徐達(dá)傳

(南方醫(yī)科大學(xué) 臨床解剖學(xué)研究所，廣東 廣州 510515)

穿支皮瓣(perforator flap)是20世紀(jì)80年代后期隨著精細(xì)的顯微手術(shù)器械的發(fā)展與臨床實(shí)際需要而出現(xiàn)的一種新型皮瓣，是以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管為蒂，切取皮膚和皮下組織的軸型皮瓣。穿支皮瓣的出現(xiàn)是顯微外科、皮瓣外科的新發(fā)展[1-2]。它具有設(shè)計(jì)靈活、對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷小、移植方便，受區(qū)外觀好等諸多優(yōu)點(diǎn)，因而在基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究方面都有大量人員參與，在全世界得到推廣應(yīng)用；成為顯微修復(fù)重建外科最活躍的研究領(lǐng)域，已取得豐碩的研究成果，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)穿支皮瓣的研究概況、基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的進(jìn)展作概要綜述。

1 穿支皮瓣發(fā)展概況

穿支皮瓣的發(fā)展之初爭(zhēng)議頗多，并未引起廣泛的關(guān)注。自1997年起，國際上每年均召開1次穿支皮瓣學(xué)術(shù)會(huì)議，其中具有里程碑意義的是在比利時(shí)(2001年9月)的根特市(Gent)召開的專題會(huì)議。該會(huì)議對(duì)它的命名等問題達(dá)成專家共識(shí)，并于2003年在PlastReconstrSurg上發(fā)表[3]。“根特”共識(shí)對(duì)穿支皮瓣的研究起到了很大的推動(dòng)作用。德文HandchirMikrochirPlastChir與英文ClinicsinPlasticSurgery分別在2002年和2003年刊出穿支皮瓣專輯。此后,學(xué)者們本著“求大同,存小異”的基本原則,擱置了對(duì)穿支皮瓣的定義、命名等的爭(zhēng)論，而將精力轉(zhuǎn)向穿支皮瓣的推廣以及深入研究特殊形式的穿支皮瓣。如2009年6月，在東京舉行了穿支螺旋漿皮瓣專題研討會(huì)，重點(diǎn)討論了帶蒂穿支螺旋漿皮瓣(perforator pedicled propeller flap, PPPF)的命名，達(dá)成Tokyo共識(shí)[4]。2012年底在紐約舉辦了第15屆國際穿支皮瓣學(xué)習(xí)班(International course of perforator flaps, ICPF)。國際上第一部穿支皮瓣專著《穿支皮瓣：解剖、手術(shù)技巧及臨床應(yīng)用》，于2006年由美國高級(jí)醫(yī)學(xué)圖書出版公司出版，2013年出版第2版。

近年我國在該領(lǐng)域發(fā)展迅速。第1次在銀川(2005)召開了首次穿支皮瓣專題討論會(huì)?！吨袊R床解剖學(xué)雜志》2006年第3期和2011年6期刊發(fā)了穿支皮瓣專輯。第2次在昆明(2007年10月)召開了穿支皮瓣專題研討會(huì)，第3次在銀川(2010年8月)專門召開了穿支皮瓣及相關(guān)術(shù)語討論會(huì)，達(dá)成了共識(shí)，發(fā)表了“穿支皮瓣相關(guān)術(shù)語的專家共識(shí)”[5]，后來在長沙(2010年12月)舉辦了全國穿支皮瓣學(xué)習(xí)班，接著在廣州(2011年5月)召開了穿支皮瓣定義與命名專題討論會(huì)。2011～2013年每年9月在寧波召開了3屆“中國顯微外科穿支皮瓣高峰論壇”，特邀20余位國內(nèi)、外知名專家，圍繞穿支皮瓣的定義、相關(guān)術(shù)語、命名方法、外來術(shù)語和臨床應(yīng)用原則等問題展開充分的討論，本著“求大同，存小異”的原則，達(dá)成了初步共識(shí)，發(fā)表了《穿支皮瓣的名詞術(shù)語與臨床應(yīng)用原則》[6]，《中國特殊形式穿支皮瓣的名詞術(shù)語與定義專家共識(shí)》[7]和《穿支皮瓣的當(dāng)前爭(zhēng)論與共識(shí)》[8]等文，經(jīng)過申請(qǐng)，2014年第16屆國際穿支皮瓣大會(huì)與培訓(xùn)教程將在我國寧波舉辦。2013年，由解剖學(xué)者與臨床學(xué)者合作的專著《穿支皮瓣的應(yīng)用解剖與臨床》已由北京科學(xué)出版社出版發(fā)行[1]。這些“共識(shí)、專輯”與專著的出版，為穿支皮瓣的發(fā)展奠定了重要的理論基礎(chǔ)，掀起了穿支皮瓣的研究高潮。

2 新技術(shù)方法對(duì)穿支皮瓣的推動(dòng)作用

2.1 穿支皮瓣3D可視化研究 技術(shù)方法的改進(jìn)創(chuàng)新推動(dòng)了穿支皮瓣基礎(chǔ)研究的進(jìn)展。Taylor等[9]應(yīng)用血管造影技術(shù)，通過大量的人體標(biāo)本及哺乳動(dòng)物皮膚血管的解剖學(xué)研究，統(tǒng)計(jì)出人體有口徑≥0.5 mm筋膜皮膚穿支374支，并根據(jù)皮膚內(nèi)血管三維立體分布的特點(diǎn)，提出了vascular territories (angiosome)血管體概念。血管體概念的提出改進(jìn)了皮瓣移植的部分方式，發(fā)掘了更多新的皮瓣供區(qū)。樓新法、楊大平等[10-11]成功地改良了明膠-氧化鉛血管灌注造影技術(shù)，應(yīng)用“一次性整體血管標(biāo)識(shí)技術(shù)”“交互式醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)(mimics)”，全面系統(tǒng)地觀測(cè)了全身直徑≥0.5mm穿支血管的來源、走行特點(diǎn)及分布范圍，并繪制出人體皮膚穿支的分布圖[12]。全身共有61個(gè)穿支起源血管，發(fā)出442個(gè)穿支供應(yīng)皮膚。肌皮穿支與肌隔穿支之比為3∶2，穿支血管的平均直徑為0.7 mm，穿出深筋膜在淺筋膜內(nèi)走行約3.3 cm，并計(jì)算出每個(gè)源動(dòng)脈發(fā)出的穿支數(shù)及其分布面積。

2006年放射造影技術(shù)被應(yīng)用于穿支皮瓣研究[13-15]，同期腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)用了CT掃描設(shè)備自帶軟件進(jìn)行分析[16-17]。2009年多位作者利用CT掃描圖像結(jié)合電腦圖像處理系統(tǒng)對(duì)股前外側(cè)皮瓣的血管構(gòu)筑與簿型皮瓣進(jìn)行了研究[18]。2009年Saint-Cyr等[19]對(duì)不同部位的多個(gè)單穿支進(jìn)行了選擇性血管造影、CT掃描，并進(jìn)行3D可視化研究，發(fā)現(xiàn)相鄰穿支之間通過直接鏈接和間接鏈接兩種方式吻合；位于跨區(qū)供血位置，首先對(duì)同一源動(dòng)脈發(fā)出的鄰近穿支進(jìn)行供血，其次對(duì)其他源動(dòng)脈的鄰近穿支進(jìn)行供血。同時(shí)提出了穿支體區(qū)(Perforasome)概念，該觀點(diǎn)其實(shí)是指穿支的臨床供區(qū)(clinical territory)，而Taylor認(rèn)為穿支體區(qū)應(yīng)為解剖學(xué)供區(qū)(anatomical territory)[20]。新技術(shù)方法開創(chuàng)了穿支皮瓣形態(tài)學(xué)研究的數(shù)字化時(shí)代。

2.2 穿支體間choke vessels在體動(dòng)態(tài)研究 莊躍宏等[21]于2011年首次報(bào)道應(yīng)用大鼠背部皮窗新動(dòng)物模型，對(duì)穿支間血管吻合(choke vessels)進(jìn)行活體實(shí)時(shí)觀測(cè)的新技術(shù)方法，并于次年將該技術(shù)介紹到國外[22]。該動(dòng)物模型的最大優(yōu)點(diǎn)是：①可以在長達(dá)幾周的時(shí)間內(nèi)在活體上實(shí)時(shí)觀察choke vessels的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化；②生理狀態(tài)下choke vessels的形態(tài)特點(diǎn)；③跨區(qū)皮瓣切取后choke vessels(動(dòng)、靜脈)變化規(guī)律；④可以與其他研究方法結(jié)合起來，如與血液熒光示蹤劑結(jié)合，用來研究跨區(qū)皮瓣血流動(dòng)力學(xué)(血流速度、流量、切應(yīng)力等血流動(dòng)力學(xué)指示)；⑤與分子生物學(xué)技術(shù)結(jié)合，可探索choke vessels的擴(kuò)張機(jī)制，為臨床設(shè)計(jì)、切取跨區(qū)皮瓣提供了初步的實(shí)驗(yàn)理論基礎(chǔ)。

總之，新技術(shù)方法應(yīng)用于穿支皮瓣的研究，基本上實(shí)現(xiàn)了穿支皮瓣血管基礎(chǔ)研究由傳統(tǒng)的平面解剖向立體解剖，由靜態(tài)解剖向動(dòng)態(tài)解剖，從定位到定量發(fā)展的巨微解剖學(xué)研究模式。

3 臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

穿支皮瓣的出現(xiàn)，開創(chuàng)了小型軸型皮瓣的時(shí)代，降低了對(duì)供區(qū)外形和功能的損害，同時(shí)改善了受區(qū)修復(fù)效果，使皮瓣外科在臨床應(yīng)用更加自由、靈活，實(shí)現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”微創(chuàng)化的轉(zhuǎn)變。由此組織缺損修復(fù)不再單純覆蓋創(chuàng)面，還可以進(jìn)行功能和外形重建。近年來穿支皮瓣的臨床應(yīng)用研究掀起高潮，各種應(yīng)用報(bào)道如雨后春筍，破土而出[23-24]。

3.1 穿支血管的術(shù)前影像導(dǎo)航技術(shù) 穿支血管解剖變異較多：管徑直徑變化、位置變化多；且存在個(gè)體間的差異，以及同一個(gè)體的不同側(cè)別的穿支也會(huì)存在變異。因此，術(shù)前對(duì)穿支的淺出位置、管徑大小，在淺筋膜內(nèi)走行、分布范圍等成了研究的重點(diǎn)。許多新的血管影像導(dǎo)航技術(shù)被建立用來評(píng)估穿支血管的形態(tài)學(xué)信息，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。目前，穿支血管的影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)有：手持式單向多普勒、彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和磁共振血管造影技術(shù)[1,25]。采用不同的導(dǎo)航設(shè)備和方法，其獲得穿支血管信息所需的時(shí)間和完整性存在不同，優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同。因此，判斷一種導(dǎo)航技術(shù)的最重要的指標(biāo)，就是其能否在臨床應(yīng)用中對(duì)穿支血管的精確定位，提供穿支血管形態(tài)學(xué)信息，指導(dǎo)手術(shù)獲得最佳的效果。穿支血管的導(dǎo)航技術(shù)目前已得到廣泛的重視和發(fā)展，隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，穿支血管術(shù)前影學(xué)導(dǎo)航技術(shù)將會(huì)對(duì)穿支皮瓣發(fā)展發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。

3.2 穿支皮瓣應(yīng)用形式 穿支皮瓣是近幾年來皮瓣外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，在秉承穿支皮瓣核心理念的基礎(chǔ)上，穿支皮瓣術(shù)式得到不斷發(fā)展，歸納起來主要有以下幾種：帶蒂穿支皮瓣、游離穿支皮瓣、自由穿支皮瓣、穿支微型皮瓣和特殊形式穿支皮瓣等[7,26]。簡(jiǎn)要論述如下：①帶蒂穿支皮瓣(pedicled perforator flap, local perforator flap)：是指皮瓣供區(qū)位于受區(qū)周圍，皮瓣切取完成后直接轉(zhuǎn)移重建受區(qū)缺損。比如：股前外側(cè)皮瓣帶蒂修復(fù)會(huì)陰部缺損[27]，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部缺損等，該類皮瓣無需進(jìn)行血管吻合、血供充足是其優(yōu)點(diǎn)。臨床可設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋漿皮瓣(perforator pedicled propeller flap)[29]，可旋轉(zhuǎn)覆蓋與供區(qū)相對(duì)180°的創(chuàng)面。②游離穿支皮瓣(free perforator flap)：深部血管走形過程中發(fā)出大量I級(jí)穿支支配皮膚，切取任一穿支支配范圍設(shè)計(jì)、切取、吻合血管游離移植的穿支皮瓣，是臨床應(yīng)用最多的術(shù)式[23-24]。③自由穿支皮瓣(free-style perforator flap)：深部血管走形過程中發(fā)出大量I級(jí)穿支支配皮膚，以任一穿支支配范圍設(shè)計(jì)的穿支皮瓣，均可逆向切取(先解剖出穿支，再向深部追蹤解剖)而不必術(shù)前知道該穿支血管的來源，可設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩種應(yīng)用形式。由臺(tái)灣長庚醫(yī)院魏福全教授[30]于2004年提出的穿支皮瓣設(shè)計(jì)理念。④穿支微型皮瓣(small perforator flap)：以穿支血管供應(yīng)的小面積皮瓣(有時(shí)以5 cm2為界)。僅用較短的穿支血管蒂就能完成皮瓣移植，因此其切取的血管也較細(xì)小。主要用于功能重要部位的小創(chuàng)面精細(xì)修復(fù)，如指腹、手掌、鼻尖和耳廓等。⑤特殊形式穿支皮瓣(special form of perforator flap)：穿支皮瓣在臨床應(yīng)用不斷深入，發(fā)現(xiàn)其有一定局限。比如：大范圍創(chuàng)面的修復(fù)、復(fù)合組織缺損的修復(fù)、臃腫的皮瓣外形等，使之不能一期完美地完成修復(fù)與重建。借鑒了傳統(tǒng)皮瓣的模式，衍生出血流橋接穿支皮瓣、顯微削薄穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣等。這些穿支皮瓣的應(yīng)用擴(kuò)大了穿支皮瓣的適應(yīng)證。

為使上述特殊穿支皮瓣在我國的推廣與應(yīng)用，2012年9月在國內(nèi)專家討論了特殊形式的穿支皮瓣, 并對(duì)其名詞術(shù)語與定義作了如下描述[7]：①血流橋接穿支皮瓣(flow-through perforator flap)：是指利用與穿支皮瓣蒂部相連血管的遠(yuǎn)近端與受區(qū)缺損遠(yuǎn)近端血管進(jìn)行吻合，橋接缺損區(qū)血管(比如與橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端吻合)，在修復(fù)缺損的同時(shí)重建了受區(qū)主干血管的一種特殊形式的穿支皮瓣。Soutar等[31]于1983年最早提出血流橋接皮瓣(flow-through flap)。與穿支皮瓣蒂部相連血管可以是單純的源血管，也可以是源血管的穿支，形式多樣。②顯微削薄穿支皮瓣(microdissected thin perforator flap)：是指穿支皮瓣瓣部大部分淺筋膜層脂肪在鏡下(顯微鏡或放大鏡)大部分去除，但是需保留真皮下血管網(wǎng)及蒂部穿支血管。穿支皮瓣在削薄過程中應(yīng)了解血管在淺筋膜層和真皮下走形規(guī)律，手術(shù)將更加簡(jiǎn)單和有效[32]，否則瓣部血管網(wǎng)有破壞可能、遠(yuǎn)端有壞死風(fēng)險(xiǎn)[33]。Kimura等[34]于2002年報(bào)道了該類皮瓣的臨床應(yīng)用。③聯(lián)體穿支皮瓣(conjoined perforator flap)：指切取的皮瓣需要至少兩個(gè)以上的穿支血管蒂提供血供才能存活的穿支皮瓣，皮瓣瓣部范圍超出了任意一穿支體區(qū)的臨床供區(qū)。如果保留了同一源動(dòng)脈上連續(xù)的多個(gè)穿支，上述穿支均與受區(qū)血管吻合，則該聯(lián)體穿支皮瓣瓣部血供模式與源動(dòng)脈軸型動(dòng)脈皮瓣一致，實(shí)質(zhì)為源動(dòng)脈軸型動(dòng)脈皮瓣[35-36]，這是一種特殊類型的聯(lián)體穿支皮瓣。聯(lián)體穿支皮瓣的出現(xiàn)，可使一塊皮瓣修復(fù)超大范圍創(chuàng)面，相應(yīng)減少了皮瓣供區(qū)損害。④分葉穿支皮瓣(polyflaps perforator flap)：是指在同一源部血管上切取兩個(gè)以上的穿支皮瓣，切取時(shí)保留源血管與穿支血管連續(xù)性，移植時(shí)只需吻合源血管即可重建兩個(gè)或多個(gè)穿支皮瓣血液循環(huán)，這與既往使用分葉皮瓣區(qū)別在于應(yīng)用范圍小，分葉皮瓣必需是穿支皮瓣。常用的分葉穿支皮瓣為雙葉和3葉穿支皮瓣。Belousov等[37]較早報(bào)道了多葉皮瓣的應(yīng)用。⑤嵌合穿支皮瓣(chimeric perforator flap)：是指在同一源血管上切取兩個(gè)以上的獨(dú)立組織瓣，這些獨(dú)立組織瓣可包含肌瓣、骨瓣、筋膜瓣等，但是至少應(yīng)含有一個(gè)穿支皮瓣。移植時(shí)可形成多種組合方式：皮瓣-肌瓣嵌合、皮瓣-骨瓣嵌合、皮瓣-筋膜瓣嵌合和皮瓣-肌瓣-骨瓣嵌合等多種形式。 Koshima等[38]首先報(bào)道了嵌合穿支皮瓣，因其吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的立體修復(fù)而得以推廣[39]。

3.3 影響穿支皮瓣成活的血管因素 人體深部知名血管在向遠(yuǎn)端走形過程中，分出I級(jí)分支、II級(jí)分支、III級(jí)分支和IV級(jí)分支[28]，它們相對(duì)應(yīng)的成為皮瓣的幾種血管形式[35-36]：軸心血管(深部知名血管)、穿支血管(I級(jí)分支)、鏈狀血管(II級(jí)分支)、網(wǎng)狀血管(III級(jí)和IV級(jí)分支)。上述血管構(gòu)成了穿支皮瓣蒂部血管、瓣部近端血管、瓣部中部血管、瓣部遠(yuǎn)端血管，皮瓣靜脈回流與上述方向相反，形成一血管環(huán)(vascular circle)；上述血管環(huán)通暢，是皮瓣獲得良好血供的必要條件[40]。穿支血管供血皮瓣切取范圍為穿支血管的解剖學(xué)供區(qū)，蒂部血供能通過瓣部分支血管有效供應(yīng)，皮瓣血運(yùn)好；超出解剖血供區(qū)范圍由潛在吻合血管提供血運(yùn)，達(dá)到穿支血管臨床供區(qū)，繼續(xù)擴(kuò)大皮瓣范圍(超出臨床供區(qū))將出現(xiàn)血供障礙。 穿支皮瓣瓣部若包含有較長鏈狀血管，皮瓣切取長度以鏈狀血管長度決定，比如腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

4 展望

創(chuàng)傷、腫瘤切除等均可導(dǎo)致大面積皮膚軟組織缺損，在各種損傷中，以交通傷最為多見，也最嚴(yán)重。Lancet(柳葉刀)2012年12月刊登的大型調(diào)查報(bào)告顯示[41]：自1990年至2010年，187個(gè)國家和地區(qū)的235種死亡原因中，男性15～49歲齡的交通傷死亡率占總死亡率的10.7%，若再加上其他傷的死亡率6.2%，則其傷害性死亡率占總死亡率的16.9%，高于艾滋病(10.7%)和心血管疾病(12.8%)的死亡率。同年Traffic Injury Prevention匯集了包括中國、印度、巴西等10個(gè)國家的交通傷報(bào)道：每年因交通事故死亡120余萬人，傷2000～5000萬人以上。發(fā)展中國家交通事故發(fā)生率與死亡率是發(fā)達(dá)國家的兩倍[42]。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化建設(shè)的進(jìn)程，以及我國成為汽車制造和銷售大國，是交通傷人數(shù)最多的國家。交通傷和機(jī)械傷所致?lián)p傷往往伴有大面積的軟組織撕脫，此類損傷創(chuàng)面通常單個(gè)穿支皮瓣難以修復(fù)。針對(duì)每個(gè)病例組織缺損的具體情況進(jìn)行“個(gè)性化”皮瓣選擇、設(shè)計(jì)和改進(jìn)，靈活運(yùn)用皮瓣外科的顯微外科解剖學(xué)知識(shí)，巧妙構(gòu)思，創(chuàng)新設(shè)計(jì)，是顯微修復(fù)重建外科醫(yī)師永無止境的追求。

綜上所述，穿支皮瓣的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究已取得很大的進(jìn)展。但穿支皮瓣還有一些問題亟待研究解決，如穿支的分布規(guī)律性，跨區(qū)供血皮瓣的血液動(dòng)力學(xué)，皮瓣的靜脈回流方式，如何重建皮瓣感覺，以及如何降低穿支皮瓣壞死率等諸多方面，均有待進(jìn)一步深入研究。

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