時亞偉 薛春泉 王 燕 許 剛

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院放療科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

目的 回顧分析55例初診頸段、胸上段食管癌三維適形放射治療效果、不良反應(yīng)。方法 收集2008年4月至2012年4月在我院接受三維適形放射治療的55例頸段、胸上段食管癌患者的臨床資料，分析其生存率及放射不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計方法采用Kaplan-Meier法計算生存率。結(jié)果 近期療效：CR 13例（23.6%），PR 37例（67.3%），NC 3例（5.0%），2例于放療后3月內(nèi)死于嘔血，總有效率（CR+PR）為90.9%。1、2、3年生存率分別為66.7%、51.8%、29.6%，中位生存期25個月。急性放射不良反應(yīng)主要為急性放射性食管炎（80.0%）、急性放射性氣管炎（18.2%）以及骨髓抑制（45.4%），均為1、2級，經(jīng)對癥治療后均能順利完成放療，放射性肺炎發(fā)生率較低（5.4%），無嚴(yán)重放射不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 頸段、胸上段食管癌的三維適形放射治療是安全有效的治療手段。

食管腫瘤；頸段食管癌；胸上段食管癌；三維適形放射治療

我國處于世界上食管癌相對高發(fā)的地帶，全世界食管癌病死率以 中國為最高，據(jù)張思維[1]2010年報道，我國2006年腫瘤發(fā)病和死亡結(jié)果顯示：食管癌發(fā)病率排在第6位，而病死率排在第4位，由此可見食管癌是治療效果較差的惡性腫瘤之一。目前治療食管癌比較肯定、有效的方法有手術(shù)、放射治療及綜合治療。頸段及胸上段食管癌因其部位特殊，手術(shù)難度大，因此放射治療在此部位食管癌的治療中占有非常重要的地位。本文作者回顧分析了55例初診頸段、胸上段食管癌三維適形放射治療結(jié)果及不良反應(yīng)，擬為該部位食管癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集我院于2008年4月至2012年4月收治的55例行單純?nèi)S適形放療的頸段、胸上段食管癌的臨床資料，食管分段采用AJCC/UICC第7版[2]。55例患者，其中頸段13例，胸上段40例，雙原發(fā)癌（頸段+胸上段）2例；男24例，女31例；中位年齡71歲（53～90歲），＜60歲5例，60～69歲19例，70～79歲24例，≥80歲7例；首發(fā)癥狀：進(jìn)食哽咽38例，占67.6%，咽部異物感4例，食管內(nèi)異物感6例，胸骨后不適感4例，頸部或鎖骨上腫物3例；治療前進(jìn)食狀態(tài)：普食8例，半流40例，流質(zhì)5例，進(jìn)食完全梗阻2例。治療前食管X線造影所示病變長度1～17 cm（中位長度4.5 cm），＜3 cm 11例，3～5 cm 23例，＞5 cm 21例。CT所示腫瘤最大橫直1.5～5.3 cm。按食管癌CT分期[3]將55例患者分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的28例，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的27例。所有病例經(jīng)電子胃鏡及病理確診為食管鱗癌，卡氏評分＞70分，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無穿透性潰瘍征象，無合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，未經(jīng)放射治療、化療或手術(shù)治療，治療前完善肝、腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查。

1.2 放射治療方法：55例患者均接受三維適形放射治療，在CT模擬機(jī)室做體位固定、胸部CT增強(qiáng)掃描，局域網(wǎng)傳輸CT掃描圖像，參照食管鋇劑造影、電子胃鏡和胸部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果勾畫大體腫瘤體積（GTV），包括原發(fā)腫瘤及區(qū)域腫大淋巴結(jié)；臨床靶體積（CTV）為GTV左右前后方向均外放0.5～1.0 cm，外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時需做調(diào)整，病變上下方向各外放3.0～5.0 cm，或在有淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的CT層面上下各外放1.5～2.0 cm；同時包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)域；在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm為計劃靶體積（PTV）。靶體積內(nèi)劑量均勻度為95%～105%的等劑量線范圍內(nèi)，正常組織劑量：肺平均劑量≤13 Gy，兩肺V20≤30%，兩肺V30≤20%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心臟V40≤40%～50%。物理師完成適形計劃、經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確認(rèn)后，CT模擬復(fù)位、加速器驗(yàn)證后實(shí)施治療。采用6 MV直線加速器治療，常規(guī)分割1.8～2 Gy/次、5次/周，總處方劑量DT 60～64 Gy、30～32次、6～7周完成。

1.3 療效評價：所有患者均順利完成治療計劃，治療結(jié)束后每3個月隨訪1次，每次復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，食管X線鋇劑造影，上腹部B超等觀察腫瘤局部控制和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移情況。近期療效在放射治療結(jié)束后3個月按實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評價[4]，正常組織急性反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價[5]。

1.4 隨訪：自放療開始之日起計算生存期，終止時間為死亡日期或末次隨訪日期，隨訪截至2014年4月31日，隨訪時間24～72個月，隨訪率100%。

1.5 統(tǒng)計方法：采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Kaplan-Meier法計算生存率。

2 結(jié) 果

2.1 療效：放射治療后3個月復(fù)查，評價近期療效。其中CR 13例（23.6%），PR 37例（67.3%），NC 3例（5.0%），2例因侵犯大血管于放療后3個月內(nèi)死亡，總有效率（CR+PR）為90.9%。1、2、3年生存率分別為66.7%、51.8%、29.6%，中位生存期25個月。

2.2 不良反應(yīng)：發(fā)生急性放射性食管炎者44例（80.0%），其中1級31例，2級13例，無3級不良反應(yīng)發(fā)生，予抗生素及激素抗炎治療后均能完成放射治療計劃。急性放射性氣管炎10例（18.2%），放射性肺炎3例（5.4%），均為1～2級。放療過程中每周監(jiān)測血常規(guī)，出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)的有25例（45.4%）發(fā)生，其中Ⅰ度13例，Ⅱ度12例，無Ⅲ度以上骨髓抑制反應(yīng)。

3 討 論

頸段、胸上段食管癌因其位置特殊，手術(shù)難度較大，常因近端正常食管長度不足而需行部分甚至全部喉切除，無法保留喉功能，使得患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降；或因近端正常食管切除長度不足而出現(xiàn)上切緣安全界不夠，影響手術(shù)的根治性。因此目前放射治療已成為頸段、胸上段食管癌的主要治療手段[6-7]。由于頸段及胸上段食管癌的特點(diǎn)，常規(guī)放射治療容易使食管腫瘤（腫瘤靶體積）處于低劑量的照射，甚至在照射野外。肖澤芬[8]2004年報道用三維適形治療計劃系統(tǒng)評估食管癌常規(guī)放射治療中腫瘤劑量的分布，其結(jié)果顯示常規(guī)照射野不能使腫瘤靶體積達(dá)到所給的處方劑量，如果采用擴(kuò)大野的方法來保全腫瘤的劑量，就不能保證肺和脊髓在安全劑量范圍內(nèi)。因此，目前國內(nèi)多采用三維適形放射治療。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療，其優(yōu)勢在于采用精確的CT定位技術(shù)、三維治療計劃設(shè)計，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，同時使得病灶周圍的要害器官或正常組織少受照射，在提高腫瘤局部控制率的同時減少正常組織并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，頸段、胸上段食管癌患者采用三維適形放療后，近期有效率高達(dá)90.9%，1、2、3生存率66.7%、51.8%、29.6%，較國內(nèi)報道的常規(guī)放射治療均有所提高，而三維適形放射治療能否提高長期生存率，還有待進(jìn)一步研究，筆者將繼續(xù)隨訪入組患者，并將深入分析影響食管癌預(yù)后的因素。在本組研究中，放射治療的不良反應(yīng)，主要為1～2級的放射性食管炎、氣管炎以及Ⅰ～Ⅱ度的骨髓抑制反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后，均能順利完成放射治療，無放射性脊髓炎、食管穿孔及嚴(yán)重放射性肺炎的發(fā)生，說明三維適形放療治療頸段、胸上段食管癌取得了較好的療效，且不良反應(yīng)較輕，能夠耐受，因此筆者認(rèn)為采用三維適形技術(shù)具有治療效果較好、不增加不良反應(yīng)、治療后患者生活質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)。

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