呂仕超，張軍平

·藥物與轉(zhuǎn)化·

活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的研究

呂仕超，張軍平

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一，其患病率呈上升趨勢。抗血小板治療是冠心病最重要的治療方法，可以有效減少心血管事件的發(fā)生。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療開拓了冠心病治療的全新局面，但是介入前后抗血小板治療仍是至關(guān)重要的。隨著抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，抵抗現(xiàn)象或非特異性治療反應(yīng)下降逐漸引起重視；而聯(lián)合用藥的出現(xiàn)，使得出血等不良反應(yīng)也隨之增加?；钛鲱愔兴幏乐喂谛牟’熜Э隙ǎ也涣挤磻?yīng)少，因而臨床上大多數(shù)冠心病患者至少服用一種活血化瘀類中成藥，有的甚至服用多種。然而活血化瘀中藥種類復(fù)雜，劑型不一，活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用防治冠心病尚需大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究去評價其療效和安全性，同時也亟待明確聯(lián)合用藥的機(jī)制，為臨床合理、規(guī)范的聯(lián)合用藥提供依據(jù)。

冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；中藥；抗血小板

衛(wèi)生部心血管防治中心發(fā)布的《中國心血管病報告2012》指出［1］，我國心血管病患者已達(dá)2.9億；其中，高血壓2.66億，卒中至少700萬，心肌梗死250萬，心力衰竭450萬，肺心病500萬，風(fēng)濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬。每年死于心血管病約350萬人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。因此，冠心病的防治工作異常嚴(yán)峻，而抗血小板治療是其關(guān)鍵，合理、規(guī)范的抗血小板治療可以有效減少心血管事件的發(fā)生。

1 冠心病的抗血小板治療

抗血小板治療是冠心病最重要的治療方法，尤其是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者更應(yīng)強(qiáng)化抗血小板治療。動脈粥樣硬化血栓形成是心血管不良事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的關(guān)鍵，因此抗血小板治療有助于減少冠心病患者臨床不良事件的發(fā)生?？寡“逅幬锟赏ㄟ^不同途徑阻斷血小板的活化和聚集，目前臨床常用的抗血小板藥物主要有環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯吡格雷）、血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班和依替巴肽）、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（西洛他唑）等。有學(xué)者建議對氯吡格雷的用藥方式進(jìn)行優(yōu)化以提高療效，包括多次予以負(fù)荷劑量、根據(jù)血小板反應(yīng)性予以負(fù)荷劑量以及對已經(jīng)服用維持劑量的患者重新予以負(fù)荷劑量［2］。聯(lián)合使用2種以上抗血小板藥物可通過多途徑的共同作用而加強(qiáng)抗血小板的作用，目前最常用的方案是阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，應(yīng)用于急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS），PCI圍術(shù)期具有良好療效和安全性，已為歐美相關(guān)臨床治療指南所采納［3］。然而，隨著抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用和聯(lián)合用藥的出現(xiàn)，其不良反應(yīng)也隨之增加，最常見的不良反應(yīng)是出血，特別是胃腸道出血。此外，抗血小板藥物抵抗問題也應(yīng)引起重視，增加藥物劑量、使用相同機(jī)制藥物替代及聯(lián)合治療等臨床對策也相應(yīng)提出［4］。

2 活血化瘀中藥治療冠心病的基礎(chǔ)與臨床

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，活血化瘀是其常用治療方法之一?！端貑枴っ}要精微論》曰“夫脈者，血之府也……澀則心痛”，指出瘀血阻滯、心脈不通，可導(dǎo)致心痛。冠心病最常見的病理因素是血瘀，其病位在心，病機(jī)關(guān)鍵在于血脈瘀阻?！吨夂髠浼狈健分委熥湫耐词状螒?yīng)用桃仁、當(dāng)歸等活血化瘀藥，至明清時期，活血化瘀法的運(yùn)用日漸完善。清·陳修園在《時方歌括》中用丹參飲治氣滯血瘀之心、胸、胃脘痛等；而王清任在《醫(yī)林改錯》中則立22首治療血瘀證方劑，并指出胸痛投木金散、瓜蔞薤白湯無效時可服血府逐瘀湯。活血化瘀中藥防治冠心病的作用機(jī)制主要在于：活其血脈，改善心腦血管功能、血液物理化學(xué)性狀、血小板及凝血系統(tǒng)功能、微循環(huán)等生理功能；化其瘀滯，抗心肌缺血、腦缺血，抑制血小板聚集，抗凝、抗血栓形成等?！把鲎C與活血化瘀研究”也因此榮獲了2003年度國家科技進(jìn)步獎一等獎［5］。

從《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》《冠心病專輯：當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》收集冠心病心絞痛典型病例156例，處方169個，涉及藥物212味，其中活血化瘀藥、補(bǔ)氣藥、理氣藥、化痰止咳平喘藥、解表藥使用頻率較高，活血化瘀類藥最為常用的是丹參［6］。對1990—2010年嶺南地區(qū)中醫(yī)藥治療冠心病的臨床研究方面文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納，結(jié)果也顯示證素分布依次為血瘀證、氣虛證、痰濁證、陰虛證、陽虛證、氣滯證、寒凝證、熱毒證；藥物類別排前5位者為活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、化痰藥、解表藥；排前10位的常用藥物為丹參、川芎、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、甘草、瓜蔞、紅花、三七、薤白［7］。目前，治療冠心病的中成藥多為活血化瘀之品，如復(fù)方丹參片及滴丸、通心絡(luò)膠囊、速效救心丸、步長腦心通膠囊、冠心丹參膠囊等。運(yùn)用探索性因子分析的方法總結(jié)374種用于治療冠心病中成藥的處方規(guī)律，結(jié)果顯示治療冠心病的中成藥處方以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、開竅藥為主，治療原則以活血行氣、益氣養(yǎng)陰、醒神開竅、補(bǔ)益氣血及降糖調(diào)脂為主［8］。

3 活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的現(xiàn)狀

分析115例冠心病患者用藥情況，顯示抗血小板藥物使用率僅為55.65%，其中僅11.76%的患者有理由不使用阿司匹林，其余88.24%并無禁忌證；活血化瘀類、芳香溫通類中成藥使用率為68.70%，服用阿司匹林等抗血小板藥物的患者中有65.63%聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀類、芳香溫通類中成藥［9］。而調(diào)查老年心血管內(nèi)科門診就診患者523例，分析930張?zhí)幏街行难芗膊∮盟幥闆r，顯示每名患者處方用藥（4.98±2.31）種，聯(lián)合用藥≥5種者占總調(diào)查人數(shù)的39.96%，其中活血化瘀類中成藥處方占總用藥的9.3%［10］。此外，調(diào)查723例穩(wěn)定型心絞痛患者抗血小板藥物及活血化瘀類中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀，其中抗血小板藥物、活血化瘀類中成藥及2類藥物聯(lián)合應(yīng)用的患者分別占70.8%（單用氯吡格雷2例、阿司匹林＋氯吡格雷59例、單用阿司匹林451例）、54.5%、42.9%；應(yīng)用單一品種活血化瘀類中成藥的患者為69.3%，服用≥2種活血化瘀類中成藥的患者為30.7%［11］。中成藥治療冠心病有著悠久的歷史，療效肯定，具有多途徑、多靶點(diǎn)、多層次的治療作用。然而，活血化瘀類中藥與抗血小板藥物聯(lián)用的歷史尚不久遠(yuǎn)，且合理、規(guī)范的聯(lián)合用藥有待于循證評價。

4 活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的實踐

臨床中活血化瘀類中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病，其療效得到了彰顯。將老年冠心病患者分為對照組82例和觀察組68例，均給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)張冠狀動脈、調(diào)血脂、控制血壓、降血糖等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予益氣活血類中藥湯劑口服；治療8周后顯示，觀察組總有效率為97.06%，高于對照組的87.80%，且2組患者GPⅡb／Ⅲa和P-選擇素均下降。提示益氣活血中藥輔助治療老年冠心病，可明顯降低血小板活化率［12］。將心脈瘀阻型冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例，均給予硝酸酯類藥物、抗血小板藥、血管擴(kuò)張劑、調(diào)脂、降糖等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用活血定痛湯；治療10 d后顯示，觀察組顯效率為85%，高于對照組的70%［13］。將冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對照組和治療組各94例，均給予阿司匹林、硝酸異山梨酯等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)氣活血湯；治療1個月后顯示，治療組總有效率為94.68%，明顯高于對照組的85.17%，且治療組血小板黏附率改善明顯［14］。將冠心病心絞痛患者隨機(jī)分對照組50例，采用抗血小板集聚、調(diào)脂、硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等常規(guī)治療；治療組52例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用理氣化痰活血法方藥：治療21 d后顯示，治療組有效率為96.15%，高于對照組的78.00%［15］。將冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對照組和治療組各62例，均給予降壓、抗炎、抗血小板聚集等常規(guī)治療，對照組給予復(fù)方丹參滴丸，治療組給予益心舒膠囊；治療4周后顯示，治療組心絞痛癥狀總有效率為87.1%，高于對照組的67.7%。提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益心舒膠囊治療冠心病心絞痛可有效緩解心絞痛癥狀，改善血流動力學(xué)［16］。此外，將穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各42例，對照組只使用活血化瘀中成藥通心絡(luò)膠囊，觀察組采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿司匹林；治療4周后顯示，對照組的有效率為76.2%，低于觀察組的88.1%。提示活血化瘀中成藥聯(lián)合抗血小板藥治療穩(wěn)定型心絞痛更具優(yōu)勢［17］。將不穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例，均給予常規(guī)治療，對照組加用復(fù)方丹參片，觀察組加用蛭龍活血膠囊；治療8周后顯示，蛭龍活血膠囊配合常規(guī)治療改善了不穩(wěn)定心絞痛患者臨床癥狀，減少了硝酸甘油用量，減少了心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高了臨床療效。其作用機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮和血小板功能，從而改善血管舒張功能、微循環(huán)狀態(tài)、增加心肌供氧有關(guān)［18］。

將ACS患者隨機(jī)分為對照組和治療組各50例，對照組予基礎(chǔ)治療加冠心2號方，治療組予基礎(chǔ)治療加清熱活血方；治療4周后顯示，治療組總有效率為76%，高于對照組的46%。提示清熱活血方具有改善熱毒血瘀證ACS患者臨床癥狀，降低超敏C反應(yīng)蛋白水平，發(fā)揮抗炎的作用［19］。將冠心病PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和治療組各34例，均使用抗血小板聚集、調(diào)脂及抗缺血藥物，治療組加用銀丹心腦通軟膠囊；治療3個月后顯示，治療組B型鈉尿肽、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平均較對照組明顯下降，左室射血分?jǐn)?shù)升高［20］。

由于中成藥品種不斷增加，一些活血化瘀類中成藥不規(guī)范應(yīng)用的現(xiàn)象也越來越明顯，有學(xué)者建議要明確藥物成分，了解藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)冠心病的臨床特點(diǎn)，按病情緩急、辨證分型、并存疾病的不同合理選用活血化瘀類中成藥［21］。選擇76例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為單用阿司匹林治療組25例，中醫(yī)辨證用藥聯(lián)合阿司匹林治療組17例，中醫(yī)不辨證用藥聯(lián)合阿司匹林治療組34例；結(jié)果顯示，在應(yīng)用阿司匹林基礎(chǔ)上辨證使用活血化瘀類中成藥可有效改善患者癥狀，且有明顯的抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流變的作用［22］。此外，單用芪參益氣滴丸或芪參益氣滴丸聯(lián)用阿司匹林均可使血小板最大聚集率下降，消除阿司匹林抵抗現(xiàn)象［23］。

5 活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的安全性

活血化瘀類中藥與抗血小板藥物聯(lián)用在取得療效的同時，其安全性也受到了關(guān)注，特別是與抗血栓藥物聯(lián)用之后是否增加了不良反應(yīng)?；仡櫺苑治隽?40例冠心病患者的臨床資料，隨機(jī)分為對照組和觀察組（各120例），對照組應(yīng)用復(fù)方丹參片治療，觀察組應(yīng)用通心絡(luò)膠囊與拜阿司匹林腸溶片治療。治療4周后顯示，觀察組總有效率為95.0%，僅4例出現(xiàn)胃腸的不適；而對照組總有效率為62.0%，6例出現(xiàn)胃腸不適。提示通心絡(luò)與阿司匹林聯(lián)合治療冠心病安全有效［24］?；仡櫡治?01例ACS患者，按照住院期間在常規(guī)治療基礎(chǔ)上有無使用丹參注射液分為丹參組114例和對照組187例，收集并記錄病例不良事件；將47例符合ACS診斷且未使用其他活血化瘀類中藥及其制劑的患者，隨機(jī)分為治療組23例和對照組24例，2組均予阿司匹林＋氯吡格雷＋低分子肝素鈉，治療組加用注射用丹參（凍干）靜脈滴注，對照組加用馬來酸桂哌齊特靜脈滴注?；仡櫺院颓罢靶匝芯拷Y(jié)果均顯示，丹參注射液與抗血栓藥合用未增加ACS患者出血風(fēng)險［25］。將冠心病血瘀證患者分為觀察組25例和對照組28例，均使用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯吡定治療，觀察組加用香丹注射液靜脈滴注；結(jié)果觀察組PCI術(shù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、凝血酶原時間和部分活化凝血酶原時間等血清凝血指標(biāo)顯著高于對照組，心絞痛療效優(yōu)于對照組，且2組總出血病例數(shù)相似差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明冠心病活血化瘀治療后行PCI是安全的［26］。

6 活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的機(jī)制

通過結(jié)扎前降支冠狀動脈建立實驗性急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）大鼠模型，觀察益氣活血中藥配伍雙聯(lián)抗血小板治療AMI血小板功能和血栓形成的影響；結(jié)果表明，益氣活血中藥配伍雙聯(lián)抗血小板治療可延長大鼠體內(nèi)血栓形成時間，降低體外血栓長度、濕重、干重，改善凝血指標(biāo)，降低血小板最大聚集率，升高6酮-前列腺素F1α，心室腔面積和心臟橫切面積比值降低。提示益氣活血中藥配伍雙聯(lián)抗血小板治療可進(jìn)一步抑制AMI動脈血栓形成，且不增加出血風(fēng)險［27］。目前，活血化瘀中藥與抗血小板藥物聯(lián)用治療冠心病的機(jī)制多從藥理指標(biāo)上進(jìn)行，其分子作用機(jī)制尚待闡明。近年來網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的興起，為詮釋中藥多成分、多途徑、多靶點(diǎn)協(xié)同作用指明了方向［28］。有學(xué)者采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法探討活血化瘀中藥治療冠心病有別于西藥的獨(dú)特作用；結(jié)果顯示，中藥與西藥治療冠心病相同的作用節(jié)點(diǎn)138個，中藥獨(dú)特作用節(jié)點(diǎn)397個。然而，因所構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)是基于已有實驗數(shù)據(jù)，故受目前研究限制不能完全表征疾病的整個生理病理過程［29］。此外，也有學(xué)者建議采用血小板蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，研究冠心病血瘀證活化血小板差異表達(dá)的蛋白質(zhì)及分析其功能，闡明活血化瘀抗血小板中藥的作用機(jī)制［30］。

活血化瘀類中藥防治冠心病療效肯定，且不良反應(yīng)少，因而臨床上大多數(shù)冠心病患者至少服用一種活血化瘀類中成藥，有的甚至服用多種。小樣本量研究初步顯示了活血化瘀類中藥與抗血小板藥物聯(lián)用可增強(qiáng)療效，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。然而，活血化瘀中藥種類復(fù)雜，劑型不一，尚需大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究去評價其療效和安全性。此外，也亟待加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，明確活血化瘀中藥防治冠心病的作用機(jī)制及與抗血小板藥物的相互作用關(guān)系，為臨床運(yùn)用提供依據(jù)。

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The research of＂blood activating and stasis-removing＂in traditional Chinesemedicine and antiplatelet drug for treatment of coronary heart disease

LüShichao，ZHANG Junping

（Department of Gerontology，F(xiàn)irst Teaching Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China）

Coronary heart disease is one of the common clinical cardiovascular disease，its rate of prevalence is rising.Antiplatelet therapy is themost important treatment of coronary heart disease，which can effectively reduce the incidence of cardiovascular events.Although percutaneous coronary intervention（PCI）open up a new situation in the treatment of coronary heart disease，antiplatelet therapy is essential before and after intervention.With the widespread using of antiplatelet drugs，the decline of resistant phenomenon and non-specific therapeutic response gradually attracted attention，but the combine of therapy lead to increases of bleeding and other side effects.Due to the effective efficacy and less side effects of＂Blood Activating and Stasis-removing＂traditional Chinese medicine（TCM）in the treatment of coronary heart disease，therefore，themajority of clinical coronary heart disease patients take one kind of＂Blood Activating and Stasis-removing＂TCM at least，someone even takemultiple.However，it still need multiple samples，multi-center and randomized controlled trial study to evaluate the efficacy and safety of the＂Blood activating and Stasis-removing＂TCM and the antiplatelet drug in treatment of coronary heart disease.Furthermore，themechanism of＂blood activating and stasis-removing＂TCM and the interactive relationship of it with antiplatelet drug in treating coronary heart disease should be definitude，which can provide reference to guide clinical rational and standard drug application.

Coronary heart disease；Percutaneous coronary intervention（PCI）；Traditional Chinesemedicine（TCM）；Antiplatelet

R541.4；R289.5；R973＋.2

A

2095-3097（2014）03-0158-05

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.009

2014-04-10 本文編輯：徐海琴）

300193天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科（呂仕超，張軍平）