李冀，王艷麗，李志軍，馬育軒

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

哮喘屬中醫(yī)學(xué)哮病范疇，由于宿痰伏肺，每因外邪、飲食、情志、勞倦等誘因引動而發(fā)作，導(dǎo)致痰壅氣道，肺之宣降功能失調(diào)，氣道狹窄攣急而引發(fā)的痰鳴氣喘之疾。早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖無明確的哮喘之名，但有類似哮病發(fā)病特點的記載。

1 病因病機

朱丹溪在《丹溪心法·哮喘十四》曰:“哮喘必用薄滋味，專主于痰，宜大吐”，指出哮喘病因之一為體內(nèi)之痰?！毒霸廊珪吩?“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者?！鼻濉ず螇衄帯夺t(yī)碥·喘哮》曰:“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)。”說明哮病不但與外感有關(guān)，還與飲食有關(guān)。清·李用粹《證治匯補·哮病》云:“哮即痰喘日久而長發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”由上可見古代醫(yī)家有關(guān)哮喘的病因病機的認(rèn)識亦有多種見解。但不外乎外邪侵襲，飲食不當(dāng)，七情內(nèi)傷等。對此概括如下。

1．1 痰飲宿根

痰飲有形之痰和無形之痰，有形之痰作為體內(nèi)病理產(chǎn)物之一，可阻礙氣道，乃是哮喘發(fā)作的內(nèi)在“宿根”，遇感引觸，可致哮喘發(fā)作。此學(xué)說亦為古代醫(yī)家對哮喘病因病機認(rèn)識的核心理論?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，飲食化，陰氣上厥，胸中不便，飲發(fā)于中，咳喘有聲”。張仲景則在此基礎(chǔ)進一步論述曰:“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人陣陣身瞤劇，必有伏飲?！币陨暇撌觥疤碉嫹巍笔窍磸?fù)發(fā)作的物質(zhì)基礎(chǔ)，故又稱其為哮喘的宿根。但近年來不斷有學(xué)者提出［1］“血瘀”、“痰瘀”、“寒邪蘊伏”、“濕邪”、“腎虧”、“本虛標(biāo)實”、“體質(zhì)特異和肺腎失調(diào)”為哮喘宿根的新觀點。

1．2 風(fēng)邪犯肺

哮喘多發(fā)作于春冬季節(jié)，驟然起病，傳變迅速，常由風(fēng)邪侵犯肺衛(wèi)引發(fā)，帶有風(fēng)邪犯肺之先兆癥狀。《素問·太白陰陽明論》曰:“犯賊風(fēng)虛邪者，……則身熱，不時臥，上為喘呼”。張仲景所用治療哮喘方“桂枝加厚樸杏子湯”、“射干麻黃湯”、“小青龍湯”均有祛外感風(fēng)寒之功效。清代蔣寶論及哮喘的發(fā)病機制時，亦曰:“風(fēng)伏肺金、肺風(fēng)深伏”。提出“哮病屢發(fā)，以治風(fēng)為主”足見風(fēng)邪為哮喘發(fā)病機制中的重要因素之一。陳氏等［2］認(rèn)為，本病臨床表現(xiàn)出的陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性特征，符合風(fēng)邪善行數(shù)變之特征，近而認(rèn)為風(fēng)邪乃哮喘發(fā)生、發(fā)展及演變過程中主要致病因素之一，其病機乃風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，肺失宣降，氣道攣急所致?！帮L(fēng)盛痰阻，氣道攣急”被中醫(yī)認(rèn)為是本病急性發(fā)作主要病機。

1．3 寒邪犯肺

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》曰:“哮證喘如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，或肺脹胸滿，或惡寒肢冷，病者素有此根，又因感寒作勞氣惱，一時爆發(fā)……”。葉天士在《臨證指南·哮》篇曰:“宿哮廿年沉痼之病，無奏效之藥，起病由于驚憂受寒，大凡憂必傷肺，寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰?！毕C的宿根為痰，而痰有是一種人體水液代謝異常所產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，就其性質(zhì)而言，屬于陰邪，更容易為同類之陰邪所引動、觸發(fā)，故風(fēng)寒、寒濕、寒飲、寒濁等陰寒邪氣最易引動“膈上宿痰”而發(fā)哮喘，血行脈中，得溫則行，遇寒則凝，寒凝經(jīng)脈，血行不暢，遂成“窼穴”。

1．4 飲食致喘

《癥因脈治》云:“飲食自倍，腸胃乃傷。高粱厚味，日積于中。太陰填塞，不能運化，下降濁惡之氣，反上干清道，則喘嘔不免矣?！敝赋鍪撤e能引發(fā)喘病。李東垣則認(rèn)為過食肥甘，可積熱成喘?！蹲C治準(zhǔn)繩·哮》曰:“是痰得之食味咸酸太過，因積成熱，由來遠(yuǎn)矣，故膠如漆，粘于肺系，特哮出喉間之痰去則聲稍息。若味不節(jié)，其胸中未盡之痰，復(fù)與新味相結(jié)，哮必更作，此其候矣?！痹诖烁鼮樵敱M的指出了哮病“宿根”—痰飲與飲食偏嗜的關(guān)系，提示幼時飲食不節(jié)及偏嗜，內(nèi)停于脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，壅阻肺氣，則發(fā)為哮喘。因此飲食的控制對于哮喘的防治有重要意義。

1．5 情志因素

隋·巢元方在《諸病源候論·逆氣候》曰:“夫逆氣者，因怒則氣逆，甚則嘔血，及食而氣逆上。人有逆氣，不得臥而息有音者;有起居如故，而息有音者;有得臥，行而喘者;有不能臥、不能行而喘者;有不能臥，臥而喘者，皆有所起?！笨梢娕芍職饽?，由氣逆而致哮病?！夺t(yī)貫》有云:“或七情內(nèi)傷，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘?！笨梢娖咔橹虏C理并不單一。惱怒、憂傷等不良情緒的出現(xiàn)，均可使肝氣不舒，肝失肅降，肝氣郁滯，或致津液失布，或木乘脾土，釀津為痰，上貯與肺，阻塞肺氣，引發(fā)哮喘。而氣機受阻，肝肺不能正常升降，肺氣上行也可致哮病的發(fā)生。

2 中醫(yī)藥對哮喘的辨證施治

中醫(yī)藥治療哮喘遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，將其分為哮喘發(fā)作期和緩解期的治療。哮喘發(fā)作期以表實為主，辨證則應(yīng)先辨寒熱，繼而攻邪以治標(biāo);緩解期則以本虛為主，辨別肺、脾、腎之虛實及陰虛、陽虛，調(diào)其肺、脾、腎等臟器功能，以扶正固本。朱丹溪在《丹溪心法·哮》曰:“喘病，氣虛、陰虛、有痰。凡久喘之癥，未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主?！痹诖嗣鞔_指出，哮病的治療原則為扶正與祛邪的合用。

2．1 哮喘發(fā)作期的的治療

哮喘發(fā)作常是驟然起病?？捎斜呛戆l(fā)癢、鼻塞及流涕等先兆，發(fā)作時以呼吸困難、喉中痰鳴、少量黏痰、咳吐不利、甚至張口抬肩、目張睛突、不能平臥、煩躁不安、面唇青紫等為特征。因患者體質(zhì)、誘因、發(fā)作季節(jié)及剪證等的不同，哮喘發(fā)作期又可分為寒哮和熱哮兩種類型。

2．1．1 寒哮

本證多由外感風(fēng)寒之邪誘發(fā)，外有風(fēng)寒內(nèi)有伏飲為其基本病因。張氏等［3］對536例哮喘患者進行臨床辨證分型，結(jié)果屬于寒哮型占86%，熱哮型亦是由寒邪日久郁而化熱，或寒邪與痰飲互結(jié)搏結(jié)日久化熱，而單純“陰虛內(nèi)熱型”極少，從而總結(jié)出溫陽法乃是治療本病的基本法則。謝氏［4］以溫肺化痰飲(三拗湯合二陳湯加減)治療小兒支氣管哮喘30例。結(jié)果，治療總有效率83．3%，哮喘癥狀改善及T細(xì)胞亞群治療后改善差較對照組(口服氨茶堿組)明顯，全方疏風(fēng)散寒，溫肺化飲，共奏抗過敏、鎮(zhèn)靜、止咳之功。戴氏［5］用小青龍湯治療喘息型慢性支氣管炎36例，顯效24例，有效8例，無效4例，總有效率89%。

2．1．2 熱哮

熱哮多為外感風(fēng)熱，引動伏痰，痰熱相結(jié)，阻于氣道而發(fā)。郝氏等［6］采用清肺化痰、疏風(fēng)止咳法治療支氣管哮喘患者30例，運用小陷胸湯合麻杏石甘湯加減，總有效率93．3%。黎氏等［7］應(yīng)用定喘湯以7天為1個療程，治療熱性哮喘31例。結(jié)果，總有效率達90.4%。并進一步對該31例哮喘患者Th1、Th2細(xì)胞治療前后的變化進行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，定喘湯能夠糾正Th1、Th2的不平衡狀態(tài)，改善哮喘患者的氣道高反應(yīng)狀態(tài)。

2．1．3 外寒內(nèi)熱

所謂外寒內(nèi)熱之外寒多由外感風(fēng)寒所致;而內(nèi)熱由外邪入里化熱和伏痰郁遏而化熱，或為素體有內(nèi)熱蘊積，經(jīng)外邪引動而誘發(fā)。外感風(fēng)寒重，則見氣急，喉間哮鳴，惡寒怕冷，鼻流清涕;若表寒未解，日久入里化熱，則可見喘促，喉間哮鳴，發(fā)熱，口渴欲飲，咳痰黏稠色黃，大便秘結(jié)。治宜解表清里，定喘止咳。常用大青龍湯加減。方中以麻黃、桂枝、生姜解表散寒，宣肺平喘;生石膏清里熱;甘草和中;白芍、五味子斂肺。熱重者加黃芩、魚腥草以清肺熱;痰多者加半夏、陳皮、蘇子以燥濕化痰，或以葶藶子瀉肺滌痰;痰熱明顯者加地龍、僵蠶等以清化痰熱;咳喘哮鳴重者加射干、桑白皮以清瀉肺熱。

2．2 哮喘緩解期的辨證施治

哮喘的內(nèi)因責(zé)之于肺脾腎三臟功能不足［8］。哮喘的病變部位主要在肺，病機關(guān)鍵為素體痰飲內(nèi)伏，受外來因素影響，反復(fù)發(fā)作。肺、脾、腎三臟司人體水液代謝，肺為水之上源，腎主全身水液，脾胃乃水谷之海。若三臟功能失調(diào)，則可致水液代謝失常，痰濁內(nèi)生。故緩解期的治療應(yīng)辨肺、脾、腎三臟之虛實。王氏［9］認(rèn)為，小兒支氣管哮喘當(dāng)從哮論治，病在臨床上將小兒支氣管哮喘分為發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期的三期治療，其中緩解期以化痰止咳健脾為法，采用緩哮方，藥用白前、前胡、清半夏、桃仁、紫蘇子、萊菔子、白屈菜、杏仁、膽南星、沙參、萊菔子、茯苓、款冬花，并于臨床進行三期治療900多例患者，有效率大于90%。周氏等［10］也將支氣管哮喘分為急性發(fā)作期和緩解期進行辨證施治。認(rèn)為急性期系乃是外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)致使哮喘發(fā)作，治宜肝肺同調(diào)，在宣肺肅降以疏散外風(fēng)的基礎(chǔ)上加以疏肝平?jīng)_通絡(luò)以熄內(nèi)風(fēng)，方藥常選用麻杏石甘湯、蘇葶丸等。緩解期則認(rèn)為扶正固本治療是根治和預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，因緩解期出現(xiàn)肺、脾、腎臟氣虛弱之侯。肺氣虛衛(wèi)外不固，則易受外邪侵襲而誘發(fā);脾虛不能化水谷為精微，反而積濕成痰，上貯于肺，進而影響肺氣正常宣降;腎虧陽虛水泛為痰，上干于肺，加重肺之升降失調(diào)。治療重點應(yīng)為益氣(補肺氣以固表、健脾氣以化痰、益氣以固本)、養(yǎng)陰(養(yǎng)肺陰以潤燥)、溫陽(溫腎以養(yǎng)元陽)。隨證予以玉屏風(fēng)散、六君子湯、參茶白術(shù)散、生脈散、養(yǎng)陰清肺湯等。高氏［11］將哮喘分為緩解期、急性發(fā)作期及鞏固期，分別擬補肺益腎法，用人參10g，白術(shù) 15g，巴戟天 15g，山茱萸 15g，懷山藥30g等;小青龍湯加減以宣肺化痰定喘，用黃芪30g，淫羊藿 12g，牡蠣 30g，白僵蠶 12g，法半夏 10g，炙百部10g等扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，應(yīng)用于臨床取得較好療效。孫氏等［12］采用自擬固本十味散治療支氣管哮喘緩解期患者176例，結(jié)果痊愈45例，顯效77例，有效36例，無效18例，總有效率87%。蔡氏等［13］認(rèn)為脾虛是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵，在哮喘的緩解期，從脾論治是防止哮喘復(fù)發(fā)的重要方法，并于臨床以六君子湯為基礎(chǔ)方隨證加減對80例哮喘患者進行治療4周，總有達效率81．2%。黃氏等［14］以玉屏風(fēng)散加減治療緩解期哮喘，以酮替芬作對照，結(jié)果上方對哮喘緩解期患者肺功能的改善均優(yōu)于對照組，且提高體液免疫功能較對照組明顯提高。

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