瞿洋

接受與承諾治療在地震后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的應(yīng)用

瞿洋

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；PTSD患者；接受與承諾治療（ACT）

地震作為重大災(zāi)害性事件，嚴(yán)重影響著受災(zāi)者的身心健康。在地震災(zāi)害發(fā)生后當(dāng)事人通常會(huì)在心理、生理、行為、認(rèn)知等方面出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。這些反應(yīng)包括了軀體反應(yīng)如失眠、頭暈、疲憊感等，情緒反應(yīng)如焦慮不安、恐懼、暴躁、沮喪、憤怒等，從行為上改變?nèi)鐒?dòng)作遲緩、活動(dòng)減少、靜坐不能、行為失控等，而從認(rèn)知上出現(xiàn)注意力難以集中、記憶退化、反復(fù)回想可怕事件、擔(dān)心自己崩潰等表現(xiàn)[1]。地震發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)大多數(shù)當(dāng)事人便會(huì)出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，如緊張焦慮、麻木、暴怒等[2]。對(duì)于大多數(shù)受災(zāi)者而言，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理調(diào)節(jié)地震所導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)逐步淡化直至消失。然而，一小部分受災(zāi)者經(jīng)過(guò)數(shù)周后應(yīng)激癥狀仍然無(wú)法消退，持久地表現(xiàn)出負(fù)面情緒，如焦慮不安、情緒低落等；災(zāi)害情景反復(fù)喚起并且出現(xiàn)了不同形式的回避行為，從而使受害者可能形成由經(jīng)歷災(zāi)害事件所導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可與抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等多種精神障礙共病[3]，并且其自殺率高達(dá)19%[4]。地震作為自然災(zāi)害給人們?cè)斐傻纳硇慕】涤绊懯蔷薮蟮摹?guó)外有研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的青少年有50%～70%癥狀會(huì)持續(xù)至成年[5]。因此，針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的專業(yè)化且系統(tǒng)化的心理治療對(duì)于解除受災(zāi)群眾心理痛苦，提高生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義與價(jià)值。

1 PTSD的癥狀及診斷

PTSD是指?jìng)€(gè)體對(duì)曾經(jīng)經(jīng)歷、目睹或面臨而導(dǎo)致的或可能導(dǎo)致自己、他人死亡或嚴(yán)重軀體傷害的事件、嚴(yán)重創(chuàng)傷的強(qiáng)烈害怕、無(wú)助或恐懼反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和問(wèn)題行為[6]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參見美國(guó)最新版的精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-V）[7]。

2 PTSD的心理病理分析

盡管不同的PTSD患者臨床表現(xiàn)不盡相同，但是他們卻具有一些共同的核心癥狀。通常PTSD患者具有反復(fù)出現(xiàn)的、不由自主的、甚至侵入性的對(duì)地震的回憶，他們常以不同的形式重新經(jīng)歷災(zāi)害情景。這種反復(fù)出現(xiàn)的與所經(jīng)歷的災(zāi)害情景相關(guān)的片斷經(jīng)常被稱之為“閃回”[8]。地震作為創(chuàng)傷性事件，經(jīng)常給予受災(zāi)者難以承受的震撼性打擊，重現(xiàn)的災(zāi)害情景造成極強(qiáng)的心理痛苦。因而，決定了遭受地震災(zāi)害的PTSD患者試圖以各種方式來(lái)回避這種負(fù)面刺激，甚至回避一切能讓他們喚起地震相關(guān)線索的因素，例如巨大的聲響、輕微的晃動(dòng)。然而，回避并沒有使PTSD患者忘記地震的創(chuàng)傷或從負(fù)面的情緒狀態(tài)中解脫出來(lái)。相反，PTSD患者不受意識(shí)控制地反復(fù)出現(xiàn)或體驗(yàn)與地震相關(guān)的情景。事實(shí)上，當(dāng)人們?cè)皆噲D去擺脫令其厭惡的情景或負(fù)面情緒，它們會(huì)更加頻繁地出現(xiàn)[9]。對(duì)于PTSD患者，當(dāng)試圖壓制自己不去想地震中的可怕情景時(shí)，那么與此可怕情景相關(guān)的信息將被激活，反而強(qiáng)化恐懼。不同形式的回避已被證實(shí)對(duì)PTSD的形成及發(fā)展具有明顯的影響，它包括類似經(jīng)歷的回避及思想的壓制[10]。經(jīng)歷的回避通常作為回避與地震災(zāi)害相關(guān)的思想、情緒、記憶以及身體感覺的核心。

在地震災(zāi)害的強(qiáng)烈刺激下，當(dāng)事人極易產(chǎn)生悲觀、甚至扭曲的想法。他們?cè)谧晕业恼J(rèn)知框架中難以自拔，繼而使負(fù)面情緒進(jìn)一步惡化。例如，PTSD患者認(rèn)為：“我連家人都保護(hù)不了，我是個(gè)沒用的人”。如此評(píng)價(jià)基于自我的認(rèn)知框架“保護(hù)不了家人是沒用的人。因?yàn)槲覜]能保護(hù)家人，所以我是沒用的人?！痹谶@種認(rèn)知融合下，當(dāng)事人形成自我概念化的評(píng)判。并且當(dāng)判定自己是無(wú)用之人，由此感受到更加抑郁的情緒。人們對(duì)事物有怎樣的感知或情緒反應(yīng)依賴于我們?nèi)绾慰创挛?，思想、情緒以及行為密不可分，相互影響[11]。此外，當(dāng)面對(duì)地震時(shí)，人們常感到自身在強(qiáng)大的自然災(zāi)害面前的渺小與無(wú)力，由此可能產(chǎn)生無(wú)能感或挫敗感。當(dāng)這種感知被放大時(shí)，形成過(guò)低自我評(píng)價(jià)的概念化自我，進(jìn)而促使了抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生與發(fā)展。他們或麻木于當(dāng)前的痛苦中，或反復(fù)糾結(jié)于過(guò)去已發(fā)生的地震經(jīng)歷中難以自拔，進(jìn)而形成強(qiáng)迫性思維。例如，他們反復(fù)思考為什么受災(zāi)的人是我、如果當(dāng)時(shí)我如何做就可以避免災(zāi)禍的發(fā)生等等。然而，他們卻很少思考如何改變當(dāng)前的狀況、未來(lái)如何重建家園、甚至如何實(shí)現(xiàn)自己未來(lái)的愿望。而接受與承諾治療就是通過(guò)幫助PTSD患者促進(jìn)對(duì)所回避的地震經(jīng)歷接納、解離融合的認(rèn)知、客觀、動(dòng)態(tài)地看待自我、聚焦當(dāng)前以及價(jià)值方向的澄清與實(shí)現(xiàn)。

3 接受與承諾治療（ACT）

ACT在西方被譽(yù)為第三代行為治療，廣泛應(yīng)用于各類心理障礙、日常心理困惑的治療與干預(yù)。它認(rèn)為盡管人類的語(yǔ)言賦予我們不同的能力與成就，但是它也是許多心理障礙構(gòu)成的核心，并且認(rèn)為人類的心理痛苦是無(wú)處不在的[10]。語(yǔ)言賦予人類對(duì)不同事物關(guān)聯(lián)的能力，而這種隨意性的關(guān)聯(lián)恰恰構(gòu)成認(rèn)知的融合，導(dǎo)致心理痛苦。例如，如果一個(gè)人認(rèn)為心理健康就應(yīng)該是沒有任何負(fù)面情緒，那么一旦他出現(xiàn)負(fù)面情緒如焦慮、抑郁，便會(huì)認(rèn)為自己患有某種心理疾病，從而更加焦慮或抑郁。自我認(rèn)知框架是心理健康相當(dāng)于負(fù)面情緒的缺失，而當(dāng)負(fù)面情緒出現(xiàn)時(shí)很自然地關(guān)聯(lián)到心理不健康，即具有心理疾病。這種普通的心理過(guò)程導(dǎo)致了問(wèn)題化的認(rèn)知框架，從而可能構(gòu)成強(qiáng)烈的心理痛苦。同時(shí)，當(dāng)人們面對(duì)負(fù)面情緒或狀態(tài)時(shí)，通常反應(yīng)是回避或壓制。然而它并不能消除痛苦，反而強(qiáng)化了心理的痛苦。因而，ACT幫助人們減少心理痛苦通過(guò)促進(jìn)接受令人厭惡狀態(tài)的意愿、解離問(wèn)題化的關(guān)系框架、澄清當(dāng)事人期望的價(jià)值方向并協(xié)助其實(shí)現(xiàn)。ACT療法的創(chuàng)始人Hayes Steven教授定義ACT治療為ACT是一種使用接納、正念訓(xùn)練方法、承諾及改變行為來(lái)獲得心理靈活性的心理治療方法[10]。它包括了六個(gè)臨床步驟，分別為接納、認(rèn)知解離、動(dòng)態(tài)的自我、聚焦當(dāng)下、價(jià)值澄清以及承諾行動(dòng)；每一個(gè)臨床操作步驟對(duì)應(yīng)于相應(yīng)的心理病理因素，分別為經(jīng)歷的回避、認(rèn)知融合、概念化的自我、固著于過(guò)去與未來(lái)、價(jià)值方向模糊及怠于付諸行動(dòng)[9]。在實(shí)操中，六個(gè)心理治療步驟使用并無(wú)先后順序，可根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)與特點(diǎn)單獨(dú)或任意搭配使用。

4 ACT治療PTSD的步驟

PTSD患者之所以回避一切與地震相關(guān)的線索、信息是由于這種刺激給受災(zāi)者帶來(lái)的痛苦難以承受。如果心理治療開始便要求PTSD患者觸及他們最害怕面對(duì)的信息、情景，經(jīng)常會(huì)使他們因負(fù)面刺激過(guò)于強(qiáng)烈而中止治療。替代地，針對(duì)PTSD患者的ACT心理治療往往從價(jià)值澄清入手。與PTSD患者探討他們未來(lái)的生活打算、規(guī)劃，有利于減輕他們的麻木情緒及無(wú)望感，從而創(chuàng)造所期待的生活方向的意愿。而創(chuàng)造這種改變的動(dòng)機(jī)與意愿恰恰是ACT成功的關(guān)鍵。

4.1 價(jià)值方向澄清 經(jīng)歷了地震創(chuàng)傷的PTSD患者經(jīng)常出現(xiàn)“閃回”現(xiàn)象，不斷浮現(xiàn)災(zāi)害情景或沉浸在對(duì)所經(jīng)歷災(zāi)害的反復(fù)思維之中，而不去考慮什么才是他們現(xiàn)在想要的、未來(lái)的生活打算等。價(jià)值澄清是與PTSD患者探討他們對(duì)未來(lái)的打算與計(jì)劃。它有3個(gè)方面的作用：（1）PTSD是明顯指向過(guò)去的心理障礙，當(dāng)事人無(wú)法擺脫已成為過(guò)去的災(zāi)害的影響。因而價(jià)值澄清就是要將PTSD患者的聚焦從過(guò)去中擺脫出來(lái)，同時(shí)通過(guò)探討喚起他們對(duì)未來(lái)的希望。（2）通過(guò)探討未來(lái)了解PTSD患者是如何看待災(zāi)害以及災(zāi)害如何影響到他們的認(rèn)知，從而發(fā)現(xiàn)他們自我概念化或不合理的認(rèn)知，為進(jìn)一步進(jìn)行認(rèn)知校正提供基礎(chǔ)。（3）由于價(jià)值澄清不觸及引起PTSD患者痛苦的地震相關(guān)的線索，它為創(chuàng)造良好的治療關(guān)系及提供安全的環(huán)境提供了基礎(chǔ)。治療師可以與之探討今后的生活及打算。如果PTSD患者始終掙扎于負(fù)面的情緒、記憶或思維中，可以與之探討抗?fàn)幍哪康募坝行浴?/p>

4.2 創(chuàng)造接納的意愿 當(dāng)價(jià)值澄清工作完成后，治療師可開始逐步引導(dǎo)PTSD患者意識(shí)到情緒控制及回避的影響并且促進(jìn)其對(duì)負(fù)面情緒的接納。引導(dǎo)可通過(guò)讓PTSD患者澄清他們先前所使用的控制負(fù)面情緒、想法及記憶的方式，并考察其有效性。通過(guò)探討使PTSD患者意識(shí)到他們的情緒控制策略對(duì)于他們獲得所期望的價(jià)值化生活的影響，并促進(jìn)其接納的意愿。

為促進(jìn)接納的意愿，治療師可使用一些隱喻來(lái)讓PTSD患者從中感悟。例如，“人在坑中”的隱喻（隱喻描述：一個(gè)人與朋友同行，突然被朋友推進(jìn)很深的大坑中，坑中僅有一把鏟子而利用鏟子不斷地挖只能越挖越深，并不能帶其走出大坑）可幫助PTSD患者領(lǐng)悟到他們已經(jīng)遭受了地震的災(zāi)害，對(duì)于地震災(zāi)害事實(shí)的窮思竭慮分析并不能帶他們真正走出心理的痛苦。而“與猛獸拔河”隱喻將創(chuàng)傷相關(guān)的思想、情緒、記憶、身體的感覺視為龐大的猛獸，與之拔河，即抗?fàn)幤浣Y(jié)果只能失敗。它揭示了PTSD患者越試圖壓制與地震相關(guān)刺激的出現(xiàn)，其越會(huì)出現(xiàn)，越會(huì)使當(dāng)事人體會(huì)到失控感與無(wú)力感。此隱喻幫助PTSD患者理解促進(jìn)接納的意愿就是放下與創(chuàng)傷相關(guān)刺激的抗?fàn)嶽10]。

4.3 認(rèn)知解離 PTSD患者容易陷入自我概念化的思維框架之中，在自我編造的因果關(guān)系中難以自拔。例如，“因?yàn)槲也缓茫晕以馐芰说卣稹?；“我現(xiàn)在痛苦死了，我一輩子都好不起來(lái)了”。他們對(duì)于地震災(zāi)害的負(fù)面認(rèn)知程度決定了他們功能障礙的程度。認(rèn)知解離步驟的核心是使PTSD患者走出他們的認(rèn)知框架，動(dòng)搖其自我概念化或偏差的因果關(guān)系。例如，面對(duì)親屬的遇難PTSD患者常自責(zé)：“如果我當(dāng)時(shí)拉著媽媽跑，她便不會(huì)遇難，是我害死了她！”治療師可通過(guò)認(rèn)知校正幫助其意識(shí)到在當(dāng)時(shí)情景下無(wú)法做到的真實(shí)性（例如強(qiáng)烈的晃動(dòng)），以動(dòng)搖其導(dǎo)致強(qiáng)烈心理痛苦的問(wèn)題化歸因。此外，很多時(shí)候PTSD患者的想法是真實(shí)的，但又是無(wú)效的。例如，“我現(xiàn)在每天都活在痛苦中，都是地震造成的?！比绻鸓TSD患者視地震為引起他們當(dāng)前痛苦的唯一原因，那么他們則會(huì)陷入地震的經(jīng)歷中無(wú)法自拔。此時(shí)，治療師可要求PTSD患者列出以往引起心理痛苦的其他原因，以淡化由于地震所造成當(dāng)前痛苦的因果關(guān)系。

4.4 動(dòng)態(tài)化自我與聚焦當(dāng)下 一個(gè)人的想法、行為并不能代表這個(gè)人的整體。但人們卻經(jīng)常因?yàn)槟骋患隆⒁粋€(gè)片斷形成以偏概全的概念化自我認(rèn)知，甚至全盤自我否定。例如：“我是個(gè)廢人，什么也干不了?！比绱讼麡O的認(rèn)知常產(chǎn)生于經(jīng)歷地震后對(duì)自身負(fù)面狀況的夸大性感知。據(jù)此評(píng)判，當(dāng)事人的情緒會(huì)更加抑郁。顯然，他們僅從當(dāng)前負(fù)面狀態(tài)中形成了以偏概全的自我評(píng)價(jià)。治療師需要幫助PTSD患者區(qū)分他們的自我概念化想法與真實(shí)的他們，通過(guò)引導(dǎo)其挖掘?qū)韧朔щy的成功經(jīng)歷來(lái)促進(jìn)他們的正面感知，形成對(duì)自己動(dòng)態(tài)、全面以及客觀的評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，針對(duì)PTSD患者反復(fù)重現(xiàn)的與地震相關(guān)經(jīng)歷的強(qiáng)迫性思維，治療師需引導(dǎo)其聚焦從過(guò)去的地震經(jīng)歷到當(dāng)下。例如，探討什么是他們現(xiàn)在有能力或愿意去做的？如何來(lái)做？在此階段，心理治療可使用放松、正念訓(xùn)練的方法。例如，通過(guò)“觀察者練習(xí)”[12]可指導(dǎo)PTSD患者以觀察者的視角關(guān)注此時(shí)此刻的環(huán)境、自己的思想、身體的感覺或童年的經(jīng)歷等等，而不允許他們用意識(shí)進(jìn)行判斷或評(píng)估。這項(xiàng)訓(xùn)練的意義在于幫助PTSD患者將其思維、感受集中在此刻，從而來(lái)感知安全的、舒適的自我，并且獲得未加判斷即時(shí)的感受體驗(yàn)，促進(jìn)正面認(rèn)知的形成。

4.5 接納與暴露治療 在最后此階段中，治療師需要讓PTSD患者接觸、暴露到那些先前被他們所回避的任何與所經(jīng)歷的地震相關(guān)的線索中，包括場(chǎng)景、情緒、記憶、身體感受等。暴露的訓(xùn)練可采取想象暴露、真實(shí)暴露或簡(jiǎn)單地與PTSD患者討論在地震中令他們感到害怕的場(chǎng)景及感受。通過(guò)想象暴露要求PTSD患者通過(guò)想象將自己暴露到先前回避的、引起強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的地震情景以及負(fù)面情緒及身體反應(yīng)中，從而讓這種負(fù)面反應(yīng)在暴露中逐步脫敏。同時(shí)，對(duì)于一些當(dāng)事人難以面對(duì)的地震相關(guān)刺激還可采取真實(shí)暴露的方法。例如，要求PTSD患者回到地震發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，讓強(qiáng)烈的負(fù)面刺激在真實(shí)的事發(fā)環(huán)境中消退。此外，還可通過(guò)模擬地震現(xiàn)場(chǎng)以達(dá)到脫敏的作用，例如，將PTSD患者置身于搖動(dòng)、巨大響聲的環(huán)境中。

綜上所述，地震對(duì)于受災(zāi)者無(wú)論從情緒、軀體反應(yīng)、認(rèn)知以及行為等方面都有著嚴(yán)重的負(fù)面影響。由地震所引發(fā)的PTSD患者常沉浸在過(guò)去所經(jīng)歷的地震災(zāi)害痛苦之中難以自拔或茫然于未來(lái)。同時(shí)他們回避一切與地震相關(guān)的信息。然而，回避反而加劇了地震情景或經(jīng)歷的反復(fù)出現(xiàn)，強(qiáng)化了心理痛苦。此外，PTSD患者在強(qiáng)烈的地震刺激下極易形成夸大甚至扭曲的認(rèn)知，對(duì)所遭受的結(jié)果或自身狀況進(jìn)行自我概念化的評(píng)價(jià)或因果關(guān)系推論。作為第三代行為治療，ACT針對(duì)這些地震后的常見心理及行為反應(yīng)通過(guò)價(jià)值方向的澄清、促進(jìn)接納經(jīng)歷的意愿、認(rèn)知的解離、打破概念化的自我、聚焦當(dāng)下以及最終接受先前所回避的一切與地震相關(guān)的線索來(lái)幫助PTSD患者走出地震的心理陰影。未來(lái)更多的研究可集中在PTSD患者的人格特質(zhì)，對(duì)PTSD的易染群體進(jìn)行早期篩查與干預(yù)，做到防患于未然。

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（收稿：2014-05-20 修回：2014-06-12 編校：齊 彤）

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A

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