宋國政

（山東省乳山市下初鎮(zhèn)醫(yī)院，山東 乳山 264501）

四聯(lián)綜合療法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

宋國政

（山東省乳山市下初鎮(zhèn)醫(yī)院，山東 乳山 264501）

目的 觀察以針刀整體松解術(shù)聯(lián)合改良式硬膜外神經(jīng)阻滯療法及三針療法、中藥口服為主要治療手段的腰椎間盤突出癥四聯(lián)綜合療法的臨床療效。方法 采用四聯(lián)綜合療法治療腰椎間盤突出癥158例，回顧分析其臨床資料。結(jié)果 治愈131例（82.91%），顯效17例（10.76%），好轉(zhuǎn)8例（5.06%），無效2例（1.27%），總有效率98.73%。結(jié)論 四聯(lián)綜合療法治療腰椎間盤突出癥療效確切。

腰椎間盤突出癥 針刀整體松解術(shù) 改良式硬膜外神經(jīng)阻滯療法 三針療法

腰椎間盤突出癥是由于腰部軟組織損傷或椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核膨出、突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)根，并引起腰椎錯位及椎管容積的改變，而表現(xiàn)出一側(cè)或雙側(cè)腰部及下肢麻木、疼痛等一系列癥狀和體征。筆者采用四聯(lián)綜合療法治療腰椎間盤突出癥158例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均來自乳山市下初鎮(zhèn)醫(yī)院門診或住院患者，共計(jì)158例，其中男性89例，女性69例；20～40歲占62例，40～60歲例占78例，60歲以上18例；發(fā)病3個月內(nèi)18例，3～6個月38例，6個月至1年34例，1～3年29例，3～5年21例，5～10年15例，10年以上3例。

1.2 臨床資料 （1）臨床表現(xiàn)：158例患者中，單純性腰痛26例，單純性坐骨神經(jīng)痛52例，腰痛伴下肢疼痛80例，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性者121例。（2）放射線檢查：158例患者中，單個節(jié)段腰椎間盤突出者62例（L3～4突出7例，L4～5突出31例，L5～S 1突出 24例），多節(jié)段突出者96例 （L3～4并L4～5突出28例，L4～5并L5～S 1突出61例，三節(jié)段突出者7例）。

1.3 治療方法 （1）針刀整體松解術(shù)：患者俯臥位，腹部置棉枕，取罹患腰椎節(jié)段棘間及相鄰棘間各定1點(diǎn)，再旁開3 cm處各定1點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，棘間點(diǎn)選用漢章Ⅰ型4號針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，嚴(yán)格按照4步進(jìn)針法，快速刺入直達(dá)上位棘突骨面，縱疏橫剝2～3刀，范圍0.5 cm，然后在棘突兩側(cè)緊貼棘突各提插切割2～3刀，針刀退回棘突頂部，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與脊柱縱軸垂直，沿上位棘突下緣切割2～3刀，深度不超過0.5 cm，棘間旁開點(diǎn)選用漢章Ⅰ型3號針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，嚴(yán)格按照4步進(jìn)針法，快速刺入直達(dá)橫突之骨面，針刀體向外移動，尋找橫突尖外緣，提插切割2～3刀，再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與橫突平行，沿橫突上下緣各切割2～3刀，深度均不超過0.5 cm，兩側(cè)方法相同。腰臀部其他陽性壓痛點(diǎn)，定點(diǎn)后選Ⅰ型3號或4號小針刀，刀口線與身體縱軸平行，嚴(yán)格按照4步進(jìn)針法，快速刺入直達(dá)骨面，縱疏橫剝2～3刀出針，操作完畢，各針眼壓迫止血3 min，無菌創(chuàng)可貼外敷，5 d內(nèi)保持清潔干燥。7 d后個別腰臀部痛點(diǎn)不消失者，再進(jìn)行1次針刀松解，其他部位不再進(jìn)行針刀操作［1-2］。（2）改良式硬膜外神經(jīng)阻滯療法：患者取側(cè)臥位，屈膝雙手抱膝，患側(cè)在下，采用側(cè)入進(jìn)針法，穿刺點(diǎn)選在罹患腰椎節(jié)段棘間旁開0.5 cm處，常規(guī)皮膚消毒后，鋪無菌洞巾，1%利多卡因3～5 mL局麻，選用針刀式腰椎穿刺針（系用18號腰椎穿刺針改造，針尖由弧形改為針刀式平刃），穿刺時(shí)穿刺針刀口線與脊柱縱軸平行，緩慢進(jìn)針到黃韌帶附近，掉轉(zhuǎn)刀口線與脊柱垂直，緩慢通過黃韌帶，硬膜外穿刺成功后，調(diào)轉(zhuǎn)針口朝向患側(cè)注入鎮(zhèn)痛液（內(nèi)含2%利多卡因5 mL，生理鹽水10 mL，曲安奈德10～20 mg，維生素B121 mg，維生素B1100 mg），先緩慢注入3 mL，觀察5～10 min，患者無明顯不適，再分兩次緩慢注入剩余藥液，注藥后平臥45～60 min。1次未愈，7 d后可重新治療1次，重復(fù)操作最多不超過3次。以上2種療法要先進(jìn)行針刀整體松解術(shù)，操作完畢平臥20 min后再進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯療法，結(jié)束后采用腰椎斜扳手法復(fù)位，即患者側(cè)臥，上側(cè)下肢屈曲，下側(cè)下肢伸直，醫(yī)生面對患側(cè)，一手推扳肩部，一手肘部按在臀部髂嵴上，采用兩手相反動作瞬間推拉，有復(fù)位之響聲即可，兩側(cè)各做1次，結(jié)束后腰圍固定腰部，絕對臥床5 d。（3）三針療法：以經(jīng)外奇穴三腰穴（平第3腰椎棘突旁開2寸）、四腰穴（平第4腰椎棘突旁開2寸）、五腰穴（平第5腰椎棘突旁開2寸）為主穴，配合罹患腰椎節(jié)段及相鄰腰椎節(jié)段兩側(cè)夾脊穴、秩邊、環(huán)跳、陽陵泉。一側(cè)疼痛取痛側(cè)，雙側(cè)疼痛取雙側(cè)。三腰穴、四腰穴、五腰穴針刺時(shí)以3寸毫針與皮膚呈90°角捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，一般要求進(jìn)針1.5～2.5寸時(shí)，患者突然訴“觸電樣”針感自腰部向下放散至小腿或足底附近為佳。諸穴針柄接上海產(chǎn)G6805型脈沖電針治療儀輸出導(dǎo)線，一般要求三腰穴、環(huán)跳1組；四腰穴、五腰穴1組；秩邊、陽陵泉1組；罹患腰椎節(jié)段兩側(cè)夾脊穴1組，選用疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每日1次，每次20 min，一般術(shù)后第3日開始電針治療，如已無臨床癥狀則無需電針治療［3-5］。（4）中藥口服：中醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥臨床可分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕困、濕熱下注、肝腎虧虛4種類型，根據(jù)以上分型辨證施治。氣滯血瘀型：治宜行氣活血，破瘀散結(jié)，藥用身痛祛瘀湯加減。處方：當(dāng)歸20 g，五靈脂30 g，川芎15 g，獨(dú)活、寄生、秦艽、桃仁、紅花、地龍、甘草、川牛膝、赤芍各10 g，制沒藥、制香附各6 g。風(fēng)寒濕困型：治宜祛風(fēng)散寒利濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛，藥用緩急陽和湯加減。處方：桂枝10 g，麻黃9 g，木瓜、當(dāng)歸、牛膝、白芍、白芥子各15 g，制川烏、制草烏各6g（上2味先煎2 h），甘草6g，何首烏、熟地黃各30 g，鹿角膠12 g（烊化）。濕熱痹阻型：治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛，藥用四妙湯加味。處方：川牛膝60 g，薏苡仁、桑寄生、雞血藤、伸筋草各30 g，蒼術(shù)、木瓜各15 g，黃柏、川芎、獨(dú)活、土鱉蟲各12 g。肝腎虧虛型：治宜補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛，獨(dú)活寄生湯加減。處方：獨(dú)活、寄生各30 g，當(dāng)歸、白芍、熟地黃各20g，杜仲、川牛膝、秦艽、茯苓、防風(fēng)、川芎各12 g，人參、肉桂、甘草各6 g［6］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。臨床治愈：臨床癥狀和陽性體征完全消失，恢復(fù)正常工作和勞動。顯效：自覺癥狀減輕，陽性體征基本消失，能從事家務(wù)和輕度體力勞動。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征較前緩解，但仍有疼痛不適感。無效：癥狀和體征較治療前無變化。

2 結(jié) 果

針刀整體松解術(shù)及改良式硬膜外神經(jīng)阻滯治療當(dāng)日即配合中藥治療，術(shù)后第3日開始電針治療，7 d為 1療程，1～3個療程后進(jìn)行療效評價(jià)，所治療158例患者門診隨訪3個月至5年，臨床治愈131例（82.91%），顯效17例（10.76%），好轉(zhuǎn)8例（5.06%），無效2例（1.27%），總有效率98.73%。

3 討 論

筆者認(rèn)為，根據(jù)弓弦力學(xué)理論，脊柱是弓，而黃韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織則是附著在這張弓上的弦，腰椎旁肌肉韌帶功能失調(diào)以及造成的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是脊柱生物力學(xué)平衡失調(diào)的重要病理因素［1］。調(diào)弦而治弓，通過針刀整體松解術(shù)松解相關(guān)腰椎外周緊張的肌肉和韌帶，使腰椎關(guān)節(jié)輕微松動，在硬膜外神經(jīng)阻滯后肌肉松弛的狀態(tài)下進(jìn)行腰椎斜扳手法復(fù)位，糾正紊亂的小關(guān)節(jié)，促進(jìn)椎間盤的還納，減輕神經(jīng)根的卡壓，再通過人體的自身修復(fù)，逐步恢復(fù)脊柱的動態(tài)平衡［7-8］。

改良式硬膜外神經(jīng)阻滯療法采用側(cè)入法進(jìn)針可以避免對棘上韌帶的損傷，穿刺過程中使用18號針刀式腰椎穿刺針，其平刃針口一次通過黃韌帶時(shí)進(jìn)行了相當(dāng)于小針刀兩刀的切割，有利于擴(kuò)大椎管容積，降低椎管內(nèi)壓，穿刺成功后針口朝向患處，且分次推注藥物，使激素類及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物直接送達(dá)病灶，從而迅速減輕或解除腰椎間盤突出部分對神經(jīng)根的粘連壓迫，加速受刺激神經(jīng)根的炎癥水腫消退。

從針灸治療學(xué)來看，腰椎間盤突出癥選穴以經(jīng)外奇穴配合足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為主，秩邊、環(huán)跳、陽陵泉皆屬于上述兩經(jīng)，三針療法所用諸穴配合電刺激，直接刺激脊神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)，療效顯著［3-5］。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中屬“腰痛”或“痹病”范疇，為“虛實(shí)夾雜”之證。肝腎虧虛是該病的重要因素，因此不論何種類型中藥制劑中均可酌加補(bǔ)益肝腎之品［8］。

四聯(lián)綜合療法并無主次之分。臨床發(fā)現(xiàn)三針療法對于疼痛劇烈的患者，療效相當(dāng)確切，而中藥口服對于腰椎間盤突出癥后期的殘留癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)也有良好的療效。四聯(lián)綜合療法內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念，安全、快速、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1004-745X（2014）11-2139-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.077

2014-04-15）