秦文華

河南鞏義市人民醫(yī)院眼科 鞏義 451200

隨著人們生活水平的提高及醫(yī)療保健措施的完善，老齡化人口的增多，高血壓、糖尿病的患病率越來(lái)越高，發(fā)病人群趨向年輕化，由此而引起的前部缺血性視神經(jīng)病變也越來(lái)越多。我院2011－01—2013－12收治46例48眼因前部缺血性視神經(jīng)病變引起的視力下降患者，對(duì)其診斷、治療進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料46例患者，年齡24歲～86歲，平均54歲；男21例，女25例；單眼患病44例，雙眼2例；長(zhǎng)期抽煙不飲酒11例，長(zhǎng)期抽煙又飲酒25例，不抽煙不飲酒10例；從事腦力勞動(dòng)21例，體力勞動(dòng)25例；體質(zhì)量正常15例，超重31例；單純患高血壓13例，單純患糖尿病11例，既有糖尿病同時(shí)又合并高血壓14例，血糖及血壓均正常8例；血脂正常12例，血脂升高34例；46例患者中彩超檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成26例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜回聲粗糙12例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜回聲無(wú)異常8例。初診時(shí)間5h～20d，就診時(shí)查視力：低于0.1者14眼，0.2～0.4者15眼，0.5～0.6者13眼，0.8者3眼，1.0者2眼，1.2者1眼。

1.2診療過(guò)程本文46例48眼患者均住院治療，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血脂、血糖、肝功、腎功，查心電圖、胸部正位片、頸動(dòng)脈彩超，糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)；由同一個(gè)醫(yī)師進(jìn)行眼底、眼底血管造影檢查，并由同一技師進(jìn)行視野及視覺(jué)誘發(fā)電位檢查。

1.3檢查結(jié)果眼底檢查患眼視盤水腫、邊界消失，隆起1～2d，盤周有淺層線狀出血，31例33眼底小動(dòng)脈反光強(qiáng)，管腔變細(xì)，黃斑區(qū)中心凹反光弱；所有患者視野檢查（除5眼配合差，復(fù)查也不配合，僅供參考）其他均與生理盲點(diǎn)相連的扇形視野缺損或半側(cè)視野缺損，其中出現(xiàn)下方與生理盲點(diǎn)相連的扇形視野缺損及下半側(cè)大部分缺損28眼，上半部分缺損或大部分缺損10眼，周邊缺損5眼。熒光素眼底血管造影可見(jiàn)視盤缺血區(qū)呈局限性弱熒光表現(xiàn)，造影晚期缺血區(qū)因有表層毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張滲漏導(dǎo)致強(qiáng)熒光，若視神經(jīng)萎縮則呈低熒光。

1.4治療及結(jié)果患者入院后給予低流量氧氣吸入、控制血壓、血糖，靜滴葛根素針、血塞通粉針，患眼顳淺動(dòng)脈旁太陽(yáng)穴附近皮下注射復(fù)方樟柳堿針、口服復(fù)方血栓通膠囊、銀杏葉片、腸溶阿司匹林片及肌內(nèi)注射維生素B1、維生素B12針，口服醋甲唑胺片降低眼壓增加灌注，對(duì)于磺胺藥物過(guò)敏者靜滴20%甘露醇注射液或眼局部點(diǎn)噻嗎洛爾眼藥水降低眼壓；同時(shí)根據(jù)個(gè)人眼底視盤水腫情況口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，用藥14d后進(jìn)行視力及視野檢查：視力及視野、視敏度均無(wú)變化者5眼，視力無(wú)變化、但視敏度提高、視野范圍擴(kuò)大者9眼，視力提高1行至3行且視敏度提高、視野范圍擴(kuò)大者28眼，提高4行以上、視敏度提高、視野范圍基本正常者6眼；眼底檢查：患眼視盤邊界基本清晰，色淡，黃斑中心凹反光增強(qiáng)24眼；視盤邊界欠清晰，水腫減輕，色淡，黃斑中心凹反光不清13眼；視盤水腫與入院時(shí)相比無(wú)太大變化11眼。

2 討論

前部缺血性視神經(jīng)病變?yōu)楣?yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈的小分支循環(huán)障礙造成視盤缺血，使相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)的神經(jīng)纖維層缺血、缺氧而導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害的病變。本病多見(jiàn)于中老年人，常見(jiàn)病因：視盤局部血管性疾病，如高血壓、糖尿病致眼部動(dòng)脈硬化、栓子栓塞或眼部動(dòng)脈炎等導(dǎo)致視盤缺血；低血壓、嚴(yán)重貧血、各種原因引起的休克及眼壓升高所導(dǎo)致的眼部血流相對(duì)低灌注造成視神經(jīng)供血不足；肥胖、高脂血癥、脂肪代謝紊亂導(dǎo)致血液黏稠度增髙引起視神經(jīng)缺血。前部缺血性視神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)是突然出現(xiàn)的無(wú)痛性、非進(jìn)行性視力下降和視神經(jīng)生理盲點(diǎn)相連的扇形視野缺損或半側(cè)缺損為臨床特點(diǎn)。前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷主要依靠患者典型的病史、眼底檢查、視野檢查及眼底熒光血管造影檢查即可明確診斷，眼底檢查急性期多為視盤輕度水腫，盤周可有線狀或焰狀出血，急性期過(guò)后遺留視神經(jīng)萎縮。前部缺血性視神經(jīng)病變的治療應(yīng)在發(fā)病后立即治療，首先針對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂等全身疾病進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)盡快消退視盤水腫，因水腫的持續(xù)存在，視神經(jīng)纖維將進(jìn)行性損害，所以進(jìn)行早期治療非常必要。臨床上在控制血壓、血糖的同時(shí)，應(yīng)用改善微循環(huán)、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，根據(jù)患者視盤水腫情況口服或靜滴糖皮質(zhì)激素減輕視盤水腫，復(fù)方樟柳堿注射液太陽(yáng)穴旁皮下注射可增加視神經(jīng)的血液灌注量，改善眼部供血狀況，對(duì)治療有積極作用。

眼球灌注壓和眼壓之間相對(duì)不平衡是缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)因素，因此，降低眼內(nèi)壓，增加視神經(jīng)血液灌注，對(duì)于本病的預(yù)防和治療具有積極作用。臨床患者口服醋甲唑胺降低眼壓增加灌注，對(duì)于磺胺藥物過(guò)敏的患者，靜滴20%甘露醇注射液或局部點(diǎn)噻嗎洛爾降低眼壓。血黏滯度增高與缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)生關(guān)系密切，降血脂，改善高血黏度狀態(tài)，口服阿托伐他丁降低血脂，但在用藥的過(guò)程中注意復(fù)查血常規(guī)、肝功及腎功。

本病患者最關(guān)心的是視力是否提高，視野范圍是否擴(kuò)大，視物的清晰度是否明顯改善，治療效果與視盤缺血范圍、缺血程度及水腫程度直接有關(guān)。本病發(fā)病急驟，所以必須盡早治療，讓患者的視力、視野及視敏度都能最大限度地提高，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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