侯 巍,李 實，劉書中

(1.解放軍208醫(yī)院461臨床部 檢驗科,吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.上海交通大學醫(yī)學院)

感染性休克也稱敗血癥性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反應綜合征，是住院病人中死亡的主要原因之一。感染性休克占進入ICU病房治療的病人中的1/5，它也是非心臟病ICU中病人的一個主要的死亡原因。在美國，感染性休克的死亡率為40%-50%[1],我國的一項統(tǒng)計分析表明，感染性休克患者死亡率為67.2%[2]。因此，快速診斷和治療是改變感染性休克患者的總體死亡率的有效方法[3]。

1993年Assicot等首次報道降鈣素原(procalcitonin，PCT)可作為細菌感染的早期標志物以來[4]，作為一個新的炎癥標志物，PCT廣泛應用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷，2001年國際膿毒癥會議的膿毒癥診斷標準已把PCT作為診斷指標之一[5]。本文就近年降鈣素原臨床應用進展做一綜述。

1 降鈣素原的組成及來源

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素(Calcitonin，CT)的一種無激素活性前肽糖蛋白，由116個氨基酸組成，分子量近13 kDa，為CALC-1基因編碼。PCT由降鈣蛋白(21氨基酸)、CT (32氨基酸)和N端殘基片段(57氨基酸)組成。PCT可被酶裂解為許多小的片段，最終形成氨基PCT、成熟的降鈣素和鈣抑肽。生理情況下，降鈣素原來自于定位在第11號染色體上(11P，4) 的單拷貝基因，轉(zhuǎn)錄后在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)翻譯成前體降鈣素原。PCT以游離形式存在于正常人血清中，人體內(nèi)PCT水平<0.05 μg/L[6]。但在細菌感染時，除甲狀腺外，肝臟的巨噬細胞和單核細胞，肺、腸道組織的淋巴細胞及內(nèi)分泌細胞都能合成分泌 PCT，此時血清PCT水平會明顯升高，且隨感染進展而持續(xù)在高水平。

實驗條件下PCT的主要誘導源是細菌內(nèi)毒素(脂質(zhì)多糖，LPS)，健康志愿者靜脈注射小劑量細菌內(nèi)毒素可誘導PCT生成。LPS注射后2小時血漿中可檢測到PCT，6-8小時PCT濃度快速升高，12-48小時達到峰值，2-3天后恢復正常[7]。LPS和多種致炎細胞因子如(IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-2)可誘導PCT mRNA表達[8]。PCT在人體內(nèi)半衰期約20-24小時，室溫下體內(nèi)、外穩(wěn)定性好，標本24 h后PCT濃度在常溫下約下降12%，4℃時下降6%。

2 降鈣素原的臨床應用

2.1鑒別診斷細菌性與非細菌性炎性反應臨床研究表明，在細菌引起的全身性炎性反應時，血清PCT濃度會出現(xiàn)明顯增高，但在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應等炎性反應時，血清PCT濃度僅維持低水平，提示血清PCT濃度可以鑒別診斷細菌性或非細菌性炎癥。Wang H等研究血清PCT檢測在排除血液感染的預測價值，結(jié)果感染組PCT水平有顯著性差異，血清PCT取0.80 ng/mL為陽性閾值，診斷細菌感染的敏感度為83%，特異度65%,陽性和陰性預測值分別為38%和94%，研究結(jié)論是血清PCT水平可以作為排除菌血癥的替代標志物[9]。

Bilir 等研究了增加血清PCT水平在診斷孕婦無癥狀菌尿中的意義。妊娠尿路感染，無癥狀菌尿(ASB)是一種最常見的疾病。30%-50%未經(jīng)治療的ASB患者可以發(fā)展為腎盂腎炎，也可以導致的27%妊娠早產(chǎn)兒，所以需要立即診斷和治療。研究對象為30例無癥狀菌尿患者和39名健康孕婦。結(jié)果ASB組血清PCT水平明顯高于對照組，血清PCT敏感性100%和特異性30%分別為原降鈣素。陽性預測值為100%，陰性預測值為65%。高水平血清PCT可預測泌尿道感染的風險。在正常健康孕婦體檢中作為炎癥標志物，血清PCT優(yōu)于其他炎癥標志物如WBC，ESR和CRP[10]。

2.2分析膿毒癥和全身炎性反應的嚴重程度膿毒性休克是指嚴重膿毒癥給予足量液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型，具有病情兇險，病死率高的特點。所以對膿毒癥及早確診，讓患者及時得到治療是重癥監(jiān)護室醫(yī)生的主要任務。Huang等探討膿毒性休克患者PCT的變化規(guī)律及其與預后的關(guān)系。他們選取膿毒性休克診斷的63例患者，于入住重癥監(jiān)護病房(ICU)1、3、5、7天分別檢測 PCT、CRP及白細胞計數(shù)(WBC)。并按患者28天預后分為生存組和死亡組，比較兩組患者上述各項參數(shù)的差異，用多水平線性模型分析兩組參數(shù)隨住院時間變化的特征及與預后的關(guān)系。結(jié)果 生存組41例，死亡組22例。入ICU后生存組PCT、CRP 隨時間延長呈下降趨勢，死亡組則呈上升趨勢；死亡組入 ICU3、5、7天PCT(μg/L)水平明顯高于生存組(P<0.05 或P<0.01)，入 ICU5、7天CRP(mg/L)水平明顯高于生存組(均P<0.05)。兩組WBC 無明顯變化，且兩組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義。效應分析顯示：PCT 隨住 ICU 天數(shù)延長而有顯著變化(F=10.91，P=0.00)，且生存者與死亡者間也有顯著差異(F=7.58，P=0.00)；而CRP僅隨住ICU天數(shù)延長而有顯著變化(F=4.17，P=0.03)。實驗結(jié)果顯示，與CRP、WBC相比，PCT反映預后的敏感性更高，PCT水平的持續(xù)升高提示患者預后不良，血清 PCT可作為預測膿毒性休克患者預后的指標[11]。

2.3指導抗生素治療作為藥物，由于抗生素應用于疾病的治療，大大延長了人類平均壽命。然而，引起疾病微生物的抗藥性卻是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。最近，超級病菌出現(xiàn)在包括印度在內(nèi)的一些國家報告。其中一個原因是濫用抗生素的引用。由于細菌培養(yǎng)及藥敏實驗所需時間較長，不能及時提供選擇抗生素的依據(jù)，所以臨床上抗生素不合理使用日趨嚴重。血清PCT水平變化在病人感染診斷中有一定的價值[12，13]。Soni NJ等研究了血清PCT在指導抗生素治療方面的價值[14]。他們有系統(tǒng)的對PCT指導抗生素治療的感染患者進行了調(diào)查。結(jié)果成人ICU患者在PCT指導下，在不增加的發(fā)病率和死亡率情況下減少抗生素的使用時間2.05天。在成人呼吸道感染患者中，PCT指導下降低抗生素使用時間2.35天，在疑似敗血癥研究中減少抗生素的持續(xù)時間22.4小時。

Oliveira CF等進行了一項PCT和CRP在膿毒癥指導抗生素治療的隨機試驗[15]?；颊弑浑S機分兩組(PCT組和CRP組)。PCT組抗生素治療的持續(xù)時間至少比CRP組短于25%。證明PCT在膿毒癥患者降低抗生素的使用方面是有價值的。

3 小結(jié)

PCT作為細菌感染性炎性新的標志物已被應用于臨床。它將在感染性休克早期診斷、鑒別診斷、細菌性與非細菌性感染疾病的診斷、鑒別診斷及原

因不明性發(fā)熱起一定的作用，同時PCT在判斷預后及合理指導應用抗菌藥等方面均有參考價值。

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