張 浩

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院普外科，山東 鄆城 274700）

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析

張 浩

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院普外科，山東 鄆城 274700）

目的 探討甲狀腺手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)（RLN）對(duì)預(yù)防其損傷的意義。方法 回顧分析1100例甲狀腺切除術(shù)患者手術(shù)及臨床資料，其中術(shù)中顯露喉返神經(jīng)610例，不顯露喉返神經(jīng)490例。結(jié)果 顯露喉返神經(jīng)術(shù)式者喉返神經(jīng)損傷2例，損傷率為0.33 %。不顯露喉返神經(jīng)術(shù)式者喉返神經(jīng)損傷4例，損傷率為0.82 %。二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)中有計(jì)劃顯露喉返神經(jīng)并且規(guī)范化操作可明顯減少RLN的損傷。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露

根據(jù)臨床報(bào)道，喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中最容易損傷的神經(jīng)，給患者術(shù)后帶來聲音嘶啞等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起窒息、危及患者生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5 %～6 %[1]。如何避免喉返神經(jīng)損的傷成為甲狀腺手術(shù)的一個(gè)重要課題，回顧分析我院2009年1月至2012年10月1100例甲狀腺切除術(shù)患者手術(shù)及臨床資料，顯露喉返神經(jīng)術(shù)式者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年10月1100例在我院接受甲狀腺手術(shù)的患者，其中顯露喉返神經(jīng)組610例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年齡20～81歲，平均年齡44.6歲。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)52例，甲狀腺腺瘤292例，甲狀腺癌148例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫108例，不顯露喉返神經(jīng)組490例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年齡19～83歲，平均年齡42.9歲。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)64例，甲狀腺腺瘤140例，甲狀腺癌106例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫100例。

1.2 手術(shù)方法

1100例患者均在全麻下手術(shù)，不顯露喉返神經(jīng)者490例患者手術(shù)步驟與顯露喉返神經(jīng)者基本相同，在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)緊靠腺體結(jié)扎下動(dòng)脈前后分支。顯露喉返神經(jīng)者610例患者，喉返神經(jīng)顯露方法一般有3種：①甲狀腺下動(dòng)脈入路：我們經(jīng)緊貼甲狀腺固有被膜分離，結(jié)扎甲狀腺懸韌帶及小血管，接下來離斷甲狀腺中靜脈及上動(dòng)、靜脈后，將甲狀腺腺體向?qū)?cè)牽引，在甲狀腺背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，距離下動(dòng)脈平面以下0.5～1.0 cm范圍內(nèi)氣管食管溝處尋找喉返神經(jīng)。找到后繼續(xù)游離直至入喉處予以證實(shí)，喉返神經(jīng)肉眼辨認(rèn)為直徑1為.5～2.0 mm，白色、發(fā)光、條索狀、表面常伴血管。明確后給予保護(hù)。②峽部至氣管食管溝入路：如果甲狀腺腫塊較大，尋找喉返神經(jīng)困難，我們選擇在甲狀腺下極平面，經(jīng)峽部至氣管食管溝路徑鈍性分離尋找喉返神經(jīng)。③喉返神經(jīng)入口處徑路：如果患者由于二次手術(shù)，或者是由于腫塊推擠，失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，在甲狀腺下動(dòng)脈附近不能找到喉返神經(jīng)，我們選擇在甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm范圍內(nèi)尋找喉返神經(jīng)。

2 結(jié) 果

顯露喉返神經(jīng)術(shù)式者喉返神經(jīng)損傷4例，損傷率為0.82 %。顯露喉返神經(jīng)術(shù)式者喉返神經(jīng)損傷2例，損傷率為0.33 %。二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

解剖上，喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，右側(cè)喉返神經(jīng)經(jīng)繞右例鎖骨下動(dòng)脈，位置較淺，在氣管食管旁溝的前方上行，向內(nèi)斜形，在甲狀腺下動(dòng)脈的上方或下方穿過。左喉返神經(jīng)繞過主動(dòng)脈弓，位置較深，經(jīng)氣管食管溝內(nèi)垂直上行，一般經(jīng)甲狀下動(dòng)脈腺的后方通過；因此，我們發(fā)現(xiàn)從喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處到喉返神經(jīng)入喉的一段，是手術(shù)中最容易損傷喉返神經(jīng)的“危險(xiǎn)區(qū)”。根據(jù)實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道，喉返神經(jīng)的解剖上變異較大，而喉返神經(jīng)的解剖變異和移位，是造成手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的最主要原因，一般在甲狀腺下動(dòng)脈處最多見[2]，大致可分為以下4型：①喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈相互伴。②喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈分支之間；③喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈前方；④喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈后方；甲狀腺手術(shù)時(shí)是否需要常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，目前在學(xué)術(shù)界并不統(tǒng)一，支持者認(rèn)為由于喉返神經(jīng)解剖變異較多，常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)是最好的保護(hù)喉返神經(jīng)的方法。反對(duì)者則認(rèn)為，常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)的同時(shí)，同時(shí)也增加損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)。對(duì)手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)持贊同態(tài)度的學(xué)者占大多數(shù)。

我們?cè)陲@露喉返神經(jīng)的操作體會(huì)是：在甲狀腺手術(shù)中不要追求小切口和過低的切口，頸前肌群必要時(shí)適當(dāng)離斷，目的是為了有更好的手術(shù)野，在顯露喉返神經(jīng)辦法有時(shí)候我們還采用在患者的頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣找喉返神經(jīng)。還有一種是以甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉作為喉返神經(jīng)的標(biāo)志，尋找喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)沿甲狀腺真假包膜間進(jìn)行，在顯露喉返神經(jīng)時(shí)喉返神經(jīng)入喉處為berry韌帶，此處血管豐富，有較多來自氣管食管的血管分支，解剖時(shí)需要謹(jǐn)慎小心，避免出血后的盲目鉗夾，誤傷神經(jīng)；避免大塊結(jié)扎腺體組織；不要過分游離神經(jīng)、注意保護(hù)喉返神經(jīng)的營養(yǎng)血管以免引起神經(jīng)缺血；縫扎殘余腺體時(shí)切勿進(jìn)針過深；同時(shí)不要追求全程顯露喉返神經(jīng)；術(shù)后應(yīng)使殘腔引流通暢，減少殘腔積液，減少術(shù)后創(chuàng)面瘢痕牽拉喉返神經(jīng)致聲音嘶啞。要求甲狀腺手術(shù)操作者不僅要求動(dòng)作熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)需要根據(jù)術(shù)者具體情況解剖顯露喉返神經(jīng)。

[1] 武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:93.

[2] 張延齡,姜永峰.甲狀腺手術(shù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治[J].中國實(shí)用外科雜志,1996,16(6):226-228.

Clinical Analysis of Exposure of Recurrent Laryngeal Nerve During Thyroid Operation

ZHANG Hao
(Department of General Surgery, Yuncheng People's Hospital, Yuncheng 274700, China)

Objective To investigate the effect of thyroid operation in the anatomy of the recurrent laryngeal nerve（RLN）to prevent the injury of significance. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 1100 cases of thyroidectomy patients and operation, the operation of the recurrent laryngeal nerve in 610 cases, no exposure of the recurrent laryngeal nerve in 490 cases. Results The recurrent laryngeal nerve surgery, recurrent laryngeal nerve injury in 2 cases, injury rate was 0.33 %. No exposure of recurrent laryngeal nerve in operation are recurrent laryngeal nerve injury in 4 cases, injury rate was 0.82 %. There was statistically significant difference between them（P＜0.05）. Conclusion The operation plan in the exposure of the recurrent laryngeal nerve and standardized operation can significantly reduce RLN damage.

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Revealed

R581

：B

：1671-8194（2014）03-0011-02