陳 卉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

永久起搏器植入術(shù)患者的臨床護(hù)理心得

陳 卉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的研究探討永久起搏器植入術(shù)患者在臨床護(hù)理過(guò)程中的最佳方式。方法通過(guò)對(duì)2010年～2013年在我科行心臟永久起搏器植入術(shù)的82例緩慢心律失常及非緩慢型心律失常患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，在術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及配合、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理、出院指導(dǎo)方面提出精良的護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理，82例永久起搏器植入術(shù)患者中1例出現(xiàn)電極移位，4例出現(xiàn)囊袋血腫，所有患者經(jīng)治療護(hù)理后均順利出院。結(jié)論安裝心臟起搏器使許多患有緩慢心律失常和非緩慢型心律失?；颊叩纳玫酵炀?，生活質(zhì)量得到提高，精良的護(hù)理措施是保證手術(shù)成功不可或缺的環(huán)節(jié)。

永久起搏器植入術(shù)；護(hù)理；心得

當(dāng)前緩慢性心律失常的最佳治療措施是植入心臟永久起搏器[1]，這一治療手段已廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科臨床實(shí)踐，植入心臟永久起搏器不僅能有效改善緩慢心律失常及非緩慢型心律失?；颊叩陌Y狀，更重要的是成功挽救了很多患者的生命。惡性腫瘤晚期全身嚴(yán)重衰竭者、心肺功能嚴(yán)重?fù)p害或雙側(cè)心室明顯擴(kuò)大者、凝血機(jī)制障礙者嚴(yán)禁做起搏器的植入；病態(tài)竇房結(jié)綜合征且伴有與緩慢心律失常直接有關(guān)的癥狀如頭暈、黑蒙、心力衰竭、暈厥等，是植入永久心臟起搏系統(tǒng)的主要適應(yīng)證，其他如房室傳導(dǎo)阻滯、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌病亦是永久起搏器植入術(shù)的適應(yīng)證。我院至1994年開(kāi)展第一例人工心臟起搏器，成功為患者安裝單腔、雙腔、三腔起搏器及植入式心臟自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器200余例，不但應(yīng)用起搏器治療緩慢性心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，而且應(yīng)用起搏器治療快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等，成功挽救了很多患者生命，改善了很多患者的生活質(zhì)量。我科在心臟永久起搏器植入術(shù)精細(xì)化臨床護(hù)理方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)2010年～2013年在我科行心臟永久起搏器植入術(shù)的82例緩慢心律失常及非緩慢型心律失?；颊叩淖o(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：總結(jié)2010年～2013年在我科行心臟永久起搏器植入術(shù)的心律失常患者的病歷資料。共82例，年齡23～89歲，平均（66.5± 7.8）歲，其中男性患者53例，女性患者29例，病程為3 d～6年。植入心臟永久起搏器的適應(yīng)證[2]；所有患者經(jīng)常規(guī)心電圖及（或）24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及高Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯共41例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征39例，交替性束支阻滯2例。所有患者最終有心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀，如黑蒙、頭暈、心悸、胸悶、乏力等，其中58例有反復(fù)暈厥發(fā)作。

1.2 方法：心臟永久起搏器分別購(gòu)自STJudeMedical、Biotronic等制造廠家，其中AAI或VVI型單腔起搏器23例，DDD型雙腔起搏器53例，三腔起搏器（心臟在同步化治療，CRT）5例，CRT-D1例。根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔，起搏器埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連，把多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。于鎖骨中外1/3下方約2 cm處制作囊袋，埋植脈沖發(fā)生器。術(shù)中檢測(cè)起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)并調(diào)試至最優(yōu)狀態(tài)。術(shù)畢縫合手術(shù)切口，局部予無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①心理護(hù)理：安慰患者，穩(wěn)定情緒，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，消除患者恐懼心理。②向患者及家屬介紹手術(shù)大致方法、過(guò)程及術(shù)中術(shù)后配合要點(diǎn)。③完善各項(xiàng)檢查，了解各臟器功能。④手術(shù)部位常規(guī)備皮。⑤術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便。⑥囑患者手術(shù)前一餐進(jìn)食不可過(guò)飽，防止術(shù)中嘔吐，造成誤吸。⑦保證充分睡眠，必要時(shí)術(shù)前遵醫(yī)囑予舒樂(lè)安定片口服。⑧加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸、體溫及神智的變化，準(zhǔn)備好除顫器和臨時(shí)起搏器。⑨指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用抗心律失常及治療心衰的藥物，講解藥物的作用及不良反應(yīng)。術(shù)前停用活血化瘀藥物，如肝素、阿司匹林、華法林等，以防術(shù)中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。⑩更換清潔病員服，常規(guī)穿刺靜脈留置針，由醫(yī)務(wù)人員陪送至DSA室。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合：①備齊一切搶救設(shè)備（如簡(jiǎn)易人工呼吸囊、氧氣裝置、負(fù)壓吸引器、氣管插管用物、除顫儀、臨時(shí)起搏器等）和藥品（如鹽酸腎上腺素、利多卡因、阿托品、去乙酰毛花苷注射液、氨茶堿、鹽酸胺碘酮、硝酸甘油等）。②協(xié)助患者脫去上衣，于導(dǎo)管室手術(shù)床上取仰臥位，肩部墊一小枕，術(shù)側(cè)上肢稍外展，以利穿刺成功，術(shù)中注意保暖。③建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，穿手術(shù)衣。④術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、呼吸及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。⑤術(shù)中關(guān)注患者的感受，了解患者術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，并做好安慰解釋工作，幫助患者順利配合手術(shù)。⑥手畢協(xié)助醫(yī)師做好手術(shù)切口的處理包扎，護(hù)送患者回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理：①休息與飲食。手術(shù)結(jié)束回病房后，將患者平移于床上。術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免術(shù)側(cè)肢體高舉、外展等動(dòng)作，防止電極脫位。術(shù)后24 h保持平臥或略向左側(cè)臥位，一般24 h后可下床輕微活動(dòng)（需與醫(yī)師溝通），但改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。在臥床期間指導(dǎo)患者做主動(dòng)的肢體活動(dòng)4～5次/天，做好防褥護(hù)理，滿足患者的生活需要。指導(dǎo)患者手術(shù)側(cè)上肢1～2周內(nèi)不可大幅度活動(dòng)，如高舉過(guò)頭，防止電極脫位。做好基礎(chǔ)護(hù)理，給予低鹽、低脂、高蛋白食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。②病情觀察。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3～5 d，尤其注意觀察心率、心律的變化，監(jiān)測(cè)起搏和感知功能，觀察電極有無(wú)脫落、移位，有無(wú)腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)；嚴(yán)格控制輸液速度，30 d/min，避免誘發(fā)急性左心衰，密切觀察有無(wú)囊?guī)а[，囊?guī)е車袩o(wú)淤血。術(shù)后常規(guī)給予1 kg沙袋壓迫傷口6 h[2]，每天換藥1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。③術(shù)后3 d測(cè)體溫4次/天，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。④保證患者充足的睡眠，做好心理護(hù)理。做好相應(yīng)的健康宣教，評(píng)估患者及家屬對(duì)起搏器相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握情況。

2.4 并發(fā)癥觀察及處理

2.4.1 起搏器綜合征。起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常引起的一組臨床表現(xiàn)稱為起搏器綜合征。護(hù)理措施；密切觀察患者術(shù)后有無(wú)頭暈、暈厥、氣短等癥狀。82例患者中1例VVI患者出現(xiàn)起搏器綜合征，臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、出汗、頭暈等。因主要心律失常為竇性停搏和竇房阻滯，匯報(bào)醫(yī)師后，經(jīng)程控將起搏頻率減慢，盡可能恢復(fù)自身節(jié)律，上述癥狀明顯減輕。

2.4.2 電極移位。90%發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，24 h內(nèi)尤易發(fā)生。電極移位后臨床表現(xiàn)為心室率明顯減慢，甚至出現(xiàn)頭暈、黑蒙、暈厥，心電圖示起搏器失靈，信號(hào)消失。護(hù)理措施：患者取平臥位或稍左側(cè)臥位，觀察患者有無(wú)打嗝或肋間肌及腹肌痙攣，囑患者3個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)肢體不可劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。82例永久起搏器植入術(shù)患者中1例出現(xiàn)完全電極移位，給予重新安裝后順利出院。

2.4.3 囊?guī)а[。多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3 d為常見(jiàn)[3]，也有部分患者拆線后出現(xiàn)。護(hù)理措施：術(shù)后認(rèn)真仔細(xì)地觀察傷口有無(wú)出血或血腫，觀察傷口局部有無(wú)波動(dòng)感，拆線后仍需密切觀察。處理時(shí)注意無(wú)菌操作，抽取囊?guī)?nèi)不凝血液15 mL左右，我科常規(guī)給予間斷加壓24 h，必要時(shí)配合運(yùn)用止血藥治療。82例永久起搏器植入術(shù)患者中4例出現(xiàn)囊袋血腫，經(jīng)處理后順利出院。

2.4.4 感染。感染是起搏器植入術(shù)最常見(jiàn)、最重要的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～4 d。護(hù)理措施：①術(shù)前嚴(yán)格清潔皮膚備皮。②嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌操作。③術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化情況，術(shù)后3 d，測(cè)體溫4次/天。④術(shù)后堅(jiān)持每日換藥，遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素[4]。⑤注意觀察局部傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛，保持傷口敷料干燥。本科室對(duì)感染率的發(fā)生是零容忍制，嚴(yán)格的無(wú)菌操作及密切的病情監(jiān)測(cè)，所有患者無(wú)1例出現(xiàn)感染。

3 做好出院指導(dǎo)

患者在住院期間已做過(guò)起搏器程控調(diào)試，出院時(shí)起搏器的工作已趨向穩(wěn)定，但很多患者仍然會(huì)擔(dān)心起搏器突然出現(xiàn)故障或停止工作，因此必要的解釋是解除患者心理壓力的關(guān)鍵。①向患者說(shuō)明電池內(nèi)的電是不可能突然用完的，它只會(huì)慢慢消耗。因此心臟決不會(huì)突然停搏。②護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，解除害怕恐懼心理。教會(huì)患者自我測(cè)量脈搏的方法，每日早晚各測(cè)1次。若心率低于設(shè)置頻率5次/分以上，或者感到頭痛、眩暈、胸痛、氣短、打嗝、肌肉痛等情況，宜立即到醫(yī)院就醫(yī)。③囑患者保持起搏器部位皮膚清潔干燥，衣著寬松，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢做用力過(guò)度和幅度過(guò)大的動(dòng)作，如打羽毛球、舉重物、擴(kuò)胸等，防止電極脫位。④告知隨訪內(nèi)容：患者應(yīng)在植入起搏器后1～3個(gè)月內(nèi)隨訪1次，然后每6～12個(gè)月隨訪1次；接近起搏器使用年限時(shí)，每3～6個(gè)月隨訪1次，程控測(cè)試起搏器功能是否正常[5]，在電池耗竭前更換起搏器。⑤囑患者外出隨身攜帶起搏器擔(dān)?？ǎㄉ厦嬗涊d著起搏器的植入時(shí)間、類型等重要資料），以便意外時(shí)及時(shí)提供信息。由于起搏器是金屬制成，乘飛機(jī)安全監(jiān)測(cè)時(shí)需出示起搏器擔(dān)?？āＷ⒁獗荛_(kāi)強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓場(chǎng)所，如電磁爐、廣播電視發(fā)射區(qū)域、高壓設(shè)備、磁療儀、發(fā)電廠的局限區(qū)域等，不可做核磁共振檢查，以免對(duì)起搏器產(chǎn)生干擾。⑥保持良好的生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，進(jìn)食不宜過(guò)飽，戒煙限酒，適當(dāng)從事日常活動(dòng)，體育鍛煉要量力而行，保持充足的睡眠。

4 總 結(jié)

安裝心臟起搏器使許多患有緩慢心律失常和非緩慢型心律失?；颊叩纳玫酵炀?，生活質(zhì)量得到提高，且安裝起搏器后不影響正常工作，無(wú)任何不適感覺(jué)，效果滿意。但其畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，患者往往病程長(zhǎng)、合并癥多，術(shù)后的一些并發(fā)癥處理不當(dāng)反而會(huì)增加患者不必要的痛苦，有時(shí)甚至是致命的。因此，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理及配合、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理，以及出院指導(dǎo)，是保證手術(shù)成功不可或缺的環(huán)節(jié)。永久起搏器植入術(shù)從根本上提高了患者生活質(zhì)量。

[1] 張澍,王方正,黃德嘉,等.植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議[J].中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(1);8-21.

[2] 洪小芳.不同護(hù)理方法對(duì)永久起搏器植入術(shù)后感染及電極脫位發(fā)生率的影響[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(12):38-39.

[3] 陳勇,吳輝,葉明,等.心臟永久起搏器術(shù)后隨訪及并發(fā)癥防治208例臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,5(17):407-408.

[4] 董潔,劉燕.32例永久起搏器植入患者的術(shù)后并發(fā)癥分析及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,11(9):2843-2844.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組.植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,11(1):40-54.

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1671-8194（2014）34-0311-02