徐燕 綜述 王孟昭 審校

肺癌是男性患者發(fā)病率第二的腫瘤，也是男性腫瘤患者致死率最高的腫瘤[1]，約80%的肺癌患者是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）。近幾十年來，對于NSCLC的治療取得了很大的進(jìn)展，除了手術(shù)、放療、化療等基本治療手段外，又出現(xiàn)了靶向治療、免疫治療等新興療法。生物靶向治療以其針對性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)勢，逐漸走上腫瘤治療的舞臺，酪氨酸激酶受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用使得部分表皮生長因子受體突變的NSCLC患者臨床獲益[2]。然而，晚期NSCLC患者的5年生存率仍然很低。由于在腫瘤形成的過程中，人體自身的免疫異常起了很大的負(fù)性作用，因此，腫瘤的免疫治療在很早就被認(rèn)識和提出。隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對腫瘤抗原及其呈遞過程、腫瘤免疫耐受等問題有了新的認(rèn)識和了解，腫瘤免疫治療得到迅速發(fā)展，由于其針對性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)勢受到人們的重視[3]。雖然肺癌是不典型的免疫原性的惡性腫瘤，但越來越多的證據(jù)表明，抗腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答與肺癌患者的預(yù)后相關(guān)。近年來，肺癌的免疫治療取得了突破性的進(jìn)展，免疫治療已成為肺癌新的治療方法[4,5]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，看似矛盾的化療和免疫治療有協(xié)同增強(qiáng)作用，并由此產(chǎn)生了化學(xué)免疫治療（chemo-immunotherapy），希望能夠通過兩種治療的組合，進(jìn)一步增強(qiáng)抗腫瘤治療效果[6,7]。因此，肺癌患者的免疫治療越來越受到重視。

1 腫瘤的免疫逃逸

1.1 機(jī)體正常免疫監(jiān)視 為了更好地了解肺癌的免疫治療，首先應(yīng)了解腫瘤發(fā)生與免疫系統(tǒng)的關(guān)系[8]。在腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的早期，因為腫瘤表達(dá)特異性的抗原，免疫系統(tǒng)可以識別腫瘤細(xì)胞為異常細(xì)胞。抗原呈遞細(xì)胞（antigen-presenting cells, APCs），如樹突狀細(xì)胞（dendric cell, DC）和巨噬細(xì)胞，這些細(xì)胞加工腫瘤抗原，并聯(lián)合主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex,MHC）-1和2將他們在APC表面表達(dá)，不同的免疫效應(yīng)細(xì)胞就會被激活，啟動一些免疫過程，可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而產(chǎn)生有效免疫監(jiān)視，避免腫瘤發(fā)生。然而，當(dāng)突變細(xì)胞逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和清除時，就會在體內(nèi)分裂增殖進(jìn)而形成腫瘤。影響腫瘤逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視的因素有很多，主要包括免疫抑制和免疫耐受。

1.2 腫瘤的免疫抑制 腫瘤的免疫抑制包括腫瘤誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞和免疫抑制細(xì)胞因子[9]。腫瘤誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞，如CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細(xì)胞（regulatory T cells,Treg）和髓系來源抑制細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells, MDSCs），最為常見。Treg是由CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞的亞群在胸腺產(chǎn)生，在外周誘發(fā)，旨在保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和免疫沉默，是一個重要的自身核對。在人類，這些細(xì)胞占總的外周T細(xì)胞的2%-5%。Treg可以分泌免疫抑制因子，阻斷效應(yīng)T細(xì)胞功能和DC細(xì)胞向APC的轉(zhuǎn)化。在腫瘤患者中，Treg獲得生長優(yōu)勢，他們的促腫瘤作用是通過抑制T細(xì)胞功能和分泌免疫抑制因子如白介素10（interleukin-10, IL-10）和轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor, TGF-β）完成。NSCLC患者Treg在腫瘤組織中和外周血細(xì)胞中均有增高，這種Treg的增高促進(jìn)了腫瘤增長。MDSCs是一種骨髓細(xì)胞來源的群體，可以逐漸地在腫瘤患者體內(nèi)蓄積，并抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。免疫抑制細(xì)胞因子包括TGF-β、IL-10等，其中TGF-β可以阻斷T和B細(xì)胞的活性、NK和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞和抗原呈遞。

1.3 腫瘤免疫耐受 腫瘤免疫耐受的原因較多而復(fù)雜，主要原因可能是由于腫瘤細(xì)胞缺乏一種或多種成分，導(dǎo)致其免疫原性低下，而這些成分是有效刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)所必須的。主要包括以下幾點[3,10]：①腫瘤細(xì)胞的免疫原性弱；②腫瘤抗原的封閉、遮蔽與隔離；③MHC分子的低表達(dá)：改變的MHC-1是腫瘤免疫逃避的主要機(jī)制之一，多種腫瘤中觀察到此現(xiàn)象，且MHC-1表型陽性或陰性與腫瘤的免疫原性相關(guān)[11]；④共刺激因子缺乏；⑤抗原呈遞障礙，如腫瘤可以通過妨礙Toll樣受體（Toll-like receptors, TLR）配體介導(dǎo)的DC的分化成熟[12]；⑥腫瘤細(xì)胞免疫豁免，某些腫瘤細(xì)胞還可以通過營造局部免疫豁免以逃避免疫監(jiān)視。此外，腫瘤可表達(dá)特殊的細(xì)胞表面分子，如程序死亡分子1配體（programmed death ligand 1,PD-L1），可以綁定免疫細(xì)胞相應(yīng)受體，誘發(fā)免疫功能細(xì)胞死亡和失能。

2 肺癌的免疫治療

盡管早期的免疫治療方法，如IL-2、干擾素和第一代疫苗治療效果欠佳，但新的免疫治療方法有著巨大的進(jìn)展。目前腫瘤的免疫治療主要分為兩大類：經(jīng)典免疫治療策略和免疫靶向治療。

2.1 經(jīng)典免疫治療策略 經(jīng)典免疫治療策略通過多種策略增強(qiáng)免疫系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤治療。一般通過3個策略：主動免疫治療、被動免疫治療和支持性免疫治療。

2.1.1 主動免疫治療（腫瘤疫苗策略） 主動免疫治療是指特異性的啟動機(jī)體免疫系統(tǒng)識別腫瘤，增加抗腫瘤淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化免疫抑制環(huán)境成為免疫刺激環(huán)境。這個戰(zhàn)略主要是通過注射腫瘤疫苗來實現(xiàn)。腫瘤疫苗注射入腫瘤患者體內(nèi)，誘發(fā)出潛在的CD4+和CD8+效應(yīng)T細(xì)胞，清除腫瘤細(xì)胞。同時，腫瘤疫苗是腫瘤特異性的，以避免宿主細(xì)胞被特異性的效應(yīng)T細(xì)胞攻擊。

近年來，肺癌的腫瘤疫苗治療取得了巨大的進(jìn)展[13]，目前已發(fā)展多種腫瘤疫苗，包括抗原特異性的腫瘤疫苗，腫瘤細(xì)胞疫苗和DC細(xì)胞疫苗，一些已進(jìn)入III期臨床試驗。

2.1.1.1 抗原特異性腫瘤疫苗 （melanoma-associated antigen-A3,MAGE-A3） MAGE-A3在多種腫瘤表達(dá)，但不表達(dá)于正常的組織（睪丸除外）。MAGE-A3在35%-55%的NSCLC患者中表達(dá)，是獨立的肺腺癌預(yù)后差的預(yù)測因子[14]。目前MAGE-A3抗原特異性腫瘤疫苗是重組融合蛋白（MAGE-A3和流感嗜血桿菌蛋白D）聯(lián)合免疫增強(qiáng)佐劑（ASO2b和AS15）疫苗。因為術(shù)后患者腫瘤負(fù)荷小，疫苗可以發(fā)揮最大作用，目前該疫苗也是唯一的肺癌術(shù)后治療疫苗。

該疫苗II期臨床試驗[15]主要針對Ib期和II期行肺癌根治術(shù)的NSCLC患者，經(jīng)檢測MAGE-A3為陽性的患者納入試驗，共182例患者入組。NSCLC患者隨機(jī)給予MAGE-A3疫苗或安慰劑（27個月共給予13個治療劑量），不行輔助化療，以無疾病間期（disease-free interval, DFI）為第一試驗終點。經(jīng)過中位術(shù)后時間44個月的隨診，MAGE-A3疫苗組腫瘤復(fù)發(fā)率是35%，而對照組是43%。在MAGE-A3治療組與對照組相比，DFI［危險比（hazard ratio, HR）=0.75，95%CI: 0.46-1.23，P=0.254）］、無疾病生存期（disease-free survival,DFS）（HR=0.76, 95%CI: 0.48-1.21, P=0.248）和總生存期（overall survival, OS）（HR=0.81, 95%CI: 0.47-1.40,P=0.454），均無統(tǒng)計學(xué)差異，隨診延長至70個月，DFI及DFS結(jié)果與40個月相類似。這個治療耐受性好，未觀察到明顯的毒副反應(yīng)。基于以上結(jié)果，MAGE-A3疫苗的III期臨床試驗MAGERIT（MAGE-A3 as adjuvant non-small cell lung cancer immuno therapy）正在進(jìn)行，計劃入組2,270例行肺癌根治術(shù)的NSCLC，且沒有接受標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后化療的患者，以進(jìn)一步評估MAGE-A3疫苗的術(shù)后輔助治療效果。

2.1.1.2 L-BLP25 MUC1（mucinous glycoprotein-1）是高糖基化的跨膜蛋白，在多種腫瘤表達(dá)，功能尚未明確，可能與促進(jìn)細(xì)胞生長和存活相關(guān)，在腫瘤細(xì)胞，MUC1失去極性表達(dá)，常常是過表達(dá)，有異常糖基化，導(dǎo)致肽表位暴露，因此是免疫治療的潛能靶點[16]。L-BLP25疫苗是一個肽抗原為基礎(chǔ)的疫苗，靶目標(biāo)是針對暴露的MUC-1抗原的肽核心。L-BLP25 疫苗包括BLP25脂肽（包含25個氨基酸）、可以促進(jìn)APC攝取的脂質(zhì)體呈遞系統(tǒng)（包括膽固醇、磷脂酰甘油和二棕櫚酰磷脂酰膽堿），以及可以幫助增強(qiáng)免疫刺激的單磷酰脂質(zhì)A。

在II期臨床實驗中，171例IIIb期和IV期NSCLC患者，經(jīng)過一線化療后已經(jīng)得到疾病控制，隨機(jī)給予L-BLP25（n=88）和最佳支持治療（best supportive care,BSC）（n=83），給予L-BLP25的患者接受環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）（300 mg/m2）3天，繼而給予8周皮下注射L-BIP25疫苗，然后每6周1次，終點是OS。結(jié)果顯示，L-BLP25組中位OS是17.4個月，對照組13個月（HR=0.739, 95%CI: 0.509-1.073, P=0.112）。分層分析發(fā)現(xiàn)，IIIb期有惡性胸腔積液和IV期患者沒有生存優(yōu)勢，對于無胸腔積液的IIIb期患者，中位OS是未達(dá)：13個月（HR=0.524, 95%CI: 0.261-1.052, P=0.069）[17]。L-BLP25疫苗安全性好，副作用多數(shù)是I級流感樣癥狀和注射部位反應(yīng)。長期分析確定了兩個發(fā)現(xiàn)：L-BLP25治療組患者3年生存率提高，3年生存率治療組是31%，對照組是17%（P=0.035）。對于局限的IIIb期患者，中位生存時間明顯延長，為30.6個月，對照組是13.3個月（HR=0.548, 95%CI: 0.301-0.999）。對于該亞組，3年生存率是治療組和對照組分別是49%和27% （HR=0.548,95%CI: 0.301-0.999, P=0.070）[18]?；谏鲜龅慕Y(jié)果，III期臨床試驗從2006年開始進(jìn)行，包括1,464例未切除的III期NSCLC患者經(jīng)過放化療穩(wěn)定或是有反應(yīng)的患者，患者接受L-BLP25及BSC或安慰劑+BSC，終點是OS。

2.1.1.3 TG4010 TG4010是一個重組的病毒疫苗，載體是修改后的Ankara病毒，修改后不僅表達(dá)腫瘤相關(guān)性抗原MUC1抗原也表達(dá)IL2。外源性注射IL-2是一個強(qiáng)烈的免疫佐劑，可以逆轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)的MUC1粘液素導(dǎo)致的T細(xì)胞的抑制。

在一個多中心、單臂的II期隨機(jī)研究中[19]，148例未治療的MUC1陽性的 IIIb期及IV期患者接受6周期GP一線化療，聯(lián)合（n=74）或不聯(lián)合TG4010（n=74）治療，TG4010疫苗每周皮下注射6周，之后3周1次，第一終點是6個月無疾病進(jìn)展時間（progression-free survival,PFS）。TG4010治療組6個月PFS大于40% （治療組43.2%vs 對照組35.1%，P=0.13），TG4010治療組有效率高于對照組（治療組43% vs 對照組27%，P=0.03）。亞組分析顯示，有正常水平的激活NK細(xì)胞的患者，6個月PFS可達(dá)58%（P=0.04），該亞組OS可達(dá)18個月（P=0.020）?；谏鲜鼋Y(jié)果，一個IIb期、III期隨機(jī)對照雙盲試驗正在進(jìn)行，擬納入1,000例MUC1表達(dá)的有正常水平的激活NK細(xì)胞的IV期患者，該試驗會于2011年結(jié)束。

2.1.1.4 NY-ESO-1（NewYork esophageal squamous cell carcinoma-1）抗原特異性腫瘤疫苗 NY-ESO-1也是一種腫瘤特異性抗原，在肺癌、黑色素瘤等多種惡性腫瘤有高表達(dá)。NY-ESO-1f （NY-ESO-1 91-110）肽疫苗，目前已結(jié)束I期臨床試驗，10例入組患者中有2例肺癌患者及1例食管癌患者病情穩(wěn)定，10例患者對于疫苗耐受良好，應(yīng)用疫苗治療后，9例（9/10）患者體內(nèi)誘發(fā)出NYESO-1抗體反應(yīng)，9例（9/10）患者體內(nèi)CD4及CD8 T細(xì)胞反應(yīng)增加[20]，其臨床效果需進(jìn)一步臨床試驗驗證。

2.1.1.5 belagenpumatucel-L belagenpumatucel-L是一個腫瘤細(xì)胞疫苗，包括4種輻照后不同的NSCLC細(xì)胞系（2個腺癌，1個鱗癌，1個大細(xì)胞癌），可以呈遞一系列的抗原，并用含TGF-β2的反義mRNA轉(zhuǎn)基因質(zhì)粒進(jìn)行轉(zhuǎn)染。設(shè)計抗TGF-β2的反義mRNA的表達(dá)以減少該細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而提高該疫苗的免疫原性。該疫苗的安全性在75例NSCLC患者中驗證[21]，在II期實驗中，患者每月注射12.5×106、25×106或50×106細(xì)胞，累及16次。在61例晚期患者（IIIb期和IV期）中，15%患者達(dá)到PR。試驗發(fā)現(xiàn)，該疫苗相關(guān)的生存率與給藥的細(xì)胞數(shù)相關(guān)，高劑量組（＞25×106）患者2年生存率52%，低劑量組為20%。在61例晚期患者中進(jìn)行免疫功能評估，細(xì)胞因子的增高（干擾素γ和IL-6）與有效的治療反應(yīng)相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，低的外周血腫瘤細(xì)胞的數(shù)目與較長的OS相關(guān)[22]?；谏鲜鼋Y(jié)果，該疫苗的III期臨床試驗已開始進(jìn)行。

2.1.1.6 表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）疫苗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）信號通路是NSCLC治療的一個重要靶通路，針對該信號通路的EGF疫苗，可以誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生抗EGF抗體[23]，進(jìn)而起到抗腫瘤效果。EGF疫苗是古巴研制，是一個重組的人EGF疫苗。

在II期臨床實驗中，應(yīng)用EGF疫苗后73%患者血液中檢查到很好的EGF抗體反應(yīng)，58%患者可以有效阻斷EGF/EGFR信號通路[24]。在II期臨床試驗中，80例IIIb期或IV期完成一線化療后患者隨機(jī)應(yīng)用EGF疫苗或BSC[25]。應(yīng)用CTX后，50 ug當(dāng)量的EGF疫苗每周應(yīng)用4周后每月應(yīng)用，治療組可以看到延長生存期的傾向（治療組6.5個月vs 對照組5.3個月，P=0.098）。亞組分析可以發(fā)現(xiàn)，年齡低于60歲患者，明顯獲益（11.6個月 vs 5.3個月，P=0.0124）。有效的免疫反應(yīng)預(yù)示獲益好，EGF抗體滴度大于1:4,000，或者至少4倍于之前免疫效價的患者中位OS為11.7個月，其余的中位OS為3.6個月（P=0.002）。目前該疫苗已經(jīng)在古巴上市，應(yīng)用于IIIb期和IV期NSCLC患者，進(jìn)一步的II期/III期臨床試驗在馬來西亞進(jìn)行。

2.1.1.7 DC細(xì)胞疫苗 DC細(xì)胞是功能最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞，具有獨特的刺激T細(xì)胞增殖的能力，是機(jī)體免疫應(yīng)答的始動者。抗原呈遞在誘導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用，利用負(fù)載腫瘤抗原的DC進(jìn)行惡性腫瘤的免疫治療是一種抗腫瘤主動免疫治療的研究方向。目前，已建立了多種方法制備基于DC的腫瘤疫苗，如用腫瘤細(xì)胞裂解物或凋亡的腫瘤細(xì)胞等沖擊致敏DC、腫瘤相關(guān)抗原肽段直接致敏DC、將腫瘤相關(guān)抗原基因通過電穿孔或質(zhì)粒DNA或病毒性載體直接轉(zhuǎn)染DC等[26]。Um等[27]應(yīng)用腫瘤裂解物致敏DC細(xì)胞作為腫瘤疫苗，應(yīng)用于15例III期或IV期NSCLC患者，患者耐受性良好，且兩個腫瘤有緩解，提示對于DC細(xì)胞疫苗，患者可能有獲益。

2.1.2 被動免疫治療 被動免疫治療指用體外產(chǎn)生免疫效應(yīng)器，輸入患者體內(nèi)，進(jìn)而起到增強(qiáng)免疫治療的效果。最常見的被動免疫的形式是注射重組細(xì)胞因子、免疫效應(yīng)細(xì)胞、DC細(xì)胞和單克隆抗體，因為直接針對腫瘤的單克隆抗體為靶向治療的重要組成部分，在此不贅述。

2.1.2.1 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子在宿主抗腫瘤的自身免疫中發(fā)揮重要的作用，例如，干擾素（interferon, IFN）γ和IL-2是主要的淋巴細(xì)胞生長因子，可以擴(kuò)增細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer, CIK），TNFα一個激活免疫治療的有效佐劑中。在NSCLC免疫治療中，IL-2發(fā)揮一定的作用，研究最多的是IL-2。然而，臨床研究表明，IL-2聯(lián)合化療，與單純化療組相比較， 1年OS和中位PFS均無優(yōu)勢[28]。重組IL-2聯(lián)合PBMC治療NSCLC[29]，雖然5年OS有提高（59% vs 32%），但對于整體OS及無時間生存時間（event-free survival, EFS）均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1.2.2 過繼免疫治療 過繼免疫是把致敏淋巴細(xì)胞輸給腫瘤患者，使其獲得抗腫瘤免疫力。過繼免疫治療最早用于血液病骨髓移植后治療，后來逐漸用于實體瘤的治療，并有一定的臨床效果。Zheng等[30]回顧總結(jié)了近年來應(yīng)用于NSCLC的不同的過繼細(xì)胞方法：淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（lymphokine-activated killer, LAK）是由淋巴細(xì)胞暴露于IL-2衍生而得，可以破壞NK細(xì)胞耐受的腫瘤；腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocytes, TIL）有針對腫瘤抗原的高親和力T細(xì)胞受體，可以識別各種明確的和不明確的腫瘤抗原，TIL可以在體外有效擴(kuò)增，并可探及對腫瘤的反應(yīng)，不幸的是，TIL需要通過手術(shù)或活檢取得，使得其應(yīng)用受到局限；CIK細(xì)胞可以通過體外應(yīng)用抗CD3單克隆抗體、IL-2、IL-1α和IFNγ作用于外周血淋巴細(xì)胞孵化而得，CIK細(xì)胞具有多種T淋巴細(xì)胞和混合的T-NK表型，具有不受MHC限制的抗腫瘤活性；γ δ T細(xì)胞在外周血CD3+T細(xì)胞中僅占1%-10%，其可以在無MHC情況下識別抗原，作為一種APC細(xì)胞直接影響免疫反應(yīng)，動物實驗顯示γ δT細(xì)胞有保護(hù)性的免疫監(jiān)視和治療性的抗腫瘤活性；腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigen,TAA）特異性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T-cell, CTL）是通過外周血單個核細(xì)胞在體外由特異性的腫瘤抗原肽刺激產(chǎn)生，可以殺死表達(dá)這個肽的腫瘤細(xì)胞。

大量臨床試驗顯示，過繼免疫治療聯(lián)合手術(shù)治療、放化療有一定的臨床療效，但對延長PFS、OS無確切的臨床試驗證據(jù)。此外，過繼免疫治療的局限性也限制其發(fā)展：首先，細(xì)胞培養(yǎng)的費用很高，不是每位患者都能承受，過程也是個體化的，不能像藥物可以批量生產(chǎn)。第二，免疫反應(yīng)需要長時間的評估，而且需要足夠數(shù)目的細(xì)胞。第三，獲得這些免疫細(xì)胞過程復(fù)雜，條件要求高，對于有感染，外周血管疾病或高血壓的患者都不能有效獲得PBMC的收集。

2.1.2.3 DC細(xì)胞聯(lián)合過繼免疫治療 目前DC細(xì)胞聯(lián)合其他過繼免疫細(xì)胞協(xié)同抗腫瘤治療也是腫瘤免疫治療的一個發(fā)展方向。Zhong等[31]進(jìn)行的前瞻性臨床試驗，DC細(xì)胞/CIK細(xì)胞聯(lián)合化療用于NSCLC治療，每30天接受兩次以上免疫治療組患者較每30天接受兩次免疫治療的患者，腫瘤進(jìn)展時間（time-to-progression, TTP）延長（7.3個月 vs 6.2個月，P=0.034）。該小組的另一個研究顯示，相對于單純化療組，DC細(xì)胞/CIK細(xì)胞聯(lián)合化療組患者TTP延長（6.9個月 vs 5.2個月，P=0.034），但OS無延長（P=0.18）。Li等[32]研究發(fā)現(xiàn)I期-IIIa期術(shù)后患者應(yīng)用DC細(xì)胞/CIK細(xì)胞免疫治療聯(lián)合化療組，相對于單純化療組，兩年生存率提高（94.7%±3.6% vs 78.8%±7.0%,P＜0.05），但兩年DFS無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1.3 支持性免疫治療 支持性免疫治療是指通過非特異性的增加機(jī)體本身的免疫系統(tǒng)。人體乳轉(zhuǎn)鐵蛋白（lactoferrin）是一種鐵綁定糖蛋白，可激活性淋巴激活殺傷細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，加強(qiáng)多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞毒性[33]。重組人體乳轉(zhuǎn)鐵蛋白（talactoferrin alpha;talactoferrin, TLF）是研究一種口服免疫調(diào)節(jié)劑，在最近的II期臨床實驗[34]中，110例局部晚期或是轉(zhuǎn)移的NSCLC初治患者，接受CP的化療的同時接受TLF或安慰劑，在100例可評價的患者中實驗組患者有效率是47%而對照組是29%（P=0.05），OS也有延長（11.3個月 vs 8.5個月，HR=0.75，P=0.11），此外治療組副作用更少（總副反應(yīng)：472 vs 569，P=0.003）。可能是由于TLF增加了免疫系統(tǒng)的重建。目前兩個III期臨床試驗正在進(jìn)行。

2.2 免疫靶向治療 靶向治療針對性強(qiáng)，副作用少，成為腫瘤治療的新寵，對于腫瘤免疫治療，科學(xué)家們也想找到相應(yīng)的靶點，特異性的調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫功能。腫瘤細(xì)胞和周圍基質(zhì)造成的環(huán)境可以使T細(xì)胞在數(shù)目和活性方面受損，對腫瘤生長有利，這種由腫瘤或腫瘤相應(yīng)周圍細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制，已經(jīng)成為腫瘤的特點。T細(xì)胞活性的關(guān)閉有幾個免疫相關(guān)的檢查點，其中細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4,CTLA-4），T細(xì)胞免疫球蛋白粘蛋白3和程序死亡-1（programmed death-1, PD-1）是調(diào)節(jié)T細(xì)胞聚集和效用功能的共阻礙因子，與他們的配體相結(jié)合可導(dǎo)致T細(xì)胞對于腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)減弱，持續(xù)的信號可導(dǎo)致T細(xì)胞功能耗竭，包括分化、分泌細(xì)胞因子、裂解腫瘤細(xì)胞的功能都相繼失去。通過改變T細(xì)胞的免疫抑制，可以有效的提高免疫系統(tǒng)對于腫瘤的殺傷作用。T細(xì)胞活性檢查點，成為免疫治療的重要的靶點，目前針對于T細(xì)胞活性檢查點，研究者開發(fā)了特異性的檢查點靶向阻滯劑，在臨床實驗中逐漸顯示出有效的抗腫瘤治療效果。

2.2.1 Ipilimumab T細(xì)胞被激活成為效應(yīng)細(xì)胞的早期，T細(xì)胞表面誘導(dǎo)表達(dá)CTLA-4，CTLA-4可綁定于APC的共刺激分子CD80、CD86。通過CTLA-4綁定于APC的CD80、CD86，T細(xì)胞被傳遞了負(fù)信號，T細(xì)胞被阻止進(jìn)一步的功能活性，這些T細(xì)胞會通過凋亡消除[35]。針對CTLA-4的抗體可以阻止這個途徑，進(jìn)而增強(qiáng)T細(xì)胞免疫應(yīng)答，增加抗腫瘤的免疫活性。Ipilimumab是一個抗CTLA-4的人單克隆抗體，可以有效阻斷CTLA-4相關(guān)T細(xì)胞活性抑制信號，使得效應(yīng)T細(xì)胞在腫瘤內(nèi)增長和浸潤，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死。

Ipilimumab聯(lián)合化療治療晚期NSCLC的II期臨床試驗[36]，一共204例患者入組，按照1:1:1的比例分為CP方案組（卡鉑+紫杉醇）同步給予ipilimumab組（前4周期每次給予ipilimumab，后2周期給予安慰劑）、CP方案序貫ipilimumab組（前2周期給予安慰劑，后4周期給予ipilimumab）及對照組CP方案組，有治療效果的患者每12周給予ipilimumab或安慰劑以作為維持治療，對于治療效果的評估分別采用免疫相關(guān)有效率評估標(biāo)準(zhǔn)[37]和WHO標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示：化療序貫應(yīng)用ipilimumab組患者免疫相關(guān)無疾病進(jìn)展時間（immune-related PFS, irPFS）有實質(zhì)性改善（序貫組 vs 對照組=5.7個月 vs 4.6個月，HR=0.72，P=0.05），序貫應(yīng)用組也延長了WHO標(biāo)準(zhǔn)的PFS（序貫組 vs 對照組=5.1個月vs 4.2個月，HR=0.69，P=0.02），并且有延長OS的趨勢（序貫組 vs 對照組=12.2個月 vs 8.3個月，HR=0.87，P=0.23），而同步應(yīng)用組無統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步分析提示，盡管無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，序貫應(yīng)用ipilimumab更利于達(dá)到臨床效果，在肺鱗癌患者勝于非鱗癌患者。III期臨床研究ipilimumab聯(lián)合CP方案的治療IV期肺鱗癌患者正在進(jìn)行，計劃納入920例患者，進(jìn)一步評估該治療方案的有效性。廣泛期小細(xì)胞肺癌（extensivedisease small-cell-lung cancer, ED-SCLC）患者應(yīng)用ipilimumab也有明顯的irPFS效果（治療組 vs 對照組=6.4個月 vs 5.3個月，HR=0.64，P=0.03）[38]，可能對于ED-SCLC患者有效。Ipilimumab聯(lián)合EP治療ED-SCLC正在進(jìn)行II期臨床試驗，III期臨床試驗也計劃進(jìn)行。

2.2.2 BMS-936558和BMS-9365589 免疫耐受的一種機(jī)制是腫瘤通過PD-1途徑啟動抑制路徑。PD1（CD279）是B7-CD28家族中的一員，是一個細(xì)胞表面的受體，有兩個配體：PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）。PD1 在活性CD4+和CD8+T、NK、B、激活的單核細(xì)胞和成熟的DC細(xì)胞表達(dá)。通過激活PD-1信號通路，T細(xì)胞可觸發(fā)凋亡。PD-1途徑是一個重要的調(diào)節(jié)因子，可以誘導(dǎo)和維持免疫耐受，保護(hù)組織不受自身免疫的傷害[39]。在NSCLC患者觀察到PD-1在CD8+T細(xì)胞過表達(dá)，PD1+CD8+T細(xì)胞減弱生產(chǎn)細(xì)胞因子和擴(kuò)增的能力，此外，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者腫瘤中PD-L1陽性細(xì)胞明顯高于腫瘤旁肺組織[40]，PD-L1在肺癌細(xì)胞的表達(dá)與預(yù)后差相關(guān)。因此假設(shè)封閉PD1途徑可以修復(fù)和促進(jìn)“衰竭的”腫瘤特異性T細(xì)胞的功能，進(jìn)而減少腫瘤誘發(fā)的免疫抑制?？筆D抗體lambrolizumab（BMS-936558）和抗PD-1-L1抗體BMS-936559已進(jìn)入臨床研究階段。BMS-936558的I期臨床實驗[41]共納入296例實體瘤患者，接受8周的治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者中，18%（14/76）有治療反應(yīng)?；谏鲜鼋Y(jié)果，考慮PD-1信號通路抑制劑在NSCLC治療方面存在潛力，進(jìn)一步的臨床研究正在進(jìn)行。

3 免疫治療的抗腫瘤療效評估

隨著免疫治療越來越多的應(yīng)用于實體腫瘤的治療，針對抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物療效評估的RECIST標(biāo)準(zhǔn)[42]和傳統(tǒng)的WHO標(biāo)準(zhǔn)，并不能很好的評估免疫治療在腫瘤治療中的療效。在免疫治療中，如果療效評估為穩(wěn)定（stable disease, SD），提示是一種有意義的治療效果，而且即使經(jīng)免疫治療后RECIST評估為疾病進(jìn)展（ progressive disease,PD），隨后可能轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆徑猓╟omplete response,CR）、部分緩解（partial remission, PR）或SD。腫瘤學(xué)家、免疫學(xué)家們總結(jié)免疫治療特點得出共識[43]：①腫瘤免疫治療出現(xiàn)可測量的抗腫瘤活性的時間比細(xì)胞毒性藥物出現(xiàn)的時間長；②治療反應(yīng)可能出現(xiàn)在常規(guī)評估的PD之后；③除非已經(jīng)確定PD，停用免疫治療是不合適的；④臨床上輕微的PD是可接受的；⑤持續(xù)的SD可能代表了抗腫瘤效果。基于上述思想，制定出了實體瘤免疫治療療效評估指南-免疫治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria, irRC）[37]，在新的指南中，抗腫瘤療效基于所有可測量病灶（每個臟器10個病灶或5個皮膚病灶）的腫瘤兩個最大垂直徑乘積之和（sum of products of the two greatest perpendicular diameters, SPD），得出總腫瘤負(fù)荷進(jìn)行評估，新發(fā)病灶計入總腫瘤負(fù)荷進(jìn)行評估。irRC標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)的WHO標(biāo)準(zhǔn)相比較[37]：如新發(fā)現(xiàn)可測量病灶（≥5 mm×5 mm），WHO標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)代表PD，而irRC標(biāo)準(zhǔn)中需要納入總腫瘤負(fù)荷再評價是否PD；如新發(fā)現(xiàn)不可測量病灶（如＜5 mm×5 mm)，WHO標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)代表PD，而irRC標(biāo)準(zhǔn)不定義為進(jìn)展（但排除irRC）；對于PR，WHO標(biāo)準(zhǔn)需在至少間隔4周的兩次連續(xù)的觀察點均證實SPD較基線下降≥50%且未見新發(fā)病灶或其他病變進(jìn)展，irRC標(biāo)準(zhǔn)中僅需在至少間隔4周的兩次連續(xù)的觀察點均證實總腫瘤負(fù)荷較基線腫瘤負(fù)荷下降≥50%；對于SD，WHO標(biāo)準(zhǔn)需在兩次連續(xù)的觀察點檢測到SPD較基線下降＜50%或SPD增大＜25%且未見新發(fā)病灶或其他病變進(jìn)展，irRC標(biāo)準(zhǔn)僅需在兩次連續(xù)的觀察點證實總腫瘤負(fù)荷較基線腫瘤負(fù)荷下降＜50%或增加＜25%；對于PD，WHO標(biāo)準(zhǔn)在任一觀察點檢測到SPD較基線增加≥25%和（或）出現(xiàn)新發(fā)病灶和（或）出現(xiàn)其他病變進(jìn)展，而irRC標(biāo)準(zhǔn)在至少間隔4周的兩次連續(xù)觀察點的任一時間檢測到總腫瘤負(fù)荷較基線腫瘤負(fù)荷增加≥25%。irRC在ipilimumab治療黑色素瘤II期臨床試驗結(jié)果中進(jìn)行評估，驗證了該標(biāo)準(zhǔn)的合理性和可行性，可以對腫瘤的免疫治療效果做出更加準(zhǔn)確和客觀的評價。

4 總結(jié)

綜上所述，NSCLC的免疫治療方法不斷發(fā)展，出現(xiàn)了腫瘤疫苗、檢查點阻滯劑等多種新型抗腫瘤藥物，并在初期臨床試驗中看到一定的成果，新的免疫治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)為更好的評估腫瘤免疫治療效果奠定了基礎(chǔ)。目前NSCLC的免疫治療已成為繼手術(shù)、化療、放療和靶向治療之后的第五種重要的治療方法，很好地了解NSCLC免疫逃逸基礎(chǔ)和免疫治療方法，進(jìn)一步指導(dǎo)NSCLC患者臨床治療方案選擇，延長NSCLC患者生存期有重要意義。