陳燕平 丁銀兒 翁羽驊

·臨床護(hù)理·

發(fā)熱潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的護(hù)理

陳燕平 丁銀兒 翁羽驊

總結(jié)1例發(fā)熱潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的護(hù)理要點(diǎn)，包括:嚴(yán)密監(jiān)測病情，針對皮損的程度實(shí)施皮膚創(chuàng)面綜合護(hù)理，做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，營養(yǎng)支持，心理護(hù)理。

急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹； 潰瘍性； 發(fā)熱性； 護(hù)理

發(fā)熱潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹(FUMHD，febrile ulcernecrosis Mucha－Habermann disease)是急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的重癥亞型，非常罕見，國內(nèi)報(bào)道不多，原因不明。有學(xué)者認(rèn)為本病是由急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹轉(zhuǎn)變過來，其中腫瘤壞死因子可能參與，也有文獻(xiàn)認(rèn)為本病可能與EB病毒感染有關(guān)，目前多認(rèn)為本病是T細(xì)胞克隆性疾病，甚至為單克隆性。主要表現(xiàn)為病情急，以壞死潰瘍?yōu)橹鳎楦邿?、低蛋白血癥、肝功能異常等全身癥狀。1－3現(xiàn)將我院收治的1例繼發(fā)皮膚感染同時(shí)合并尿潴留患者的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，18歲。1個(gè)月前無明顯誘因下腹部出現(xiàn)散在綠豆至黃豆大紅斑、斑丘疹，瘙癢，繼之出現(xiàn)膿皰、結(jié)痂。遂來我院就診，擬“急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹”收治入院。查體:T 36.7℃，P 116次/分，R 18次/分，BP 122/84 mmHg。頭皮、軀干、四肢皮膚可見彌漫性分布的紅斑、丘疹，可見膿皰、壞死、結(jié)痂，無關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)畸形。入院后血常規(guī):白細(xì)胞13.6×109/ L、紅細(xì)胞5.71×1012/L、血紅蛋白132 g/L、血小板278 ×109/L、淋巴細(xì)胞百分比12.3%、單核細(xì)胞百分比13.9%、中性粒細(xì)胞百分比71.0%、單核細(xì)胞絕對值1.89×109/L。尿常規(guī):尿隱血＋－。白蛋白30.3 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶52 U/L、鈣2.03 mmol/L、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶43 U/L、總蛋白54.6 g/L。入院初始予紅霉素抗炎，后加用甲潑尼龍、復(fù)方甘草酸苷針、白蛋白等靜滴，硼氯液等外敷，2周后皮疹已基本結(jié)痂，無膿皰壞死，予高錳酸鉀浸泡外洗，1周后痂皮大部分脫落出院。

2 護(hù)理

2.1 病情及并發(fā)癥的觀察4嚴(yán)密觀察生命體征及皮膚的變化，及時(shí)了解原有皮疹消退情況，如紅腫、滲液吸收情況、有無新發(fā)皮疹等。在患者住院時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、尿潴留、肝功能異常，低蛋白血癥。因此要觀察患者有無泌尿系出血、消化道出血及惡心嘔吐等癥狀。定期復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜及大小便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。治療2周后，患者生命體征正常，留置導(dǎo)尿管拔除，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降低，低蛋白血癥糾正，皮疹已基本干燥結(jié)痂。

2.2 高熱的護(hù)理 患者入院后當(dāng)天夜間發(fā)熱，應(yīng)幫助病人擺好舒適的體位，每日飲水約2500 mL以上，在空調(diào)房間注意保暖，防止受涼，保持室內(nèi)空氣流通，必要時(shí)予冰袋降溫，溫水擦拭大動脈搏動處。必要時(shí)按醫(yī)囑使用降溫藥物，加強(qiáng)補(bǔ)液，及時(shí)擦干汗液，必要時(shí)更換衣褲、床單被套。觀察有無頭痛頭暈、高熱驚厥、出汗多時(shí)有無虛脫癥狀，注意水電解質(zhì)平衡，口腔清潔等，及時(shí)測量體溫并做好記錄。

2.3 消毒隔離，控制感染 注意保護(hù)性隔離，病房紫外線消毒每日2次，每次1小時(shí)，病室內(nèi)床、桌椅等物體表面均用含氯消毒液擦拭日2次。定期開窗通風(fēng)，減少探視。起病初以預(yù)防性使用紅霉素抗炎，取膿皰或滲液處做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢曲松注射劑。高熱時(shí)應(yīng)在使用抗生素前抽取血培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)包括厭氧菌、需氧菌各兩處，治療1周后，體溫控制在正常范圍。

2.4 皮膚護(hù)理5予氣墊床，使用燙傷敷料，滲液較多時(shí)應(yīng)用0.1%依沙吖啶溶液濕敷，并按時(shí)更換敷料。每日更換消毒衣褲及床單被套。患者皮疹處疼痛明顯，不肯翻身，應(yīng)防止出現(xiàn)褥瘡，皮疹潰瘍比較深，也會加重病情，出現(xiàn)壞死。每2 h翻身1次，翻身時(shí)動作輕柔，避免牽拉。壓迫部位要充分暴露，雙上肢及雙下肢膿皰、糜爛、潰瘍處要充分外展，暴露腋窩、會陰、腹股溝等皺褶部位，滲液處予康復(fù)新、硼氯液濕敷，每次15～20 min，日2～3次，潰瘍處予紅外線照射，日2次，促進(jìn)滲液的吸收，糜爛處予消毒后再予納米銀凝膠換藥，最后予無菌紗布覆蓋，以促進(jìn)細(xì)胞的生長及受損細(xì)胞的修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間。膿皰處切忌刺破，保留水皰的表皮，如水皰較大，張力較高，予無菌注射器消毒后抽取皰內(nèi)液體，痂皮脫落處予夫西地酸乳膏外用，保持皮膚干燥，預(yù)防感染。結(jié)痂后皮疹處感瘙癢，應(yīng)避免搔抓，剪短指甲，按醫(yī)囑服用抗組胺藥物，慎用刺激性食物，皮膚病理取材處用碘伏消毒，無菌敷料包扎，定期換藥，避免感染。治療10天后膿皰、潰瘍處已完全結(jié)痂。在生命體征平穩(wěn)的情況下行高錳酸鉀藥浴。在藥浴過程中，注意防滑、保暖，每日逐步增加藥浴的時(shí)間，由起初的5 min增加至20～30 min；增加高錳酸鉀的濃度，由起初的1∶10000增加至1∶5000。避免撕剝結(jié)痂處，痂皮軟化后皮疹自然脫落，再予涂搽外用藥膏以促進(jìn)皮疹的愈合，藥浴1周后，全身痂皮已大部分脫落。

2.5 尿潴留及血尿的護(hù)理6患者入院后第2天出現(xiàn)排尿困難，尿動力檢查基本正常，第3天出現(xiàn)尿潴留，予留置導(dǎo)尿。向患者講述留置導(dǎo)尿的目的、方法、注意事項(xiàng)，以避免患者過度緊張?；颊邽槟贻p男性，拒絕護(hù)士會陰護(hù)理操作，護(hù)士應(yīng)該向患者講解進(jìn)行會陰護(hù)理的方法和尿道感染的后果，在操作時(shí)注意保護(hù)隱私，使用屏風(fēng)的遮擋，碘酒棉簽消毒尿道口日2次，每日更換引流袋，將尿袋置于膀胱的水平下，多飲水，紅外線照射膀胱區(qū)，日2次，適當(dāng)按摩膀胱，進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，每2 h間隙夾管，鼓勵病人在膀胱充盈時(shí)放管。患者出現(xiàn)血尿時(shí)，護(hù)士在操作時(shí)要動作輕柔，防止過度牽拉導(dǎo)尿管，放尿時(shí)第1次放出300 mL后，過20～30 min后再次緩慢放出尿液，并按醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察尿液的量、色，進(jìn)行尿液的檢查。拔管時(shí)要在膀胱充盈，有尿意時(shí)拔除，在拔除導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)，適當(dāng)按壓膀胱區(qū)，以促進(jìn)排尿。拔管后患者未再次出現(xiàn)尿潴留的癥狀。

2.6 營養(yǎng)支持 發(fā)熱時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂食物，少量多餐，多飲水。由于患者蛋白偏低，肝功能異常。醫(yī)囑予人血白蛋白20 g靜滴。囑患者加強(qiáng)牛奶、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，避免食用堅(jiān)果類，減少油膩食物。

2.7 心理護(hù)理 因病情危急，治療時(shí)間長，擔(dān)心預(yù)后，給患者造成了精神及肉體上極大的痛苦。護(hù)士應(yīng)創(chuàng)造溫馨的治療護(hù)理環(huán)境，多了解患者的心理活動，傾聽患者的心聲，與家屬一起，幫助患者正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者主動配合治療和護(hù)理。

2.8 出院指導(dǎo) 囑患者避免飲酒、忌辛辣刺激性食物，飲食宜清淡、易消化，注意休息，勞逸結(jié)合，注意調(diào)整生活方式，適當(dāng)運(yùn)動增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。在服用糖皮質(zhì)激素過程中，要根據(jù)病情緩慢減量，不能隨意停藥或者更改劑量，并需定期觀察其不良反應(yīng)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。痂皮脫落較緩慢，避免強(qiáng)行搔抓，待其自行脫落。

3 小結(jié)

發(fā)熱潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹是急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的重癥型，可累及肝、肺、腦及皮膚等多個(gè)器官，皮損廣泛，可能繼發(fā)敗血癥，7少數(shù)病人可危及生命。在疾病的發(fā)展過程中，皮損及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理至關(guān)重要，對于病人的心理活動也不能忽視，良好的心理狀態(tài)對縮短病程，緩解病情有著重要的作用。

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3秦小衛(wèi)，史維平，陳麗芳.發(fā)熱潰瘍壞死性急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹1例.山西醫(yī)藥雜志，2008，37(8):678.

4季瑞芬，梁娜，甄麗輝，等.1例超高齡Sweet綜合征患者的診斷及護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，5(29):50－51.

5郭瑾，王燕，曾倫麗.苯巴比妥致兒童大皰性表皮壞死松懈型藥疹的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2013，4(12):403－404.

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(收稿:2013－08－07)

Nursing of febrile ulceronecrotic M ucha－Habermann disease

CHEN Yan-ping，DING Yin-er，WENG Yu-hua.Third People's Hospital of Hangzhou，310009

Nursing for one patient with febrile ulceronecrotic Mucha－Habermann disease was presented. The key pointsof nursing included:monitoring closely，the implementation of comprehensive care for skinaccording lesion severity，careful nursing to indwelling catheter，nutrition support and psychological care.

Mucha－Habermann disease；ulceronecrotic；febrile；nursing

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科，310009