王福轉(zhuǎn) 張孟榮 葛 濤 鹿倩倩

鄭州市第二人民醫(yī)院影像科 鄭州 450006

腦彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是重型顱腦損傷中最常見的原發(fā)性顱腦損傷之一。臨床表現(xiàn)危重，重殘率和病死率均較高，因此，早期準(zhǔn)確診斷對于急癥處理至關(guān)重要，影像學(xué)檢查為其主要檢查手段。本文著重分析、比較擬診為DAI的CT、MRI表現(xiàn)，以期進一步提高對DAI影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 材料和方法

1.1一般資料收集2009－02—2014－01住院急性顱腦損傷患者137例，均行CT掃描，其中疑有DAI 26例患者進行MRI掃描，26例均有不同程度的DAI表現(xiàn)，而CT表現(xiàn)陽性21例。26例中男17例，女9例；年齡6～69歲；車禍致傷18例，墜落傷8例。檢查時間CT為外傷后2h～10d；MRI為外傷后3h～10d。臨床主要表現(xiàn)為昏迷、瞳孔不對稱、散大或縮小、光反射遲鈍或消失等改變，也可伴去大腦強直。

1.2檢查方法CT掃描采用Aquilion 16排CT機，管電壓120KV，管電流200mA，矩陣512×512，層厚4mm，層距4 mm。MRI檢查采用Philips公司Intera Gyroscan 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像設(shè)備，平掃采用橫斷 T1WI（TR500ms，TE27ms），T2WI（TR3600ms，TE99ms），冠狀位 T1WI或矢狀位T2WI，掃描矩陣256×256，層厚為6～8mm，層間距為1.0mm，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR），T2WI（TR9000ms，TE 210ms，TI 210ms）。彌散加權(quán)成像（DWI）：TR2900ms，TE84ms。擴散敏感系數(shù)b＝1 000s／mm。躁動患者檢查前靜脈注射5～10mg安定予以鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果彌漫性腦腫脹21例，表現(xiàn)為腦灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓變小，腦底池變窄甚至消失。CT共檢出病灶43個，位于額、顳、頂葉28個，基底節(jié)5個，胼胝體7個，丘腦1個，腦干1個，小腦1個。出血性病灶表現(xiàn)為條狀、斑點狀高密度影，非出血性病灶表現(xiàn)為等或略低密度影。26例中合并腦挫裂傷6例，硬膜下出血5例，硬膜外出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，側(cè)腦室內(nèi)出血2例，顱骨骨折1例，CT檢查陰性5例。

2.2 MRI的檢查結(jié)果26例中MRI共檢出非出血性及出血性病灶234個，形態(tài)為條狀、斑點狀、片狀，分布在額、顳、頂葉114個，胼胝體49個，基底節(jié)33個，丘腦18個，腦干14個，小腦半球6個。非出血性病灶203個（86.7%），在T1WI序列上為低信號，在T2WI為高信號，在FLAIR及DWI序列上均為高信號。出血性病灶31個（13.3%），在T1WI序列上急性期出血灶多為等低信號，亞急性期為高信號，慢性期為低信號，在T2WI序列上，急性期、亞急性期早期、慢性期出血灶為低信號，而亞急性期晚期為高信號，在FLAIR及DWI序列上均為低信號。

3 討論

3.1發(fā)病機制DAI是1982年Adams等正式命名的一種外傷性顱腦病變。DAI是一種以深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征的顱腦損傷的嚴(yán)重類型，患者受傷時頭部受到瞬間旋轉(zhuǎn)暴力或彌漫受力所致，由于腦部各組織質(zhì)量不同，其速度和慣性不盡相同，使不易屈曲的不同腦組織之間產(chǎn)生剪應(yīng)力，并發(fā)生相對位移，從而使神經(jīng)軸索及毛細(xì)血管因位移而撕傷、斷裂，引起局限性出血發(fā)生DAI，DAI出血病灶多發(fā)但出血量少，無出血處也可能存在軸索損傷［1］。

3.2 DAI發(fā)生的典型部位為腦的中軸區(qū)，好發(fā)的四個基本解剖區(qū)域為：（1）腦白質(zhì)（占67%）：皮髓質(zhì)交界處多見，少數(shù)分布在白質(zhì)深部中心，偶爾也見于較大的病灶累及皮質(zhì)；（2）胼胝體區(qū)（20%）：以胼胝體后部和壓部多見；（3）基底節(jié)：基底節(jié)—內(nèi)囊區(qū)域；（4）腦干：多見于腦干上部外側(cè)表淺部。一位輕度的腦外傷患者，DAI可能僅限于額葉和顳葉的灰白質(zhì)（Ⅰ期），隨著病變的加重，病灶逐步發(fā)展到其他腦葉和胼胝體的后半部（Ⅱ期），如病損繼續(xù)加重，DAI將延及中腦背側(cè)、腦橋上段及深部灰質(zhì)（Ⅲ期）。DAI的Ⅰ期損傷主要常見于額葉矢狀旁區(qū)和顳葉，偶見于頂葉、枕葉和小腦半球，Ⅱ期中合并胼胝體的損傷，多數(shù)位于胼胝體的后部和壓部，損傷廣泛時累及整個胼胝體，Ⅲ期最常見的損傷部位在腦干。

3.3 CT表現(xiàn)雙側(cè)幕上半球多腦葉彌漫性腦水腫和腦腫脹，灰白質(zhì)界限不清，表現(xiàn)為廣泛低密度區(qū)，半卵圓中心、內(nèi)囊、前后聯(lián)合結(jié)構(gòu)不清，嚴(yán)重者胼胝體、腦干亦受累；腦室、腦池普遍受壓而變小，腦池和腦溝界限模糊，大腦半球灰白質(zhì)交界處、基底節(jié)、胼胝體、腦干以及小腦可見單發(fā)或多發(fā)點狀至20mm以下的小出血灶；少有中線移位或僅有輕度移位，部分患者可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、硬膜下或外血腫、顱骨骨折等。

3.4 MRI表現(xiàn)非出血性病變多為T1WI呈等或低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR及DWI為高信號。而出血性病灶的表現(xiàn)較復(fù)雜，急性出血性病灶多為T1WI等或高信號，T2WI低信號，周圍可見水腫信號；亞急性和慢性期出血的信號強度隨時間而異，F(xiàn)LAIR及DWI為低信號。DWI對診斷超急性期（24h以內(nèi)）及急性期（3d以內(nèi)）DWI具有很高的敏感性，顯示出血灶為低信號，非出血灶為高信號。亞急性期（3 d～3周）病灶在DWI及T2WI成像上信號強度亦存在差異。

3.5 CT、MRI對DAI的診斷價值頭顱CT和MRI檢查對DAI的診斷起著重要意義，CT、MRI不能直接顯示軸索的損傷，但能顯示損傷部位出血及非出血性的異常改變，從而為DAI的診斷提供依據(jù)。本組26例患者，CT檢出43個病灶，其中27個為出血性病灶，MRI檢出234個病灶，其中31個為出血性病灶，203個為非出血性病灶。CT檢出數(shù)僅為MRI的21%，可見CT對非出血性DAI檢出敏感性較低，對出血性病灶的顯示，CT優(yōu)于常規(guī)MRI的SE序列和DWI序列，特別是急性血腫十分敏感。急性期合并其他腦損傷，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱骨骨折等診斷，CT具有獨特優(yōu)勢。DAI組織撕裂性非出血病變顯示，MRI優(yōu)于CT，CT對DAI的診斷常出現(xiàn)假陰性，本組26例中CT檢查陰性5例。MRI具有高組織分辨率、多方位成像及無顱骨偽影干擾等特點，在診斷實質(zhì)內(nèi)的非出血性小病灶方面，特別是對腦干、胼胝體、小腦等損傷灶的觀察上明顯優(yōu)于CT。MRI對組織水腫的敏感性高，特別是FLAIR序列，能明確顯示非出血性挫傷灶的部位、大小、形態(tài)和數(shù)目，顯示為片狀、斑片狀高信號，因腦脊液背景高信號被抑制，病灶較T2WI序列顯示更清楚［2－3］。DWI是目前成像速度最快且是唯一能在活體內(nèi)檢測水分子擴散運動受限的序列，DWI能很好地顯示水腫，甚至能顯示T2WI表現(xiàn)為陰性的病灶，能更早、更準(zhǔn)確顯示DAI非出血性病灶的信號改變，DWI在非出血性DAI的診斷應(yīng)用具有很高敏感性［4］。DAI大多數(shù)為非出血性病灶，CT是通過損傷軸索周圍的腫脹或出血等間接征象對DAI進行診斷，因此CT對DAI的診斷存在很大的局限性［5］。但CT掃描速度快，一般不出現(xiàn)運動偽影，適合急癥檢查，作為常規(guī)檢查方法很有必要。DWI不僅能更早地顯示DAI超急性期及急性期病灶，還能發(fā)現(xiàn)FLAIR序列不能顯示的部分急性期病變，同時DWI對小DAI病灶的檢出有很高的敏感性，有利于輕度、中度DAI的診斷［6］。由于DWI的敏感度較高，成像時間較短，患者容易配合醫(yī)師完成檢查，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已將DWI作為DAI的常規(guī)檢查序列之一。

總之，CT、MRI為DAI的臨床診斷提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，特別是MRI在DAI的診斷及病情判斷方面具有重要作用，尤以FLAIR、DWI成像序列對早期DAI病灶具有很高的敏感性，大大提高DAI的檢出率。

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