胡國棟* 王 秀陳宏宇韓 毅

(1 沈陽市紅十字會醫(yī)院泌尿外二科，沈陽市結(jié)石病診斷治療中心，遼寧 沈陽 110013；2 中國醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽110032)

經(jīng)尿道精囊鏡檢查聯(lián)合超聲吸附和沖洗治療血精癥

胡國棟1* 王 秀2陳宏宇1韓 毅1

(1 沈陽市紅十字會醫(yī)院泌尿外二科，沈陽市結(jié)石病診斷治療中心，遼寧 沈陽 110013；2 中國醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽110032)

目的 探討經(jīng)尿道精囊鏡檢查聯(lián)合超聲吸附和沖洗診治血精癥臨床應(yīng)用價值。方法 我中心自2010年10月至今采用精囊鏡聯(lián)合超聲吸附和沖洗診斷和治療血精癥30例，所有病例均為藥物和物理治療失敗，采用精囊鏡鏡進行經(jīng)尿道的精囊檢查和治療，對精囊內(nèi)存在暗紅色的感染性精漿或血凝塊和精囊結(jié)石給予超聲吸附和沖洗治療。結(jié)果 手術(shù)全部成功，平均手術(shù)時間為35 min。住院時間3～7 d。結(jié)果顯示慢性精囊炎23例，精囊結(jié)石5例，單側(cè)射精管梗阻2例。術(shù)后隨訪6個月至1年，24例患者的血精癥狀消失，3例7個月后、3例患者10個月再次出現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)尿道精囊鏡檢查聯(lián)合超聲吸附和沖洗治療血精癥創(chuàng)傷小，安全，無精囊損傷、直腸損傷等并發(fā)癥，效果良好，可為治療血精癥的有效方法之一。

血精；精囊鏡；超聲吸附；EMS

血精癥是泌尿外科及男科領(lǐng)域常見疾病。即指在性生活射精和遺精時排出紅色的精液。正常精液呈乳白色、灰白色或淡黃色，出現(xiàn)血精后則呈粉紅色、棕紅色或帶有血絲，在光學(xué)顯微鏡下觀察，可見精液中混有紅細(xì)胞。血精癥病因復(fù)雜。精囊炎、前列腺炎、精囊結(jié)石等均可引起血精，治療通常采用保守治療藥物為主，絕多數(shù)的患者經(jīng)抗炎對癥后可緩解或治愈[1,2]，有少數(shù)患者反復(fù)發(fā)作。目前的診斷方法主要依靠于化驗和影像學(xué)檢查，在診斷上存在一定的困難。我中心自2010年10月至今采用精囊鏡聯(lián)合聯(lián)合超聲吸附和沖洗治療血精癥，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：本組病例30例，年齡22～48歲，平均年齡35歲。血精病程8～26個月，平均13.5個月，抗生素、中醫(yī)中藥、熱水坐浴等治療不理想?；颊吲懦鼍喝庋塾^察表現(xiàn)出淡紅色或暗紅色，反復(fù)出現(xiàn)。全部患者均無性傳播疾病接觸史、泌尿系結(jié)核病史、膀胱和前列腺的惡性腫瘤侵及精囊病史，慢性前列腺炎病史者10例。體格檢查一般狀況良好，無心肺疾病。專科檢查：陰莖、睪丸附睪正常，無包莖，尿道外口無分泌物和滴血以及占位病變。

肛門檢查：前列腺指診質(zhì)韌，未及結(jié)節(jié)及壓痛點。5例患者一側(cè)可觸及腫大精囊，余患精囊未觸及腫大。輔助檢查：所有患者均行直腸超聲和CT檢查，直腸超聲：精囊增大10例，其中合并精囊結(jié)石5例；射精管梗阻擴張2例；未見異常13例。CT檢查：提示患側(cè)精囊增大，未見占位改變。化驗檢查：血常規(guī)和尿常規(guī)WBC在正常范圍，前列腺液檢查WBC＜10個/HP，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。凝血功能正常和前列腺特異性抗原（PSA）正常。精液常規(guī)RBC：20～100個不等/HP，所有患者均未見占位病變。

1.2 手術(shù)方法：患者雙阻滯麻醉滿意后，體位為截石位，用F4.5/6.5精囊鏡緩慢直視下進入尿道，直達(dá)后尿道，尿道無狹窄和占位改變，尋及精阜和前列腺小囊開口，進入前列腺小囊腔，見囊腔擴張明顯，腔內(nèi)囊壁黏膜粗糙，充血明顯，找到射精管開口，精囊鏡直視下進入射精管和精囊遠(yuǎn)端，緩慢輕柔進鏡。仔細(xì)觀察：可見精囊囊腔均擴張、皺褶變淺，囊壁色深，囊液渾濁暗紅色，可見血凝塊。精囊內(nèi)結(jié)石多為1～5 mm，非常容易沖散，采用沖水方法給予沖出結(jié)石。將精囊腔內(nèi)暗紅色囊液和血凝塊采用更換F7/7.5輸尿管鏡聯(lián)合超聲吸出或用水沖出。其中1例射精管梗阻病例：精囊鏡進入前列腺小囊后，囊腔各處未見明顯射精管開口，于小囊底部中線囊壁薄弱處戳開囊壁，找到射精管開口，給予充分?jǐn)U張。最后給予注入稀釋的慶大霉素注射液。對側(cè)方法相同。手術(shù)完畢后給予留置尿管。

2 結(jié) 果

全部患者精囊鏡手術(shù)均成功。術(shù)后無血尿、發(fā)熱以及泌尿生殖道感染等并發(fā)癥。手術(shù)時間25～45 min，平均35 min；術(shù)后應(yīng)用靜脈喹諾酮類或頭孢類藥物1～2 d；之后改口服3 d；尿管術(shù)后1～2 d后拔除；住院2～5 d，平均（3±1）d；隨訪時間6～12個月。24例患者的血精癥狀消失（80%），3例7個月后、3例10個月再次出現(xiàn)（20%）。

3 討 論

精囊的重要功能是分泌精囊液[3]，精囊液是構(gòu)成精液的一部分。當(dāng)精囊黏膜的微小血管破裂時即可引起血精。但一般血精可自愈或給予敏感抗生素后可治愈。只有少數(shù)患者血精反復(fù)發(fā)作而成為頑固性血精。

血精的病因很多：精囊本身的疾病包括精囊炎、精囊結(jié)石等。除精囊本身疾病外，還有前列腺炎、泌尿系結(jié)核、前列腺增生、重度精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、導(dǎo)致凝血功能障礙的疾病等。所以在治療血精癥時，首先除外精囊以外的病變；也應(yīng)首先治療這些疾病。

當(dāng)血精由精囊炎或精囊結(jié)石引起時，精囊炎何精囊結(jié)石可以互相促進發(fā)展，引起血精的加重。故本組病例術(shù)中可見精囊黏膜的充血樣改變。精囊結(jié)石的形成可能由于血精成分機化后鈣鹽沉積所致[4]。常規(guī)進行前列腺和精囊CT檢查有助于進一步明確病因，這是必要的；同時術(shù)中采用先用生理鹽水沖洗，而后在應(yīng)用慶大霉素溶液，與以往的單純用生理鹽水沖洗相比，療效更佳確切，減少了復(fù)發(fā)的概率。

有報道精囊損傷如手淫過度或久不排精也可引起精囊炎癥，本組患者中無過度手淫和久不排精患者。

當(dāng)血精由慢性前列腺炎引起。慢性前列腺炎患者長期不愈易合并精囊炎，射精時導(dǎo)致精囊黏膜微血管破裂引起血精。故入組病例術(shù)前常規(guī)檢查前列腺液，若存在慢性前列腺炎應(yīng)首先治療前列腺炎，待其治愈后再治療血精。本組病例無前列腺炎病史或已治愈。

血精癥的微生物學(xué)檢查也是必要的。可監(jiān)測到的病源微生物包括單純皰疹病毒感染、沙眼衣原體、糞腸球菌、解脲支原體等[5]。大多數(shù)患者已在術(shù)前口服過一種或幾種抗生素，所以臨床上病原微生物培養(yǎng)陽性者極少。本組病例微生物學(xué)檢查均為陰性。

對于血精患者，應(yīng)常規(guī)行尿液、經(jīng)直腸前列腺精囊超聲檢查；若未持續(xù)和反復(fù)多種應(yīng)用抗生素也應(yīng)進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。我們把直腸超聲和精囊前列腺CT作為常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔的占位性病變?nèi)缜傲邢侔═3b）或膀胱癌侵及精囊時也可以引起血精，這時應(yīng)行精囊MRI檢查。此時應(yīng)治療原發(fā)性疾病，血精為繼發(fā)性改變。有文獻報導(dǎo)直腸超聲對血精的診斷發(fā)現(xiàn)異常病變達(dá)到83%[6]，故直腸超聲在我中心為常規(guī)檢查。

本組病例術(shù)前常規(guī)檢測PSA，年齡＞50歲患者，除術(shù)前均常規(guī)行PSA檢查外，還需進行肛診檢查，排除前列腺癌引起血精的可能。

長期的肉眼血精則有惡性腫瘤或結(jié)石嵌頓的可能, 或保守治療無效的血精癥患者必要時需行手術(shù)探查，Okubo等[7]證實經(jīng)尿道內(nèi)鏡下觀察精囊是可行的。經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)，可以直視下明確血精來源，并對病因進行治療，有效清洗了精囊的炎癥及死腔感染，同時疏通了射精管，對引流起了較大的改善[8]。所以我們采用精囊鏡檢查聯(lián)合超聲吸附和沖洗治療頑固性血精癥，按照正常的解剖通道進行，既能檢查精囊遠(yuǎn)程的病變，還能進一步治療，包括發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石給予沖出結(jié)石，精囊慢性炎癥給予沖洗，同時吸出感染性的精漿和沖洗液，使治療更徹底，減少復(fù)發(fā)的可能性；增加了患者的滿意度和治愈率。

我們采用精囊鏡技術(shù)結(jié)合術(shù)前檢查，進行直視下操作，更直接的發(fā)現(xiàn)了精囊的病變，與藥物治療和物理治療相比較，對病因的發(fā)現(xiàn)早，治療早，治療也就相對更加徹底。所以此方法較藥物治療和物理治療更加有效，能夠更早的治療疾病。我們建議保守治療無效的患者，相對較早的進行精囊鏡的檢查，是有一定的必要的。這樣，能夠減少患者的痛苦，同時減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，據(jù)本中心的體會我們認(rèn)為已開展輸尿管鏡檢查單位，具備了輸尿管鏡檢的基礎(chǔ)，精囊鏡檢查易開展，并發(fā)癥少，可成為治療頑固性血精的有效方法之一。但由于我們病例數(shù)較少，總體和遠(yuǎn)期療效尚有待進一步觀察。

[1] 馬永江.血精的近展[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(12):760-761.

[2] Munkelwitz R,Krasnokutsky S,Lie J,et al.Current perspectives on hematospermia: a review[J].J Androl,1997,18(1):6-14.

[3] 肖恒軍,劉小彭,張炎,等.頑固性血精的病因分析和治療對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(5):392-394.

[4] 胡國棟,王秀,王平,等.經(jīng)尿道精囊鏡第4代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石系統(tǒng)治療精囊能結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(3):50-51.

[5] Bamberger E,Madeb R,Steinberg J,et al.Detection of sexually transmitted pathogens in patients with hematospermia[J].Isr Med Assoc J,2005,7(4):224-227.

[6] Tan MO,Kordan Y,Deniz N,et al.Papillary adenoma of the prostatic urethra: report of two cases[J].Int J Urol 2003,10(8): 459-462.

[7] Okubo K,Maekawa S,Aoki Y,et al.Invivo endoscopy of the seminal vesicle[J].J Urol,1998,159(6):2069-2070.

[8] 傅豐文,李建平,高鐵.輸尿管鏡技術(shù)在血精癥診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(12):1105-1107.

Transurethral Seminal Vesiculoscopy Combine with EMS for the Treatment of Hematospermia

HU Guo-dong1*, WANG Xiu2, CHEN Hong-yu1, HAN Yi1
(No.2 Department of Urology, the Red Cross Hospital of Shenyang, Center of Diagnose and Therapy of Calculosis, Shenyang 110013, China; 2 Department of Anesthesiology, The Forth Hospital, China Medical University, Shenyang 110032, China)

Objective To evaluate the clinic effects of transurethral seminal vesiculoscopy and EMS in the treatment of hematospermia. Methods Thirty patients with hematospermia were enrolled into this study, all patients were failed by drug and physical therapy, were checked and therapy by transurethral seminal vesiculoscopy. Results The operations were succeeded. The average operation time was 35min and inpatient time was 3-7 days. During the followup period of 6-12 months, hematospermia of 24 patients were cured and hematospermia of 3 patients was recurred after 7 months and 3 patients was recurred after 10 months. Conclusion Transurethral seminal vesculoscopy is mininally invasive, safety. It can get good treatment effects and avoid rectal injury, and is of valuable in clinic practice.

Hematospermia; Seminal vesiculoscopy; EMS

R699

：B

：1671-8194（2014）31-0036-02

*通訊作者:E-mail: huguodong_2005@126.com