文安 吳曉牧 張昆南

運(yùn)用腺苷脫氨酶、γ干擾素釋放試驗(yàn)及臨床運(yùn)算法則診斷結(jié)核性腦膜炎的研究進(jìn)展

文安 吳曉牧 張昆南

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦脊髓膜非化膿性炎癥性疾病，目前尚無理想的早期診斷方法。本文就腦脊液腺苷脫氨酶、γ干擾素釋放試驗(yàn)及臨床運(yùn)算法則在結(jié)核性腦膜炎診斷中的價(jià)值進(jìn)展進(jìn)行綜述。

結(jié)核性腦膜炎；腺苷脫氨酶；γ干擾素；診斷

結(jié)核性腦膜炎（tubercular meningitis，TBM）患者臨床癥狀缺乏典型性，實(shí)驗(yàn)室檢測方法對其缺乏敏感性，故TBM的早期診斷十分困難。腦脊液抗酸染色、腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)、腦脊液結(jié)核菌核酸檢測陽性結(jié)果作為TBM確診的依據(jù)［1］，但此3種診斷方法均存在一定的缺陷，如陽性率低、耗時(shí)長，甚至假陽性率高等，難為臨床早期準(zhǔn)確診斷提供有效幫助。近年檢測腦脊液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、γ干擾素（IFN-γ）釋放試驗(yàn)及運(yùn)用臨床運(yùn)算法則輔助診斷TBM已逐漸成為這一領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本文就其在TBM診斷中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ADA應(yīng)用于TBM診斷

ADA廣泛分布于全身各組織中，其中以淋巴組織中含量最多，與T淋巴細(xì)胞增殖分化密切相關(guān)?，F(xiàn)今檢測ADA已廣泛用于結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎及結(jié)核性心包炎等結(jié)核病的輔助診斷［2］。

Agarwal等［3］分別檢測TBM、化膿性腦膜炎及無菌性腦膜炎患者腦脊液中ADA活性發(fā)現(xiàn)，TBM組ADA活性（8.6～28 U/L）顯著高于化膿性腦膜炎（4.2～10.4 U/L）和無菌性腦膜炎（2.2～10.8 U/L）。ADA臨界值（cut off）取10 U/L時(shí)，診斷TBM的敏感性和特異性達(dá)87.5%和83.33%。Cho等、Gupta等［4-5］將腦脊液ADA臨界值取10 U/L時(shí)，TBM診斷敏感性和特異性達(dá)92%、97%和94.73%、90.47%。Solari等［6］對腦脊液ADA、淋巴細(xì)胞、蛋白及葡萄糖含量等4個(gè)參數(shù)進(jìn)行了比較分析發(fā)現(xiàn)，ADA是提示TBM診斷最好的指標(biāo)，其特異性達(dá)95%。Meta分析顯示，腦脊液ADA對TBM診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%［7］。TBM患者腦脊液ADA活性顯著高于非TBM患者，且經(jīng)抗結(jié)核治療后TBM患者腦脊液ADA水平逐漸下降［8-9］。

然而Corral等［10］研究發(fā)現(xiàn)，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如隱球菌性腦膜炎、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒等疾病合并HIV感染時(shí)，這些患者腦脊液中ADA值亦會(huì)升高，出現(xiàn)了假陽性。Tuon等［11］進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)ADA活性值介于1～4 U/L有助于排除TBM，大于8 U/L時(shí)能夠提高TBM診斷準(zhǔn)確性。鑒于此，作者認(rèn)為檢測腦脊液ADA診斷TBM應(yīng)當(dāng)采用合適的ADA臨界值，并且動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦脊液ADA活性的變化及結(jié)合患者病情統(tǒng)籌考慮，以此提高TBM早期診斷率。

2 IFN-γ釋放試驗(yàn)（interferon-gamma release assay，IGRA）應(yīng)用于TBM診斷

結(jié)核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）是胞內(nèi)感染菌，其誘導(dǎo)Thl型免疫為主。近年來采用的IGRA能較準(zhǔn)確地判斷機(jī)體是否存在MTB感染。其基本原理是應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法定量檢測全血或外周血中特異性T細(xì)胞在特異性抗原的刺激下產(chǎn)生的特異性IFN-γ。目前國外廣泛應(yīng)用于臨床檢測IFN-γ濃度的試劑盒為QuantiFERON-TB Gold，在單細(xì)胞水平檢測分泌IFN-γ的T細(xì)胞數(shù)目的試劑盒為TSPOT.TB。

Fei等［12］采用T-SPOT.TB試劑盒檢測了83例確診肺外結(jié)核病例和52例對照病例，其敏感性達(dá)90.3%，特異性達(dá)92.3%；Yu等［13］利用TSPOT.TB診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核獲得了100%的敏感性和90%的特異性；Abdel-Samea等［14］利用QuantiFERON-TB Gold分別對活動(dòng)性結(jié)核病和健康者進(jìn)行檢測，其敏感性和特異性均達(dá)到100%；崔帷等［15］采用ELISPOT法對TBM患者外周血進(jìn)行檢測，陽性率為89.2%。

然而Vidhate等［16］認(rèn)為ELISPOT法的假陰性率高；Lee等［17］采用ELISPOT法對128例確診的肺外結(jié)核患者進(jìn)行研究顯示其假陰性率為17%。針對這個(gè)問題，Simmons等［18］通過研究發(fā)現(xiàn)體外腦脊液中特異性T淋巴細(xì)胞會(huì)快速失活而崩解，導(dǎo)致MTB特異性抗原不可能刺激T細(xì)胞釋放產(chǎn)生IFN-γ。Sollai等［19］分析了14個(gè)研究共2518例患者發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)展中國家人群來講，TSPOT.TB診斷敏感性為61%（病原學(xué)陽性患者為80%），并不優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。Pai等［20］研究也指出IGRA試驗(yàn)難以正確區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核和結(jié)核潛伏感染，同時(shí)對于免疫功能缺陷者其敏感性將進(jìn)一步降低，因此難以正確指導(dǎo)治療。一項(xiàng)Meta分析顯示IGRA對于預(yù)測活動(dòng)性結(jié)核病并不優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)［21］。

應(yīng)用患者外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行IFN-γ檢測的IGRA試劑盒其細(xì)胞數(shù)要求每孔2.5×105個(gè)，這難以適應(yīng)腦脊液淋巴細(xì)胞IFN-γ的檢測，因?yàn)槟X脊液中細(xì)胞數(shù)量有限，故相關(guān)研究也證明腦脊液中IFN-γ檢測出現(xiàn)敏感性低的問題。南非學(xué)者檢測36例臨床疑診TBM患者腦脊液IFN-γ，其中34例結(jié)果不明確［16］。Thwaites［22］提出腦脊液IFN-γ試驗(yàn)需要大量的腦脊液，敏感性為50%～70%，特異性為70%～90%，但結(jié)果受斑點(diǎn)陽性臨界值的影響，因此不推薦臨床常規(guī)檢測。目前用于檢測IFN-γ釋放的兩種試劑盒所檢測的樣品均為外周靜脈血，而腦脊液IFN-γ檢測陽性臨界值（斑點(diǎn)數(shù)）是否與血液陽性臨界值一樣也值得商榷。目前檢測腦脊液IFN-γ輔助診斷TBM的研究仍處于探索階段，存在很多限制和不確定因素，也缺乏前瞻性大樣本研究，今后還需擴(kuò)大腦脊液檢測樣本量，進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

3 利用臨床運(yùn)算法則診斷TBM

TBM患者因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，細(xì)菌學(xué)檢測敏感性低，因此TBM如何與化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎等疾病相鑒別是神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常要面對的難題。

Thwaites等［23］回顧性研究中納入251例成年腦膜炎患者，收集患者詳細(xì)的病史、腦脊液和血液檢查結(jié)果及影像學(xué)資料，利用邏輯回歸分析研究各項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子，建立TBM臨床診斷規(guī)則，最終TBM診斷的敏感性和特異性分別為97%和91%。該研究還利用這個(gè)運(yùn)算法則對75例腦膜炎患者（TBM 42例）進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其診斷敏感性和特異性分別為86%和79%。除了采用Thwaites的診斷規(guī)則外，很多學(xué)者通過大量研究也建立了自己的診斷規(guī)則。Youssef等［24］確立的運(yùn)算規(guī)則中首次納入兒童患者，結(jié)果其診斷TBM的敏感性和特異性達(dá)93%和77%。Ersoy等［25］研究證實(shí)，血清中C反應(yīng)蛋白也是一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子，其所建立的診斷模型——改良版Thwaites法則的敏感性為100%，特異性為95.4%，對病原學(xué)陽性患者的診斷敏感性和特異性為97.4%和100%。近來有學(xué)者在Thwaites等的基礎(chǔ)上排除年齡因素的影響，獲得了95.7%和97.6%的敏感性和特異性［26］。Dendane等［27］研究發(fā)現(xiàn)，女性也是TBM獨(dú)立預(yù)測因子，所建立的運(yùn)算法則獲得的敏感性和特異性為87%和96%。

Cohen等［28］分析了112例隱球菌腦膜炎和46例TBM患者的臨床資料，根據(jù)入選變量和ROC曲線截止值繪制出了分類和回歸樹模式圖，結(jié)果顯示腦脊液壓力低于310 mm H2O、細(xì)胞數(shù)多于13個(gè)/μL，出現(xiàn)頸強(qiáng)直時(shí)，能夠獲得最佳的診斷敏感性和特異性（83%和79%）。Hristea等［29］收集了10年間433例病毒性腦膜炎和101例TBM患者的資料，通過分析其34項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，利用邏輯回歸分析得出病程＞5 d、病情分級Ⅱ 和Ⅲ級、腦脊液/血漿葡萄糖＜0.5、腦脊液蛋白＞100 mg/d L四個(gè)參數(shù)能夠很好地對兩者進(jìn)行鑒別，診斷TBM敏感性和特異性為92%、94%。楊賽等［30］也采用同樣的方法得出前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間＞5 d、腦脊液與血漿葡萄糖比值＜0.5、腦脊液氯化物濃度低于正常、腦脊液蛋白值＞1 g/L是診斷TBM的靈敏性指標(biāo)。

面對延誤診斷和治療所帶來的致命后果，在缺乏病原學(xué)證據(jù)而又高度懷疑TBM的情況下，臨床醫(yī)生往往需要綜合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核流行病學(xué)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗癆治療。

綜上所述，TBM是MTB經(jīng)血行或其他途徑播散到蛛網(wǎng)膜下腔，主要侵犯腦膜和脊髓膜的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其具有高死亡率和致殘率的特點(diǎn)。TBM診斷往往是“可能TBM”、“很可能TBM”，而抗結(jié)核藥物大多在證實(shí)腦脊液中存在MTB前就已憑經(jīng)驗(yàn)使用了，其療效不一。近年來關(guān)于檢測腦脊液ADA、IGRA及臨床運(yùn)算法則受到越來越多研究者的關(guān)注，雖然仍存在許多值得探索的問題，但在診斷TBM的敏感性和特異性方面取得了良好結(jié)果，提高了TBM早期診斷的準(zhǔn)確性。隨著這些方法的不斷改進(jìn)，有理由相信會(huì)有能夠在各級各類醫(yī)院廣泛推廣的方法應(yīng)用于TBM的早期、快速診斷，為臨床醫(yī)生決策提供可靠的依據(jù)。

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：1006-2963（2014）06-0434-04

2014-05-11）

（本文編輯：時(shí)秋寬）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.014

江西省科技廳重點(diǎn)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化資助項(xiàng)目（20122BBI90018）；江西省衛(wèi)生廳“星火推廣計(jì)劃”資助項(xiàng)目（20136002）；江西省科技廳科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（20133BBG70020）；江西省科技廳資助項(xiàng)目（2010BSA11300）

330006南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級研究生（文安）；330006江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（吳曉牧、張昆南）

張昆南，Email：zkn8@163.com