李 璐

河南煤化鶴煤公司總醫(yī)院口腔科 鶴壁 458000

面神經(jīng)由感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維組成，主要支配舌體味覺、面部肌肉運(yùn)動、舌下腺、下頜下腺和淚腺分泌。由于腮腺與面神經(jīng)在解剖位置上相對特殊，腮腺良性腫瘤淺葉切除術(shù)中極易損傷面神經(jīng)而影響面神經(jīng)功能［1］。因此，腮腺良性腫瘤淺葉切除術(shù)中如何降低面神經(jīng)損傷成為口腔外科研究的課題之一。筆者分析腮腺良性腫瘤淺葉切除術(shù)中面神經(jīng)不同解剖術(shù)式對面神經(jīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院口腔科2008-10—2013-1 085例腮腺良性腫瘤住院患者，經(jīng)臨床癥狀、體征、腮腺造影、核素掃描或超聲等檢查確診，符合黃選兆等著［2］《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中關(guān)于腮腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)診斷為腺良性腫瘤，排除手術(shù)禁忌證、術(shù)前面神經(jīng)損傷、腮腺惡性腫瘤和臨床資料不完整等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組42例，男16例，女26例；年齡16～68歲，平均（44.6±5.8）歲；病程4個月～16a，平均（6.9±1.3）a；腫瘤直徑1.0～7.4cm，平均（3.9±0.4）cm。實(shí)驗(yàn)組43例，男17例，女26例；年齡17～67歲，平均（44.5±5.8）歲；病程5個月～17a，平均（6.8±1.3）a；腫瘤直徑1.1～7.5cm，平均（3.9±0.4）cm。2組在性別、年齡、病程和腫瘤直徑等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 入院后，所有患者立即完善腮腺造影、核素掃描或超聲等相關(guān)檢查以明確診斷，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，施術(shù)者根據(jù)腫瘤位置和直徑參考童永青等［3］研究行改良切口，在腮腺咬肌筋膜淺面行常規(guī)銳性翻瓣后，施術(shù)者在腮腺前緣將銳性分離改為鈍性分離，然后將腮腺咬肌筋膜進(jìn)行切開，緩慢分離至腮腺邊緣位置，施術(shù)者采用末梢至主干的逆行解剖術(shù)式，以就近原則，先從耳垂為中心的腫瘤開始，首先將面神經(jīng)頰支進(jìn)行解剖分離，而對于下頜角區(qū)域的腫瘤，施術(shù)者解剖分離下頜緣支并分離后，常規(guī)分離到顳面干和頸面干位置。然后，施術(shù)者根據(jù)分組情況，對照組從顳面干和頸面干解剖各分支行腮腺淺葉切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組從顳面干、頸面干和腮腺邊緣腺體內(nèi)末端分支間相向解剖其他分支型腮腺淺葉切除術(shù)，常規(guī)術(shù)后引流，術(shù)畢包扎切口，觀察不同術(shù)式對面神經(jīng)功能的影響。

1.3 觀察指標(biāo) （1）面神經(jīng)損傷情況：記錄術(shù)后面神經(jīng)損傷發(fā)生情況，包括下頜緣支損傷、下頜緣支合并頰支損傷、全支損傷發(fā)生情況；（2）手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后腮腺瘺、切口感染或味覺出汗綜合征等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）復(fù)發(fā)情況：記錄術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1分析相關(guān)數(shù)據(jù)，性別、面神經(jīng)損失率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，年齡、病程和腫瘤直徑等計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 面神經(jīng)損傷情況 實(shí)驗(yàn)組：下頜緣支損傷4例（9.30%），下頜緣支合并頰支損傷1例（2.33%），全支損傷0例，總損傷5例（11.63%）；對照組：下頜緣支損傷8例（19.05%），下頜緣支合并頰支損傷3例（7.14%），全支損傷2例（4.76%），總損傷15例（35.77%）。實(shí)驗(yàn)組總神經(jīng)損傷率11.63%明顯低于對照組35.71%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后對照組腮腺瘺3例，味覺出汗綜合征1例，切口感染1例；實(shí)驗(yàn)組腮腺瘺1例，味覺出汗綜合征1例，切口感染0例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.65%與對照組11.90%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)情況 所有患者均獲得復(fù)診或電話隨訪，無失訪病例，隨訪6～19個月，平均（12.3±2.5）個月，無術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

3 討論

面神經(jīng)從小腦中腳下緣出腦后，經(jīng)內(nèi)耳門穿內(nèi)耳道底進(jìn)入面神經(jīng)管，然后出莖乳孔向前進(jìn)入腮腺，而面神經(jīng)在腮腺內(nèi)交織組成腮腺叢，從腮腺邊緣呈輻射樣發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支共五條分支，而腮腺分深葉和淺葉，深葉薄小，位于面神經(jīng)深面，淺葉相對厚大，位于面神經(jīng)淺面，面神經(jīng)在腮腺內(nèi)有神經(jīng)膜包裹，因此，腮腺淺葉切除或全葉切除成為臨床腮腺腫瘤切除術(shù)中常用的術(shù)式。但是，由于腮腺腫瘤組織與面神經(jīng)的關(guān)系復(fù)雜，部分腫瘤組織能夠推擠面神經(jīng)，甚至引起面神經(jīng)移位或迂曲，還有部分患者面神經(jīng)與腫瘤組織緊貼、粘連，甚至個別患者的面神經(jīng)直接穿入腫瘤組織內(nèi)部，腮腺淺葉切除術(shù)中極易損傷面神經(jīng)，從而影響術(shù)后面神經(jīng)功能障礙。因此，腮腺腫瘤淺葉切除術(shù)中如何降低面神經(jīng)損傷成為口腔外科研究的課題之一。

常規(guī)單純從顳面干和頸面干解剖，施術(shù)者在解剖面神經(jīng)能夠同時切除腮腺淺葉，從而達(dá)到腫瘤組織切除目的，但該術(shù)式存在尚有不足：（1）分離深度：由于部分患者頸面干和顳面干與腮腺邊緣距離相對較遠(yuǎn)，若施術(shù)者在同方向進(jìn)行銳性或鈍性分離過程中無法把握分離深度，極易引起面神經(jīng)切斷或損失，從而影響術(shù)后面神經(jīng)功能；（2）位置變異：多數(shù)患者腫瘤組織對面神經(jīng)有不同程度的壓迫，尤其是腫瘤直徑較大患者，而較厚大的腮腺淺葉邊緣相對較薄，面神經(jīng)在腮腺體內(nèi)較深，出腮腺邊緣后位置相對較淺，解剖位置變異增加了手術(shù)難度，施術(shù)者從同方向分離極可能在切除腮腺腫瘤組織時切斷或灼傷面神經(jīng)，尤其是在分離面神經(jīng)末端分支時損失率更高；（3）術(shù)野不足：部分患者腫瘤組織直徑較大，本研究腫瘤組織直徑超過4.0cm患者19例，其中腫瘤組織深入頜后凹位置8例，而面神經(jīng)在該區(qū)域內(nèi)被推向內(nèi)側(cè)，施術(shù)者在術(shù)中解剖困難，暴露術(shù)野不足，狹窄的手術(shù)范圍在解剖到腮腺邊緣時相對困難，術(shù)中極易引起面神經(jīng)損傷，從而影響術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)。腮腺腫瘤淺葉切除術(shù)中相向分離具有諸多優(yōu)勢：（1）位置清晰：施術(shù)者在靠近腮腺前緣的腺體內(nèi)容易找到面神經(jīng)的顳支、顴支和頰支離開腮腺部分，找到腮腺導(dǎo)管后可以此尋找頰支、下頜緣支，然后在腮腺前上緣和顴弓中后部腺體尋找顳支，從而能夠在清晰確認(rèn)面神經(jīng)位置，尤其在邊緣腺體內(nèi)尋找末端面神經(jīng)分支更為有效；（2）解剖方向：將顳面干、頸面干和腮腺周緣分支解剖分離后，使面神經(jīng)與腮腺邊緣的位置相對表淺，而施術(shù)者邊分離邊切除可以避免單方向分離而未暴露面神經(jīng)末端分支損傷面神經(jīng)，影響面神經(jīng)術(shù)后功能恢復(fù)；（3）術(shù)野暴露充分：對于腫瘤組織直徑較大（直徑＞4.0cm）患者，尤其是深入頜后凹的腫瘤組織患者在解剖出面神經(jīng)后再解剖面神經(jīng)分支，配合施術(shù)者相向分離和切除周緣腺體，從而能夠?qū)⑿g(shù)野暴露充分，保證手術(shù)空間以降低面神經(jīng)的損傷發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腮腺良性腫瘤淺葉切除術(shù)中面神經(jīng)顳面干、頸面干和末端分支采用相向分離能夠降低面神經(jīng)損失，在促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量方面具有積極意義。由于本研究樣本較少，且隨訪時間不足，尚需臨床采取大樣本對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行追蹤。

［1］陳日亭.頜面頸手術(shù)解剖［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：245-248.

［2］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：641-645.

［3］童永青，施更生，戴杰，等.腮腺良性腫瘤手術(shù)改良的研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（2）：151-153.

［4］黃婉紅.腮腺后下極腫瘤切口及面神經(jīng)解剖方式的選擇［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：64.

［5］黃利浩，牛艷紅，方喜泉，等.原發(fā)于腮腺內(nèi)的面神經(jīng)鞘瘤臨床特點(diǎn)及診治分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（15）：35-37.