趙 芳，張洪霞

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 口腔科，廣東 廣州 510515）

口腔頜面外科臨床中常需在皮瓣移植修復(fù)術(shù)后患者頭部、頸部兩側(cè)放置沙袋，達到有效固定以減少血管痙攣或扭蒂所致的皮瓣危象發(fā)生的目的[1]。傳統(tǒng)沙袋在實際應(yīng)用中，易產(chǎn)生移位，同時，讓清醒或煩躁的患者頭部、頸部兩側(cè)放置沙袋，不準其隨意移動頭部，也是一件困難的事情。該類患者一般術(shù)中已行氣管切開術(shù)，做到術(shù)后雙肩部保暖的同時又能避免棉被覆蓋氣管切開口，也存在問題，而且，氣管切開術(shù)后的患者經(jīng)常會有意或無意地噴射性咳痰[2]，給護理觀察帶來嚴重干擾。我科設(shè)計制作了一種U型頭部固定墊，既可以起到固定頭部的作用，還可以便于氣管切開患者氣道的觀察及肩部保暖，若有痰液污染只需更換U型頭部固定墊即可。在臨床應(yīng)用于口腔頜面部惡性腫瘤皮瓣移植修復(fù)術(shù)后患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2月—2013年2月收治的300例口腔頜面部惡性腫瘤皮瓣移植修復(fù)術(shù)后需要頭部制動3～5 d的患者，根據(jù)入科先后順序分為對照組和觀察組，2011年2月—2012年1月收治的患者為對照組；2012年2月—2013年2月收治的患者觀察組。對照組患者160例，其中男98例，女52例。年齡19～75歲，需要頭部固定的時間24～96 h。觀察組患者140例，其中男性75例，女65例。年齡23～72歲，需要頭部固定的時間24～96 h。兩組患者的性別、年齡、頭部固定的時間、鎮(zhèn)靜藥物的使用、責任護士的資歷等基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組固定方法 對照組采用常規(guī)的沙袋固定頭部：患者仰臥位，用2個長20～25 cm，寬10～12 cm的沙袋，分別平整放置于患者頭部左右兩側(cè)，沙袋緊貼雙側(cè)耳后，以頭部隨意活動＜2 cm為宜。

1.2.2 觀察組固定方法

1.2.2.1 制作U型頭部固定墊 U型頭部固定墊采用棉布制作，由 1個長 100～120 cm、寬 90～100 cm的長方形雙層中凹型墊子，及2根長40～50 cm系帶構(gòu)成。墊子上端為敞開口，中凹位制作為可反折的結(jié)構(gòu)，并在其部分同一直線上安釘3～4個暗扣，中凹位左右兩側(cè)分別縫紉出長22～27 cm、寬12～17 cm的長方形，上端亦不密封，可裝入沙袋（沙袋可根據(jù)科室要求自行縫制，一般為長20～25 cm、寬10～15 cm的棉質(zhì)袋內(nèi)填充干燥的沙子制作而成），中凹位內(nèi)側(cè)邊角上方分別縫制固定用的系帶；墊子的下端為封閉口，該U型頭部固定墊還可以根據(jù)醫(yī)院配置沙袋的大小及患者頭頸部的大小適當調(diào)整口袋尺寸。根據(jù)溫度的變化，往空心的部分填塞棉絮物以便更好的保暖。U型頭部固定墊結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 U型頭部固定墊結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2.2 U型頭部固定使用方法 作為頭、頸部固定使用時，可將沙袋分別裝入U型頭部固定墊兩側(cè)開口袋中，凹位對準頭部直接覆蓋在患者上身，并把沙袋緊貼固定在患者頭、頸左右兩側(cè)，必要時可用系帶固定于頸后，將左、右放置的沙袋相互聚攏。同樣以頭部隨意活動＜2 cm為宜。對于氣管切開的患者，可將凹位反折部往前反折并用暗扣固定 （見圖2）。氣管切開術(shù)后的患者經(jīng)常會噴射性咳痰，而U型頭部固定墊覆蓋在患者氣管切開口下方，很好的暴露了氣管切開口，便于護士多次為其吸痰，以及隨時觀察氣道的情況，同時也很好的隔離了患者的痰液或其他分泌物，避免了反復(fù)更床單。秋冬季節(jié)，可以在U型頭部固定墊的內(nèi)層按需加入適量棉絮等保暖物，增加患者舒適度。注意事項：取材時選用易吸干、透氣的棉質(zhì)布料；每日進行皮瓣觀察時注意觀察耳后是否有磨損發(fā)紅，同時注意觀察固定墊是否有破損，系帶有無松脫，如有需及時更換；由于汗液、痰液、術(shù)區(qū)滲出液等浸濕，U型頭部固定會散發(fā)出異味或被污染,因此,對頭部固定時間較長者，每2 d更換1次。

圖2 頜面部腫瘤患者術(shù)后U型頭部固定墊使用圖

1.2.3 觀察指標 （1）固定效果的評價。以患者口腔頜面部惡性腫瘤皮瓣移植修復(fù)術(shù)后頭部制動的效果為標準。評價標準：1 cm≤頭部移位≤2 cm為輕度，2 cm＜頭部移位≤3 cm為中度，頭部移位＞3 cm為重度；測量移位的方法：以患者仰臥時枕部的位置作為參考位置并標識，每次使用量尺測量枕部偏離原標識位置的距離，以厘米作為計量單位,每班記錄沙袋移位情況及皮瓣的情況,測量時間固定為每日16：00。（2）肩頸部舒適度評價。根據(jù)線性視覺模擬評分標尺[3－4]，運用自設(shè)的舒適程度評估量表，在標尺的兩端標有0—10的數(shù)字，0表示無癥狀，1—4表示輕微不適，5—7表示中度不適，8—10表示嚴重不適 （無法忍受）。由研究人員向患者詳細講解使用線性視覺模擬評分標尺自我評估術(shù)后舒適度；評估時間為術(shù)后頭部制動期間的第3天8:00。（3）氣管切開口發(fā)生堵塞的情況。氣管切開口沒有因保暖的棉絮所致覆蓋而引起呼吸不暢；隨時觀察并留意患者的主訴。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頜面部腫瘤患者術(shù)后頭部移位率的比較 觀察組頭部移位2例，其中輕度移位1例，中度移位1例；對照組頭部移位50例，其中，中度移位24例，重度移位26例。觀察組頭部移位率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=44.284，P＜0.05）。

2.2 兩組頜面部腫瘤患者術(shù)后肩頸部舒適度的比較 觀察組患者肩頸部不適程度明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組頜面部腫瘤患者術(shù)后肩頸部舒適度的比較（例）

2.3 兩組頜面部腫瘤患者術(shù)后氣管切口堵塞發(fā)生率的比較 對照組氣管切口堵塞8例，觀察組為0，兩組患者術(shù)后氣管切口堵塞發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.394，P＜0.05）。

3 討論

3.1 U型頭部固定墊可有效固定頭部，降低頜面部腫瘤患者術(shù)后頭部移位率及氣管切口堵塞發(fā)生率 口腔頜面部惡性腫瘤皮瓣移植修復(fù)術(shù)后體位很重要，一般以利于觀察引流、減少皮瓣張力、防止血管蒂受壓為原則。頭正中可稍偏向患側(cè)適當制動5～7 d，必要時頭部兩側(cè)墊沙袋固定，避免頭部左右扭轉(zhuǎn)，以免使血管位置改變，造成過度牽拉、血管痙攣、血栓形成或壓迫皮瓣的血管影響皮瓣成活[5]。頭部固定采用常規(guī)的沙袋時，只是簡單地將沙袋放置于患者左右兩側(cè)頭部，患者即使輕度活動頭部也容易造成沙袋移位，或患者病情需要抬高床頭一定角度時易滑落，或患者處于深睡眠狀態(tài),體位不知不覺改變等因素致砂袋移位。從而不能保證頭部有效固定的要求；本研究證實對照組中度移位24例，重度移位26例。而觀察組U型頭部固定墊通過其系帶裝置固定于頸后，能將U型頭部固定墊左、右放置的沙袋相互聚攏能有效地避免沙袋的無效放置或移位或滑落，觀察組中頭部移位的2例，其中1例是因為患者躁動時自行扯下頭部固定墊而發(fā)生，另1例是患者不聽勸告不斷自行更換體位時發(fā)生的頭部移位。同時，觀察組頭部因固定效果好而使氣管切口堵塞的發(fā)生率降為0，明顯低于對照組。由此可見U型頭部固定墊用于口腔頜面部惡性腫瘤皮瓣移植修復(fù)術(shù)后頭部固定更有效。

3.2 頜面部腫瘤患者術(shù)后使用U型頭部固定墊能改善患者舒適度 氣管切開術(shù)后患者需避免被褥覆蓋過高而堵塞或污染了氣管切開口，所以被褥只能覆蓋于患者氣管切開口下方，從而導(dǎo)致肩頸部被暴露在外，秋冬季節(jié)不利于保暖，而U型頭部固定墊凹部設(shè)計有反折部分，有效地覆蓋肩頸部保暖的同時很好暴露氣管切開口，避免了因為棉絮覆蓋氣管切口引起的呼吸不暢，也便于及時吸痰；固定墊中空的設(shè)計還根據(jù)溫度的變化或患者需要，往空心的部分填塞棉絮物以便更好地保暖。此外，常規(guī)的沙袋固定頭部期間被血跡、痰液污染時,不便處理，不符合質(zhì)控的要求；對氣管切開患者，為了減少其發(fā)生下呼吸道感染，應(yīng)積極減少污染源，預(yù)防和控制危險因素為主，這是降低和減少下呼吸道感染的關(guān)鍵[5]。而U型頭部固定墊采用棉布制作，材料柔軟、舒適，且清潔消毒方便，可以隨時更換。本研究顯示，觀察組患者肩頸部不適程度明顯低于對照組，說明U型頭部固定墊的使用有助于增進患者術(shù)后舒適度，也利于降低氣管切開口堵塞的發(fā)生率，從而提高護理質(zhì)量。

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