左震華，管希周（解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853）

門診支氣管哮喘患者就診情況分析

左震華，管希周（解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853）

目的：了解門診支氣管哮喘患者的就診規(guī)律及用藥情況等，以期為臨床工作質(zhì)量提高提供參考。方法：對我院呼吸科軍人門診2013年1月25日– 5月31日期間就診的132例支氣管哮喘患者進行調(diào)查，采用詢問病史和復(fù)習(xí)門診病歷的方法，將調(diào)查病例分為兩組，一組為規(guī)律就診組，另一組為非規(guī)律就診組。調(diào)查內(nèi)容包括：教育背景、就診規(guī)律、治療情況、哮喘知識教育、肺功能定期復(fù)查情況等。結(jié)果：76例患者不規(guī)律就診，56例患者為規(guī)律就診。不規(guī)律就診組就診的主要原因是喘憋加重等急性發(fā)作癥狀。132例患者中僅24.2%的患者定期接受肺功能檢查，42.0%的患者接受過哮喘知識教育。不規(guī)律就診組及規(guī)律就診組本科以上學(xué)歷分別占38.1%、73.2%。結(jié)論：門診哮喘患者存在大部分非規(guī)律就診以及肺功能定期檢測率低等情況。加強醫(yī)患交流及哮喘知識宣傳教育對加強患者規(guī)律就診及合理用藥具有重要意義。

哮喘；肺功能檢測；醫(yī)患溝通；調(diào)查；復(fù)診

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種慢性炎癥性疾病，該病不能根治，但通過抑制炎癥的規(guī)律規(guī)范治療，80%的患者能完全控制哮喘的臨床癥狀[1-2]。哮喘治療目標是達到并維持哮喘控制，哮喘患者的管理涉及醫(yī)生、護士、患者、藥物以及環(huán)境等。大多數(shù)患者或家屬通過醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達到哮喘治療目標。哮喘急性發(fā)作時視具體情況可應(yīng)用口服或靜脈藥物治療，緩解期哮喘用藥以吸入用藥為主，藥品價格較昂貴，但不正規(guī)用藥的治療代價可能更高，甚至導(dǎo)致患者死亡。哮喘治療中，合理的規(guī)律、規(guī)范用藥，對提高療效和減少不良反應(yīng)非常重要，不僅可有效控制哮喘的急性發(fā)作，還可預(yù)防和減少哮喘的發(fā)作次數(shù)。

本文通過調(diào)查我院呼吸科軍人門診2013年1月25日– 5月31日期間132例門診支氣管哮喘患者的就診規(guī)律、用藥情況等特點，以期為臨床工作質(zhì)量提高提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

入選患者均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的診斷標準[3]。哮喘臨床控制的標準[3]如下：無（或≤2次/周）白天癥狀；無日?；顒雍瓦\動受限；無夜間癥狀或因哮喘而憋醒；無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療；肺功能正?；蚪咏?；無哮喘急性加重。

1.2 入選對象

入選病例按就診情況分為規(guī)律就診組和非規(guī)律就診組。規(guī)律就診組納入標準（主要參照哮喘防治指南[3]）：①按就診醫(yī)生意見按時、規(guī)律、規(guī)范應(yīng)用吸入藥物及口服藥物；②按醫(yī)囑規(guī)律減藥；③按期進行肺功能等檢查（1個月左右）。非規(guī)律就診組納入標準：不符合上述條件之一的支氣管哮喘患者。

1.3 調(diào)查方法

采用詢問病史和復(fù)習(xí)門診病歷的方法對患者進行調(diào)查，病史詢問包括氣短、喘憋、夜間憋醒情況等；就診原因包括急性發(fā)作，持續(xù)癥狀或規(guī)律就診，定期肺功能檢查情況；治療用藥情況：如吸入用藥，口服用藥種類，特別是激素類用藥情況，是否存在使用非正規(guī)藥物情況；同時調(diào)查該類患者的教育背景、就診規(guī)律、治療情況，醫(yī)患交流以及接受哮喘知識教育情況等，分析其規(guī)律性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，組間比較采用秩和檢驗和t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

入選病例共132例，男性89例，女性43例；年齡18 ～ 81歲，平均（50.9±15.9）歲，大部分患者年齡分布于25 ～ 55歲；71例存在基礎(chǔ)疾病，其中冠心病23例，高血壓26例，糖尿病22例。兩組間在年齡、基礎(chǔ)疾病等方面無明顯差異，因調(diào)查范圍為軍人門診，男性偏多，兩組間臨床資料的比較詳見表1。

表1 兩組支氣管哮喘患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of patients with bronchial asthma between two groups

2.2 教育背景

對比兩組資料發(fā)現(xiàn)規(guī)律就診組患者學(xué)歷水平較高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。較高的教育背景可能使該類患者更容易關(guān)注疾病的詳細情況，更好的配合治療和隨診工作，能夠按要求規(guī)律復(fù)診，定期復(fù)查肺功能；應(yīng)用吸入或口服藥物，特別是激素類用藥，能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下，按哮喘指南要求規(guī)范用藥及減量。兩組患者學(xué)歷及對哮喘認知情況比較詳見表2。

表2 兩組患者學(xué)歷情況、哮喘認知情況比較.例（%）Tab 2 Comparison of education and recognization of asthma in the patients between two groups. case(%)

2.3 復(fù)診及用藥

由于兩組患者中知識文化水平、職業(yè)及對疾病的認知程度不同，致使其門診復(fù)診率、用藥規(guī)范性以及在醫(yī)院等單位開展哮喘知識宣傳教育活動中的參與情況也不同。兩組患者在定期肺功能檢查、合理用藥及接受哮喘知識教育情況問題方面，規(guī)范就診組優(yōu)于非規(guī)范就診組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組患者定期肺功能監(jiān)測、規(guī)范治療及哮喘知識教育情況比較.例（%）Tab 3 Comparison of regular visit in lung function test, treatment and asthma knowledge education between two groups. case(%)

3 討論

支氣管哮喘是臨床常見病、多發(fā)病，對患者生命質(zhì)量的影響不僅表現(xiàn)在身體上，還表現(xiàn)在心理、工作、生活狀態(tài)中等[4]，是目前全球威脅人類公共健康最常見的呼吸道疾病，不同地區(qū)的患病率不同，波動于0.3% ～ 20%，我國支氣管哮喘患者約3000萬，全球約3億患者[5]。

3.1 支氣管哮喘的發(fā)病機制及診斷標準

哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，由多種細胞、細胞因子參與，可引起氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致喘鳴、呼吸困難、咳嗽的反復(fù)發(fā)作，常發(fā)生于夜間和清晨，與氣流受限有關(guān)，?？勺孕芯徑夂徒?jīng)治療緩解。哮喘的危險因素分為宿主因素和環(huán)境因素。診斷標準：支氣管舒張試驗陽性，即1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 mL。

3.2 肺功能檢查對支氣管哮喘的診治意義

目前，哮喘存在著診斷不足的現(xiàn)象，誤診和漏診的重要原因之一是未重視肺功能的檢查。臨床中依據(jù)臨床癥狀通?？稍\斷哮喘，但肺功能檢查是該病診斷的金標準，可提高診斷的準確性。年齡＞ 5歲的患者均可進行肺功能檢查，包括支氣管舒張試驗、24 h峰呼吸氣流速（PEF）日變率的測定及支氣管激發(fā)試驗。2006年GINA指南提出哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ）、哮喘治療評估問卷（ATAQ）和哮喘控制評分系統(tǒng)（ACSS）等哮喘管理工具，這些方法均不需檢測肺功能，但與肺功能測定有很好的相關(guān)性，為沒有肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院提供了很好的哮喘管理工具。

3.3 支氣管哮喘的規(guī)范治療

哮喘治療是以達到并維持哮喘臨床控制為目標，治療過程分為5個步驟，根據(jù)控制水平選擇不同的治療步驟。具體用藥：1）控制藥物：指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑（須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性激素劑量的藥物等。2）緩解藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入β2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。在此需強調(diào)長效β2受體激動劑不應(yīng)單藥治療，應(yīng)與適當劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。口服長效β2受體激動劑不作為治療過程中的聯(lián)合用藥選擇，除非與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。白三烯受體拮抗劑在哮喘控制劑中有較突出的定位，不僅對于兒童，尤其是對成年人。一旦哮喘得到控制并維持3個月以上，應(yīng)嘗試逐步降級治療，以確定控制哮喘所需的最低劑量，可考慮的減量方案如下：1）單獨使用中-高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；2）單獨使用低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3）吸入激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量大約減少50%，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動劑聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效β2受體激動劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，可考慮停用藥物治療。

3.4 規(guī)律就診的意義

哮喘是一種需要長期規(guī)律性用藥的慢性疾病，其療效的保證依賴于對治療的依從性。依從性差是導(dǎo)致哮喘難以控制的最重要和最常見的原因之一[6]。主要表現(xiàn)為：1）不按書面治療方案的劑量和療程用藥；2）不能客觀和正確地評估和監(jiān)測自己的病情，不能正確使用藥物吸入裝置；3）不能定期來醫(yī)院復(fù)診；4）擅自采用許多所謂能“根治”哮喘的“驗方”或“偏方”。在控制影響生命質(zhì)量重要因素的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)用藥依從性對哮喘患者哮喘癥狀和心理情緒有很大影響[7-8]。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)普遍存在對疾病認識模糊和依從性較差的問題，患者對哮喘定義、診斷、治療及緩解期用藥等認知情況不夠，導(dǎo)致治療過程中依從性差，病情反復(fù)發(fā)作，甚至加重。非規(guī)律就診原因分析包括：用藥時間不夠，藥物顯效前已停藥，或吸入用藥用法不規(guī)范，擔心吸入激素類藥物副作用以及對療效不滿意亦或?qū)︶t(yī)生信任度差等原因?qū)е掠盟幒蟑熜Р?，致使其未?guī)律就診；治療不徹底，如癥狀剛開始改善，自行終止用藥；忘記服藥，可能源于重視程度不夠。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)部分患者情緒消極，擔心該病會影響自己事業(yè)、生活等，表現(xiàn)出自卑、低沉、緊張、孤獨感，甚至出現(xiàn)入睡前緊張、恐懼，使身心疾病互為影響。上述情況在非規(guī)律就診組較為常見，且在兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能是對該病的認識程度不夠。規(guī)律就診組學(xué)歷水平偏高，接受能力強，且能主動去了解相關(guān)知識，主動的去接受哮喘知識教育，在同等的外界條件影響下，更能強化自己去堅持規(guī)范治療；而非規(guī)律就診組則可能出現(xiàn)更多的上述消極情況。故要消除或減少兩組間的差異，臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者需向該哮喘人群不斷的宣傳相關(guān)知識，制定一定的隨訪計劃，督促患者堅持規(guī)范治療，提高其依從性。文獻[2]和我國哮喘防治指南[3]分別指出通過開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會等多種方式集中進行系統(tǒng)的哮喘教育和管理能夠達到提高患者治療依從性、控制癥狀、預(yù)防和控制急性發(fā)作、減少就醫(yī)次數(shù)、保證正?；顒?、減少β2受體激動劑用量、降低藥物不良反應(yīng)、使肺功能接近正常、不發(fā)生不可逆氣流受限、減少猝死發(fā)生的目的。

綜上，在哮喘患者這個群體中，存在認知和治療不足的現(xiàn)象，文獻[9]中也提及上述部分問題。首先應(yīng)普及肺功能檢查，此法可提高哮喘的早期診斷率，并評估疾病的治療情況，以達到合理診斷和提高防治水平。另外就哮喘來講，除了藥物治療之外，健康教育也是臨床工作中重要組成部分，門診工作中對患者實施健康教育，使其對哮喘的病因、發(fā)病機理有正確的認識，能自我監(jiān)測、評價、管理、更好地配合治療，提高依從性，從而減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減少醫(yī)療經(jīng)費開支，維持長期穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。鑒于本調(diào)查結(jié)果時間較短，范圍窄，調(diào)查人群特殊，結(jié)果可能有一定的局限性，在今后的工作中將做更進一步的調(diào)研。

[1]王雯，王辰.《2006年全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議》解讀[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（10）：3-4．

[2]楊慧，向平超.支氣管哮喘全球昌邑（2012年更新版）簡介[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，5（8）：69-73.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[4]Muntner P, Sudre P, Perneger TV. Comparison of the psychometric properties of the Asthma Quality of Questionnaire (AQLQ) among 115 asthmatic adults assessed during acute hospitalization and as outpatients[J]. Qual Life Res, 2000, 9(9): 987-995.

[5]Pakhale S, Mulpuru S, Boyd M. Optimal management of severe/ refractory asthma[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2011, 5: 37-47.

[6]Araujo AC, Ferraz E, Borges Mde C, et al. Investigation of factors associated with difficult-to-control asthma[J]. J Bras Pneumol, 2007, 33(5): 495-501.

[7]Fonseca JA, Delgado L, Costa-Pereira A, et al. Evaluation of the Asthma Life Quality test for the screening and severity assessment of asthma[J]. Allergy, 2004, 59(11): 1198-1204.

[8]Strine TW, Ford ES, Balluz L, et al. Risk behaviors and healthrelated quality of life among adults with asthma: the role of mental health status[J]. Chest, 2004, 126(6): 1849-1854.

[9]林江濤.我國支氣管哮喘防治指南解讀[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8（3）：131-135.

Investigation on the visit clinic of outpatients with bronchial asthma in respiratory department

ZUO Zhen-hua, Guan Xi-zhou(Department of Respiratory, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To investigate regularity of medical visit and medication of the outpatients with bronchial asthma, in order to provide reference for improving work quality in clinic.Methods:A total of 132 outpatients with bronchial asthma collected from our hospital during January 25, 2013 and May 31, 2013 were investigated. According to the history inquiry and outpatient medical records review, the patients were divided into two groups, regular visit group and intermittent visit group. The education background, frequencies of medical visit, treatment, asthma knowledge education, and pulmonary function test of the patients with bronchial asthma were investigated.Results:There were 76 patients in intermittent visit group, and 56 patients in regular visit group. The main visit reason for irregular visit group was asthma exacerbation. Only 24.2% of the patients regularly received pulmonary function test. The number of patients receiving the asthma education accounted for 42.0%, the numbers of patients with bachelor degree or above in intermittent visit group and regular visit group accounted for 38.1%, 73.2%, respectively.Conclusion:Delayed diagnosis, irregular treatment, and under application of pulmonary function test are common defects in management of asthma. It is important to strengthen the education of asthma for patients and doctor-patient communication to better control the disease.

Asthma; pulmonary function test; Doctor-patient communication; Survey; Return visit

R969.3

A

1672 – 8157(2014)06 – 0387 – 04

2014-02-10

2014-05-05）

解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金（12KMM27）

管希周，男，副主任醫(yī)師，主要從事肺部感染疾病的診治。E-mail：gxz301@163.com

左震華，女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。E-mail：zuohua78@126.com