劉金波 辛學(xué)

腕管開(kāi)放松解減壓術(shù)

劉金波 辛學(xué)

腕管綜合征采用腕管開(kāi)放松解減壓術(shù)手術(shù)治療獲得良好療效后, 出現(xiàn)各種各樣的手術(shù)方式, 使得腕管綜合征的療效更加確切, 并發(fā)癥越來(lái)越小, 各種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)各不相同, 但療效滿足廣大基基層醫(yī)務(wù)人員及患者的需求?，F(xiàn)就不同術(shù)式作出分析總結(jié)。

腕管綜合征；開(kāi)放式手術(shù)；小切口

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾患, 也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀, 則要考慮手術(shù)治療。1924年, Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù)。之后, 出現(xiàn)了多種手術(shù)方法, 包括各種切開(kāi)手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng), 但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。因此, 無(wú)論偏愛(ài)何種手術(shù)方式, 都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提, 以免傷及神經(jīng)。對(duì)于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者, 最好還是做切開(kāi)松解減壓,而且長(zhǎng)切口, 以便能實(shí)施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),如操作困難、難于直視等, 也應(yīng)該延長(zhǎng)切口, 變短切口為長(zhǎng)切口, 以免發(fā)生意外?，F(xiàn)對(duì)腕管開(kāi)放松解減壓術(shù)分析, 總結(jié)如下。

1 掌腕前臂開(kāi)放松解減壓術(shù)(經(jīng)典術(shù)式)

優(yōu)點(diǎn)：①顯露充分, 直視下切開(kāi), 不易遺漏或傷及穿經(jīng)支持帶的魚際支。②可視正中神經(jīng)、魚際支以及尺神經(jīng)和掌淺動(dòng)脈弓, 予以保護(hù)或松解。③可檢視腕骨底部。④可以做附加手術(shù)(切除滑膜及腫物)。

缺點(diǎn)：①瘢痕醒目。②容易傷到正中神經(jīng)掌支, 出現(xiàn)疼痛性瘢痕——神經(jīng)斷端長(zhǎng)入到瘢痕內(nèi)。③魚際和小魚際疼痛——墩柱區(qū)疼痛。④康復(fù)治療時(shí)間甚長(zhǎng), 一般為12～16周。

2 腕部開(kāi)放松解減壓術(shù)

1955年P(guān)aine［1］率先使用此術(shù)式, 切口于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè),沿腕橫紋做橫切口, 約2.0 cm。應(yīng)用特制刀具切割腕橫韌帶。行459例, 89效優(yōu), 無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥, 但有切斷不全的病例。先后由Pagnanelli、Abouzahr、LoVerme、張高孟、De Tullio、Panciera等進(jìn)行方法改進(jìn)。

優(yōu)點(diǎn)：效果優(yōu)、恢復(fù)時(shí)間短、無(wú)并發(fā)癥。

缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜, 保護(hù)正中神經(jīng)、韌帶切斷不全

3 掌近、中部開(kāi)放松解減壓術(shù)(經(jīng)典術(shù)式切口的遠(yuǎn)端1/2)

1977年Ariyan一人提出, 掌近中部, 縱行口, 位于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè), 一是保護(hù)掌支, 二是避免瘢痕醒目, 429腕, 效果好, 復(fù)發(fā)率1%系正中神經(jīng)受到了周圍瘢痕卡壓所致。2002年Trumble［2］曾對(duì)手掌近、 中部切開(kāi)松解減 壓術(shù)與腕部切口窺鏡松解減壓術(shù)進(jìn)行了比較, 95對(duì)97例, 在年齡、性別、手別、發(fā)病時(shí)限等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下, 比較了腕管綜合征癥狀評(píng)分、 功能狀態(tài)評(píng)分、 握力捏力、 瘢痕敏感性等；后者從腕橫紋處做切口, 插入窺鏡, 二者手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用無(wú)差異, 也無(wú)神經(jīng)、 血管損傷等大的并發(fā)癥； 術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)癥狀緩解、 功能恢復(fù)、 患者滿意指數(shù)均是后者好, 捏力及握力減少, 瘢痕疼痛、 瘢痕敏感性也是后者輕于前者；1年后二者相同, 但都遺留輕度瘢痕疼痛。Ariyan認(rèn)為, 前者握力、捏力及瘢痕疼痛遜于后者是掌短肌和掌腱膜被切斷之故。

4 掌中部開(kāi)放松解減壓術(shù)(經(jīng)典術(shù)式切口的遠(yuǎn)端1/4)

Strickland設(shè)計(jì)此手術(shù)術(shù)式:手掌中部縱切口, 約1.5 cm,位于腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)。Strickland提出3條禁忌：①腕管做過(guò)松解者——各種組織結(jié)構(gòu)移位, 易誤傷。②腕管有過(guò)破損者,如腕骨骨折等。③神經(jīng)損傷嚴(yán)重者——肌萎縮明顯, 感覺(jué)消失, 須腕管探查。2003年Wong［3］將掌中部切開(kāi)將松解減壓術(shù)與掌、 腕雙切口窺鏡松解減壓術(shù)進(jìn)行了比較, 發(fā)現(xiàn)二者在手術(shù)時(shí)間、 療效、握力、捏力、 感覺(jué)恢復(fù)等方面相同, 并無(wú)并發(fā)癥, 第2、4周時(shí)切開(kāi)者墩柱部疼痛輕, 但1年后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。掌中部開(kāi)放松解減壓術(shù)效果好。

5 掌近部開(kāi)放松解減壓術(shù)(經(jīng)典術(shù)式遠(yuǎn)端1/2的近端1/2)

1994年Bromley最先報(bào)道, 掌近側(cè)部——腕橫韌帶掌側(cè)中央, 1.5～2.0 cm切口, 近端不到掌橫紋;切開(kāi)皮下組織、掌腱膜, 顯露腕橫韌帶, 直視下切斷其遠(yuǎn)側(cè)部分, 保護(hù)好掌淺動(dòng)脈弓, 再用剪刀剪開(kāi)韌帶的近側(cè)部分及前臂筋膜, 探查神經(jīng)及其結(jié)構(gòu)。優(yōu)點(diǎn)：此法可直視, 切斷完全, 可檢視腕管內(nèi)容物,創(chuàng)傷小。1995年Hallok［4］將其與掌腕雙切口窺鏡松解減壓術(shù)比較, 71對(duì)66腕, 在患者年齡、職業(yè)、 性別、 雙側(cè)發(fā)病率以及醫(yī)療保險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)的條件下, 二者的康復(fù)期、并發(fā)癥及復(fù)工時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；疼痛性瘢痕前者多一些, 墩柱部疼痛后者多, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)時(shí)間(11.7～13.0)min對(duì)(21.6±5.9)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。掌近側(cè)部切開(kāi)松解減壓術(shù)兼有經(jīng)典術(shù)式及窺鏡松解減壓手術(shù)之優(yōu)點(diǎn), 既可直視下切開(kāi), 還可探查腕管內(nèi)容物, 操作也簡(jiǎn)單。Campiglio［5］行該術(shù)2000余例,效果同傳統(tǒng)的切開(kāi)減壓手術(shù),術(shù)后無(wú)需制動(dòng)或支具。

6 掌腕部雙開(kāi)放松解減壓術(shù)(腕部開(kāi)放松解減壓術(shù)與掌中部開(kāi)放松解減壓術(shù)的結(jié)合)

1992年Biyani［6］率先提出此術(shù)式手掌尺側(cè)縱行切口,長(zhǎng)2～3 cm, 直視下切開(kāi)腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)半, 然后于腕部、 尺側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)腱之間腕橫紋做橫切口, 鈍分皮下, 見(jiàn)腕橫韌帶近側(cè)部切斷。先后由Wilson、Bowers及Atzei等進(jìn)行術(shù)式改進(jìn)。

綜上所述,①開(kāi)放式腕管松解減壓術(shù)式多, 終效及并發(fā)癥相同, 不同的只是并發(fā)癥的重與輕, 康復(fù)期的長(zhǎng)與短。②切口短, 創(chuàng)傷小, 瘢痕輕, 疼痛消失快, 康復(fù)期短。③腕部有傷、病及再次松解者, 最好開(kāi)放減壓, 并且是長(zhǎng)切口, 以便實(shí)施附加手術(shù)。④短切口, 操作困難、難于直視, 應(yīng)延長(zhǎng)切口,變短切口為長(zhǎng)切口, 以免發(fā)生意外。

［1］ Paine KWE, Polyzoidis KS.Carpal tunnel syndrome: decompression usingthe paine retinaculatome.J Neurosurg, 1983(59):1031-1036.

［2］ Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al.Single-portal endoscopic carpal tunnel release.J Bone Joint Surg (Am), 2002(84):1107-1115.

［3］ Wong KC, Hung LK, Ho PC, et,al.Carpal tunnel release: aprospective, randomized study of endoscopic versus limited-open meth-ods.J Bone Joint Surg, 2003(85):863-868.

［4］ Hallock GG, Lutz DA.Prospective comparison of minimal incision openand lwo-portal endoscopic carpal tunnel release.Plast ReconstrSurg, 1995(96):941-947.

［5］ Campiglio GL,Pajardi G.Carpal tunnel release with short incision.Hast Reconstr Surg,1998(101):1151.

［6］ Biyani A, Downes EM.An open twin incision technigue of carpal tunnedecompression with reduced incidence of scarptenderness.J HandSurg, 1993(18):331-334.

2014-07-14］

132000 吉林市中心醫(yī)院