張新昌 閆東明 周 輝 王俊寬 張志強△

1）河南省中醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

河南省中醫(yī)院神經(jīng)外科2011－03—2014－02收治嬰兒腦積水患者25例，均采用手術(shù)治療，臨床效果較滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料37例患兒中男17例，女8例；日齡60～367d；病史2d～12個月，平均80.3d；自然分娩17例，剖宮產(chǎn)8例；出生時有明確缺氧史的6例，早產(chǎn)兒6例，低體質(zhì)量5例。

1.2臨床表現(xiàn)哭鬧不安4例 ，嘔吐11例，抽搐2例，自己拍頭2例，意識障礙1例，智能低下1例，有發(fā)熱史者5例。體檢頭圍明顯增大23例，前囟飽滿，隆起，張力增高，搏動減弱10例，前額突起4例，透光及破壺音3例，頭皮靜脈怒張4例，落日征陽性5例，觸及顱縫增寬2例，四肢肌張力增高3例。

1.3影像學(xué)檢查全部患兒均經(jīng)MRI檢查，明確為梗阻性腦積水16例，交通性腦積水8例，腦外積水1例。

1.4病理學(xué)分類中腦導(dǎo)水管狹窄或炎癥粘連11例，巨大蛛網(wǎng)膜囊腫3例，Dandy－Walker畸形、Chairi氏畸形各1例。交通性腦積水中腦出血1例，腦炎或腦膜炎5例，原因不明2例。腦外積水1例或因輕微外傷引起。

1.5治療兒童中壓抗虹吸分流管側(cè)腦室腹腔分流（VPS）12例（包括1例囊腫，側(cè)腦室Y型管腹腔分流），調(diào)壓管VPS 3例，ETV手術(shù)9例，腦外積水外引流1例。

2 結(jié)果

25例隨訪5～15個月，癥狀好轉(zhuǎn)腦室縮小21例，癥狀好轉(zhuǎn)腦室無變化1例，ETV手術(shù)3例MRI檢查腦脊液流動方向達到預(yù)期，但癥狀及腦室大小無明顯變化，遂行VPS手術(shù)。腦外積水1例，積水基本消失。

3 討論

嬰兒腦積水由于其顱骨菲薄及顱腔容積的可塑性，表現(xiàn)出許多與兒童或成年人不同的臨床特點。首先是頭顱增大，且因幕上積水較多或較重常致穹隆部增大明顯形成顱面比失常，顯得頭大臉小，前額突出等，嚴(yán)重者造成頭下垂不能直頭。本組患者67.6%系首先由家長發(fā)現(xiàn)頭顱增大。其次是前囟擴大、隆起、張力增高、搏動減縮，顱內(nèi)壓增高者尤其明顯。約？的患兒在體檢時能看到較明顯的前囟變化。另一特征性的變化是落日征（setting—sun sign）。此外，頭皮靜脈怒張，破壺音，透光等特征也較為常見［1－2］?；谝陨咸卣鳎Y(jié)合CT和／或MRI影像，診斷并不困難。

VPS是目前最常用的嬰兒腦積水治療方法，適用大多數(shù)不同類型腦積水。本組大多采用兒童中壓抗虹吸分流管，在隨訪期間效果尚好。值得注意的是，隨著患兒身高年齡的增長，顱—腹壓力差、虹吸力量、正常顱內(nèi)壓水平也在逐漸增高，因此固定壓力范圍的抗虹吸設(shè)計就很難長期適應(yīng)這種生理變化。體外調(diào)壓分流系統(tǒng)能克服前述缺點，可隨時調(diào)整壓力水平，避免分流不足或過度，所以被提倡［3－4］。由于該系統(tǒng)價格昂貴，本組只有3例使用。但據(jù)我們在成人應(yīng)用體會調(diào)壓分流系統(tǒng)在高壓、常壓、甚至負壓腦積水均取得較好的療效。顱內(nèi)巨大囊腫或Dandy－Walker畸形合并腦積水者通過Y型管將囊腔與側(cè)腦室同時連接分流閥較單一分流較為可靠。Chiari氏畸形合并腦積水由于因果關(guān)系難明，一般采用VPS手術(shù)，如果以后確有必要再處理畸形。

導(dǎo)水管或第四腦室出口梗阻者內(nèi)視鏡下三腦室底造瘺目前比較流行，但手術(shù)必須打通腳間池，看到基底動脈和顱神經(jīng)，開口要夠大；另一必要條件是腦脊液吸收沒有障礙；第三是腦脊液壓力起碼要高于蛛網(wǎng)膜粒（矢狀竇）壓力5～7 cmHg，沒有這一壓力差腦脊液難以吸收，因此對雖為梗阻性腦積水，但在囟門及顱縫未閉顱內(nèi)壓未能達到明顯高于大氣壓的患者造瘺術(shù)可能無效。據(jù)此有作者提出1歲以內(nèi)嬰兒腦積水不適于ETV手術(shù)，但并非所有專家都這么認為［5］。本組對部分ETV術(shù)后患者行磁共振腦脊流動檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液流向符合造瘺預(yù)期，而癥狀及腦室大小均無改善，支持上述觀點。

新生兒腦積水由于腹膜吸收能力不夠，且皮膚太薄，愈合能力差，容易發(fā)生切口漏液、感染等，故宜非手術(shù)治療，等待分流時機［2－5］。

腦出血后僅有35%發(fā)生腦室擴大，其中60%通過尚不完全清楚的內(nèi)在機制自愈，最終需要行VPS者只占出血后腦積水的6%～15%［5－7］。且腦出血相當(dāng)一部分為早產(chǎn)或低體質(zhì)量嬰兒，體質(zhì)較差。所以對這部分病例應(yīng)首選對癥治療，嚴(yán)密觀察，不宜急于手術(shù)。

腦外積水相當(dāng)少見，不明原因的特發(fā)性腦外積水，常常隨著年齡增長而自行消失。繼發(fā)性者可能與外傷、感染有關(guān)，也許需要手術(shù)［4］。本組1例3個月女嬰患者通過外引流治愈。雖無肯定的外傷史，但引流液為血性腦脊液。

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