毛德榮

（山東德州市齊河縣人民醫(yī)院，山東 德州 251100）

共同性斜視手術(shù)引起的復(fù)視及其治療體會(huì)

毛德榮

（山東德州市齊河縣人民醫(yī)院，山東 德州 251100）

目的 研究共同性斜視手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視癥狀概率和相關(guān)因素，降低復(fù)視癥狀發(fā)生率。方法 選取在2010年9月至2012年9月收治手術(shù)治療的300例共同性斜視患者進(jìn)行臨床研究。結(jié)果 患者年齡大復(fù)視發(fā)生概率大、過(guò)矯者發(fā)生概率大，外斜視較內(nèi)斜視術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視癥狀概率較大，患者存在正常視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)性出現(xiàn)復(fù)視癥狀的概率較小。結(jié)論 共同性斜視術(shù)后復(fù)視發(fā)生率高，主要原因?yàn)楫惓Ｒ暰W(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、眼位過(guò)矯及融合無(wú)力，早期同視機(jī)訓(xùn)練有利于建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系、消除復(fù)視。

共同性斜視；復(fù)視；手術(shù)治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2012年9月我院手術(shù)治療共同性斜視的住院患者300例，110例內(nèi)斜，190例外斜，年齡是3～36歲，對(duì)雙眼矯正后的最佳視力的平均值＞0.5。

1.2 方法

①進(jìn)行手術(shù)前的檢查，確保手術(shù)用矯正眼鏡保持33 cm、5 m的距離，遮蓋和三棱鏡結(jié)合同視機(jī)法和角膜映光法對(duì)斜視角進(jìn)行檢查；同視機(jī)觀(guān)察視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)關(guān)系；復(fù)視后與三棱鏡中觀(guān)察患者是否存在復(fù)視癥狀。水平直肌縮短和徒后，存在AV征并予矯正。②同視機(jī)的訓(xùn)練借助閃爍刺激、交替刺激、視網(wǎng)膜的動(dòng)力性刺激和黃斑部位刺激等方法優(yōu)化視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)關(guān)系。通常術(shù)后2 d進(jìn)行訓(xùn)練，一日進(jìn)行兩次，時(shí)間是1～2周。③過(guò)矯和欠矯處理。在術(shù)后進(jìn)行輕度過(guò)矯或者欠矯給予遮蓋療法，通常術(shù)眼全遮蓋，健眼按照過(guò)矯和欠矯狀況，遮顳側(cè)半或者蓋鼻側(cè)。內(nèi)斜過(guò)矯過(guò)大要及早對(duì)眼位進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生復(fù)視86例，占32.91 %。平均復(fù)視消失時(shí)間是11.3 d，其中2例在觀(guān)察3～6個(gè)月之后仍出現(xiàn)復(fù)視，在進(jìn)行二次手術(shù)之后復(fù)視癥狀消失。①眼位后與術(shù)前中與存在復(fù)視癥狀以及和術(shù)后復(fù)視之間關(guān)系：眼位后與術(shù)前中有復(fù)視組中復(fù)視癥狀發(fā)生率是50.06 %，無(wú)復(fù)視組眼位后與術(shù)前中復(fù)視癥狀發(fā)生率是12.90 %（P＜0.05）。②術(shù)后眼位與復(fù)視的關(guān)系：眼位欠矯（＜0°）組復(fù)視發(fā)生率30.12 %，眼位過(guò)矯（＞0°）組復(fù)視發(fā)生率為48.29 %（P＜0.05）。③斜視度數(shù)與復(fù)視的關(guān)系：＞50△組復(fù)視發(fā)生率為54.97 %，≤50△組復(fù)視發(fā)生率為35.04 %（P＜0.05）。④斜視類(lèi)型與復(fù)視的關(guān)系：外斜組復(fù)視發(fā)生率為49.06 %，內(nèi)斜組復(fù)視發(fā)生率為28.91 %（P＜0.05）⑤年齡與復(fù)視的關(guān)系：≥9歲組復(fù)視發(fā)生率為50.05 %，＜9歲組復(fù)視發(fā)生率為18.83 %（P＜0.05）。⑥視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系與復(fù)視的關(guān)系：對(duì)應(yīng)組中正常的視網(wǎng)膜復(fù)視情況發(fā)生率是17.02 %，對(duì)應(yīng)組中調(diào)和異常的視網(wǎng)膜復(fù)視情況發(fā)生率是60.16 %，對(duì)應(yīng)組中不調(diào)和異常的視網(wǎng)膜復(fù)視情況發(fā)生率是36.69 %（P＜0.05）。

3 討 論

醫(yī)學(xué)上對(duì)復(fù)視的定義是因?yàn)橥獠繂我晃矬w對(duì)人體雙目視網(wǎng)膜投射存在非對(duì)應(yīng)點(diǎn)。同一個(gè)物體被感知為兩個(gè)物象的結(jié)果。術(shù)后復(fù)視分為矛盾性復(fù)視和融合無(wú)力性復(fù)視兩種。異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是產(chǎn)生矛盾性復(fù)視的主要原因[1]。斜視矯正術(shù)后，雙眼已經(jīng)建立的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系（不論是否正常）突然受到破壞，無(wú)疑將一正位眼變?yōu)樾蔽欢霈F(xiàn)復(fù)視。由于術(shù)后其異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)為改變，當(dāng)兩眼同時(shí)注視一物體時(shí)焦點(diǎn)并非同時(shí)落在雙眼黃斑中心凹處，故兩眼物象并非同樣清晰，我們術(shù)后進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練的目的就是促進(jìn)其建立新的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。斜視治療應(yīng)重視雙眼視覺(jué)功能的恢復(fù)[2]，但建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的前提是眼位正，雙眼能協(xié)調(diào)的同向運(yùn)動(dòng)，所以術(shù)后發(fā)現(xiàn)眼位欠矯或過(guò)矯，要早期進(jìn)行遮蓋療法，加強(qiáng)同視機(jī)訓(xùn)練。部分內(nèi)斜視患者，尤其是雙眼視力均較好或相近者，由于過(guò)度減弱內(nèi)直肌功能或輕度過(guò)矯，術(shù)后一旦重新獲得正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，由于集合功能減弱而出現(xiàn)融合范圍縮小，出現(xiàn)融合無(wú)力而導(dǎo)致復(fù)視。這種復(fù)視的復(fù)像在近距離處明顯，兩像清晰度相近，而同視機(jī)檢查融合范圍大大低于正常值。輕度內(nèi)斜矯正過(guò)度的年輕患者，早期可做同視機(jī)融合功能訓(xùn)練或戴基底向內(nèi)的三棱鏡矯正。對(duì)明顯過(guò)矯內(nèi)斜視，經(jīng)過(guò)治療無(wú)效，一般3～6個(gè)月后考慮作外直肌后退術(shù)或內(nèi)直肌前移術(shù)。斜視術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視是常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥，部分調(diào)節(jié)性斜視在打開(kāi)雙眼后戴鏡觀(guān)察?？勺兂蓾M(mǎn)意正位眼，此類(lèi)患者?？勺兂蓾M(mǎn)意眼位；對(duì)于明顯矯正不足或矯正過(guò)度患者，經(jīng)調(diào)整眼睛屈光度和觀(guān)察1～3個(gè)月，估計(jì)第一次手術(shù)效果穩(wěn)定后可考慮二次手術(shù)。大部分病例是很快能消失的，有作者報(bào)道平均11.6 d[3]。有作者將復(fù)視進(jìn)行8種分類(lèi)[4]，另外水平復(fù)視和垂直復(fù)視未歸入此分類(lèi)。我們觀(guān)察的病例均為雙眼、病理性（醫(yī)源性）、合理性水平復(fù)視。同側(cè)復(fù)視一般在外斜手術(shù)后發(fā)生，交叉復(fù)視一般在內(nèi)斜手術(shù)后發(fā)生。少數(shù)患者病程長(zhǎng)、年齡大、有頑固的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)手術(shù)過(guò)矯太大術(shù)后的復(fù)視是不可調(diào)和并且難以消失，一般的復(fù)視是可調(diào)和并且可以經(jīng)過(guò)脫抑制治療消除的。

此外超常量的手術(shù)容易出現(xiàn)復(fù)視，斜視手術(shù)后存在復(fù)視狀況的影響因素主要包含：①術(shù)前眼位后與三棱鏡中是否有復(fù)視：用三棱鏡中和眼位后讓患者觀(guān)察，如有復(fù)視，那么術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視的可能性就增大。術(shù)前視力檢查和牽拉試驗(yàn)，對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生復(fù)視和復(fù)視性質(zhì)的估計(jì)有重要意義，尤其對(duì)雙眼視力良好或相近的雙眼性?xún)?nèi)斜視患者更為重要。②術(shù)后眼位：共同性外斜視術(shù)前，同一物體的影像落在一眼的黃斑和另一眼的顳側(cè)視網(wǎng)膜，過(guò)矯后，同一物體的影像落在一眼的黃斑和另一眼的鼻側(cè)視網(wǎng)膜，故易于產(chǎn)生復(fù)視。同理，共同性?xún)?nèi)斜視術(shù)后過(guò)矯易于產(chǎn)生復(fù)視。③斜視度：斜視度數(shù)較大，術(shù)前物象落在一眼的黃斑上和另一眼距離黃斑很遠(yuǎn)的周邊視網(wǎng)膜上，形成較深的抑制，往往視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)明顯缺如，術(shù)后物象落在兩眼的黃斑上，而產(chǎn)生混淆和復(fù)視現(xiàn)象。④斜視類(lèi)型：共同性斜視手術(shù)原則要求內(nèi)斜視稍欠矯、外斜視稍過(guò)矯，這樣更符合生理，更有利于眼位的保持。⑤年齡：患者年齡越大，建立的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系越頑固，抑制越深，且其知覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性代償功能弱，不容易重新建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。⑥視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系：調(diào)和的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是頑固的，較難脫抑制，這些患者往往是發(fā)病早，小度數(shù)內(nèi)斜視。不調(diào)和的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)不頑固，發(fā)生復(fù)視的概率較低。總之，共同性斜視術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視很常見(jiàn)，要根據(jù)以上因素以及患者的要求進(jìn)行綜合分析并做好手術(shù)方案。對(duì)于易發(fā)生手術(shù)后復(fù)視的患者我們應(yīng)特別注意。

[1] 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:600.

[2] 牛蘭俊.斜視治療應(yīng)重視雙眼視覺(jué)功能的恢復(fù)[J].中華眼科雜志,2005,41(7):577.

[3] 羅添場(chǎng),阮敏毅,林發(fā)森.共同性斜視術(shù)后復(fù)視的臨床觀(guān)察[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2001, 23(3):307.

[4] 李風(fēng)鳴.眼科全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2810.

Experience of Treatment of Diplopia and Strabismus Operation Caused by the Operation

MAO De-rong
(Qihe People’s Hsopital, Dezhou 251100, China)

Objective To study the concomitant strabismus operation, reduce the incidence of diplopia symptom. Methods In 300 cases of treatment in 2010 September to 2012 September were concomitant strabismus operation of patients with clinical research. Results The patients age diplopia probability, overcorrection occurs often, exotropia than internal strabismus diplopia symptom likely larger, patients have normal retinal correspondence appear diplopia symptom less likely. Conclusion The high incidence of diplopia after operation in comitant strabismus, the main reason for the abnormal retinal correspondence, eye overcorrection and fusion of weakness, early synoptophore training is conducive to the establishment of normal retinal correspondence, eliminate diplopia.

Concomitant strabismus; Diplopia; Operation treatment

R777.4+1

：B

：1671-8194（2014）03-0021-02