馬 吉，賈立華，付桂英，韓 銳，任文靜，尹 月，張婉璐（解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071）

1例深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

馬 吉，賈立華，付桂英，韓 銳，任文靜，尹 月，張婉璐（解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071）

1例75歲女性患者，因腦膜瘤誘發(fā)意識(shí)不清入院，入院后行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。臨床醫(yī)生結(jié)合疾病特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素抗感染治療，效果欠佳，血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)回報(bào)為弗氏檸檬酸桿菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者病情變化，臨床藥師建議先后給予注射用頭孢曲松鈉、注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用頭孢曲松鈉升級(jí)、降階梯、序貫治療，同時(shí)對(duì)深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的經(jīng)驗(yàn)治療、目標(biāo)治療進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)應(yīng)用注射用亞胺培南西司他丁鈉可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)提出建議。經(jīng)有效的抗感染治療15 d后，患者痊愈出院。

深靜脈導(dǎo)管；感染；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

深靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用日趨廣泛，各種深靜脈導(dǎo)管用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、給藥、補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是危重癥患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液輸血、輸入各種搶救藥物的重要通路，在深靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用的同時(shí)，其相關(guān)感染的問(wèn)題越來(lái)越突出[1]。有研究[2]表明近一半院內(nèi)發(fā)生的血流感染為使用醫(yī)用裝置引起，而絕大多數(shù)與深靜脈導(dǎo)管相關(guān)，感染可加重患者的病情，威脅患者的安全，增加死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指出，各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同，以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為（2.9 ～ 11.3）/1000導(dǎo)管日[3]。本文通過(guò)對(duì)1例深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討總結(jié)該類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，為臨床規(guī)范治療用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女性，75歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力5 h”，于2013年1月2日收住我院神經(jīng)外科。入院診斷：①左側(cè)額部、鞍旁顳極占位；②急性腦血管病不除外。入院查體：T 36.5 ℃，P 100次·min-1，R 20次·min-1，BP 140/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），SpO2100%；雙側(cè)瞳孔等大圓形，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各向活動(dòng)可，右下肢近端肌力為Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力為0級(jí)，右側(cè)上肢近端肌力為Ⅰ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力為Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體肌力為Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肌張力正常，余查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：腦血管MRA + DWI未見(jiàn)大動(dòng)脈血管梗塞，左側(cè)額部、左側(cè)鞍旁顳極占位，考慮為腦膜瘤可能性大。

既往史：高血壓病史10年，血壓最高為180/100 mm Hg，口服苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）；2型糖尿病史5年，口服鹽酸二甲雙胍（0.5 g，bid）和阿卡波糖（50 mg，tid）；膽囊結(jié)石切除病史30年。否認(rèn)腦血管病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)輸血史及藥物過(guò)敏史。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后腦水腫明顯，加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)液等治療，降低嚴(yán)重腦水腫、腦疝的發(fā)生率，給予注射用丙戊酸鈉防治癲癇，經(jīng)藥物脫水治療效果差，于1月7日行導(dǎo)航下左額占位切除術(shù)。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，輕度頭痛，無(wú)發(fā)熱，血壓正常，右側(cè)肢體無(wú)力，傷口無(wú)出血、滲出，腦水腫明顯，加強(qiáng)藥物脫水治療。1月19日，患者癲癇發(fā)作2次，給予對(duì)癥處理，患者體溫升高至38.9 ℃，呼吸急促，心率加快，白細(xì)胞偏高，查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下肢膝上10 cm周徑為47.5 cm，左側(cè)下肢膝上10 cm周徑為43 cm，行超聲檢查排除化膿性血栓性靜脈炎，拔除股靜脈導(dǎo)管，送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。1月21日，患者仍有頭脹痛癥狀，無(wú)惡心、嘔吐，體溫最高至38.3 ℃，雙下肢深靜脈超聲示右側(cè)血流緩慢，無(wú)血栓形成，白細(xì)胞偏高。1月22日，患者高熱至40.5 ℃，血培養(yǎng)回報(bào)為弗氏檸檬酸桿菌，1月23日導(dǎo)管尖端培養(yǎng)回報(bào)亦為弗氏檸檬酸桿菌，藥敏結(jié)果相同，停用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果改用注射用頭孢曲松鈉抗感染，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。1月25日，患者體溫再次升高，對(duì)癥處理，行尿培養(yǎng)檢查排除泌尿系感染，根據(jù)藥敏結(jié)果將抗菌藥物調(diào)整為抗菌活性更強(qiáng)的注射用亞胺培南西司他丁鈉，體溫逐漸恢復(fù)正常。1月30日，患者體溫正常，雙肺呼吸音粗，偶可聞及哮鳴音，復(fù)查血培養(yǎng)陰性（1月22日血培養(yǎng)即陰性），考慮術(shù)后發(fā)熱為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，目前患者感染癥狀得到有效控制，停用注射用亞胺培南西司他丁鈉，抗感染治療降階梯為注射用頭孢曲松鈉。1月31日，患者體溫為37.8 ℃，輕度頭痛，繼續(xù)目前抗感染治療方案至2月5日。停用抗菌藥物后患者無(wú)發(fā)熱、頭痛等不適，2月16日予以出院，后續(xù)行康復(fù)治療。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 感染的診斷及病情分析

患者因腦膜瘤占位病變致顱內(nèi)壓升高而引起此次發(fā)病，術(shù)前積極給予地塞米松磷酸鈉注射液、甘露醇注射液、注射用七葉皂苷鈉等藥物進(jìn)行降低炎癥反應(yīng)和脫水降顱內(nèi)壓治療，效果差，選擇手術(shù)治療以降低顱內(nèi)壓、腦疝發(fā)生率。術(shù)后繼續(xù)予以上述藥物對(duì)癥處理，維持患者水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。1月19日患者出現(xiàn)發(fā)作性癲癇2次，發(fā)熱，考慮可能是顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染及股靜脈導(dǎo)管引起的血流感染，逐一進(jìn)行排除。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷一般在排除其他部位感染的情況下最后考慮，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床癥狀、體征的敏感性和特異性不高，單獨(dú)憑借臨床病情很難建立診斷，最敏感的臨床指標(biāo)是發(fā)熱，但特異性差，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)癥狀或者膿性分泌物，特異性較強(qiáng)但敏感性差。本病例通過(guò)腦脊液、尿液檢查及肺部的臨床表現(xiàn)排除顱內(nèi)、泌尿系及肺部感染，雖然穿刺點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，但結(jié)合患者右下肢的異常臨床表現(xiàn)，應(yīng)懷疑導(dǎo)管引起的感染，先后予以送檢血培養(yǎng)和拔除深靜脈導(dǎo)管送檢導(dǎo)管尖端的處理，符合血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南[3，5]的一般處理原則，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)回報(bào)結(jié)果一致，可診斷為股靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，經(jīng)積極治療后患者治愈出院。

3.2 抗感染藥物治療分析

3.2.1 初始經(jīng)驗(yàn)治療1月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱，不排除深靜脈導(dǎo)管引起血流感染，由于深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的常見(jiàn)致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和念珠菌，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[6-8]亦報(bào)告以耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌常見(jiàn)，故經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素抗感染治療。但根據(jù)指南[3，5]對(duì)于留置股靜脈導(dǎo)管引起的血流感染，感染或病情嚴(yán)重者，在經(jīng)驗(yàn)抗感染治療時(shí)，不僅要覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌菌屬，故經(jīng)驗(yàn)用藥選擇存在一定的爭(zhēng)議?；颊呋A(chǔ)疾病較重，但在排除顱內(nèi)、肺部感染的情況下是否可先針對(duì)陽(yáng)性球菌經(jīng)驗(yàn)治療，再綜合評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度確定是否應(yīng)覆蓋陰性桿菌和真菌有待進(jìn)一步循證研究。

3.2.2 病原菌明確后的目標(biāo)治療1月22日血培養(yǎng)回報(bào)為弗氏檸檬酸桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用注射用頭孢曲松鈉，患者體溫逐漸下降，但有反復(fù)，更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，血象基本正常，6 d后，降階梯使用注射用頭孢曲松鈉，序貫抗感染至用滿療程后停用。根據(jù)藥敏結(jié)果給予注射用頭孢曲松鈉效果不佳，在排除泌尿系感染的可能后，考慮可能與超聲未發(fā)現(xiàn)的感染性血栓附著在血管壁上未能迅速清除有關(guān)，也可能與患者體質(zhì)虛弱有一定關(guān)系，同時(shí)不排除注射用頭孢曲松鈉抗菌活性較注射用亞胺培南西司他丁鈉弱。依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的注射用頭孢曲松，療效不理想，升級(jí)為注射用亞胺培南西司他丁鈉，患者在1月19日有癲癇發(fā)作2次，考慮為感染引起。目前已有大量研究[9-10]證實(shí)注射用亞胺培南西司他丁鈉可誘發(fā)癲癇，老年人更易發(fā)生，在碳青霉烯類抗菌藥物中，注射用亞胺培南西司他丁鈉誘發(fā)癲癇的發(fā)病率為2%，注射用美羅培南誘發(fā)癲癇的發(fā)病率為0.3%，故應(yīng)優(yōu)選注射用美羅培南，不建議首選注射用亞胺培南西司他丁鈉。所以臨床藥師應(yīng)在藥物的選擇和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)予以更大的關(guān)注。

3.2.3 抗感染治療療程的確定深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的抗感染療程，應(yīng)根據(jù)留置的是長(zhǎng)期或短期導(dǎo)管而選定治療方式，對(duì)于長(zhǎng)期導(dǎo)管首先應(yīng)根據(jù)患者的病情及有無(wú)并發(fā)癥而評(píng)估是否拔除導(dǎo)管，然后再根據(jù)具體的致病菌進(jìn)行相應(yīng)的治療；對(duì)于短期導(dǎo)管，首先應(yīng)拔除導(dǎo)管，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果做針對(duì)性的治療，具體的療程因致病菌而定。患者留置深靜脈導(dǎo)管14 d后出現(xiàn)感染，且致病菌為陰性桿菌，根據(jù)指南[3，5]抗感染療程應(yīng)在7 ～ 14 d以上，由于患者雙下肢粗細(xì)不一致，超聲檢查未證實(shí)存在化膿性血栓性靜脈炎，從患者的臨床表現(xiàn)及治療過(guò)程尚不能完全排除此因素，由于目前還沒(méi)有隨機(jī)臨床研究明確抗感染治療的理想療程，因此本病例建議應(yīng)盡量延長(zhǎng)療程至4周。

4 討論

通過(guò)對(duì)本病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師熟悉了深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療的一般處理原則。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道成人患者股靜脈置管時(shí)，發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植的概率較高，與頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管發(fā)生深部靜脈血栓的危險(xiǎn)大，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的可能性也高，應(yīng)盡量避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。有研究資料[3]表明深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。陳永強(qiáng)[12]提出深靜脈導(dǎo)管沒(méi)有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)，應(yīng)立即拔除；抗感染藥物的選擇上，在微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)盡量按相關(guān)指南規(guī)范處理，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有針對(duì)性抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者具體病情的特殊性和不同抗菌藥物的抗菌活性。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，除了提出可行性抗感染方案，也應(yīng)根據(jù)患者病情和個(gè)體情況協(xié)助醫(yī)生選擇最佳藥物，避免藥物性損害，保障患者的用藥安全，充分發(fā)揮藥師在臨床治療團(tuán)隊(duì)中的作用。

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Pharmaceutical care on a patient with deep venous catheter related infection

MA Ji, JIA Li-hua, FU Gui-ying, HAN Rui, REN Wen-jing, YIN Yue, ZHANG Wan-lu(Department of Pharmacy, the 307th Hospital of PLA, Beijing 100071, China)

One 75-year-old female patient was admitted to hospital because of unconsciousness induced by meningioma. The patient received a surgical operation while deep venous catheter related infection occurred later. Vancomycin for anti-infection treatment was empirically given according to the disease of the patient, but with no obvious effect. Microbiological result showed Citrobacter freundii in both blood and the deep venous catheter tip culture. Ceftriaxone sodium for injection was given fi rst, and followed by imipenem and cilastatin sodium for injection, then ceftriaxone sodium for injection was given again in the sequential therapy according to the susceptibility test and the change of disease. The clinical pharmacist provided pharmaceutical care on empiric and targeted therapy including the potential risk of epilepsy caused by imipenem and cilastatin sodium for injection. The patient recovered and discharged after anti-infection treatment for 15 days.

Deep venous catheter; Infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)06 – 0365 – 03

2014-02-19

2014-05-16）

賈立華，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)和藥事管理工作。E-mail：jialihuaxyx@163.com

馬吉，男，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：ma87ji@163.com