曹新亮 孫鄭春 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）主要是指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識惡化再次昏迷6h以上者［1］，Glasgow昏迷評分3～8分。SHI是神經(jīng)外科的常見病，在救治過程中常有患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。目前，國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料，但國內(nèi)報道伴下肢深靜脈血栓形成為26%，國外報道下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為30%～50%。少數(shù)DVT栓子脫落可致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）甚至死亡。重型顱腦損傷伴下肢深靜脈血栓形成對患者的生存質(zhì)量造成嚴重影響，增加了重型顱腦損傷致殘率。我們對36例重型顱腦損傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓原因和防治措施進行總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006－07—2013－06我院收治的重型顱腦損傷患者325例，經(jīng)常規(guī)治療并采取綜合預(yù)防措施，發(fā)生DVT36例（11.1%），男22例，女14例；年齡37～81歲，平均52.3歲。其中7d內(nèi)出現(xiàn)5例，8～14d12例，14d以上19例。

1.2臨床表現(xiàn)DVT發(fā)生于右側(cè)19例，左側(cè)17例?；贾霈F(xiàn)發(fā)硬、腫脹，局部皮溫高或低，部分伴有發(fā)熱。血栓遠端肢體腫脹，重癥皮膚呈青紫色，足背、脛后動脈搏動消失或減弱。

1.3治療方法均經(jīng)深靜脈彩色多普勒超聲確診后抬高患肢，放置下腔靜脈濾器后，行間歇性氣壓治療和彈力襪應(yīng)用，術(shù)后無再出血危險性患者給予低分子肝素皮下注射，低分子右旋糖酐靜滴，尿激酶30萬～50萬 U靜滴，對抗凝治療有禁忌、并發(fā)癥，或充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者可植入下腔靜脈濾器［2］，治療過程中注意監(jiān)測凝血酶原時間和INR。

2 結(jié)果

（1）治愈：肢體腫脹消退，血管彩超檢查深靜脈通暢且無反流21例；（2）好轉(zhuǎn)：肢體輕度腫脹，血管彩超檢查深靜脈通暢但瓣膜功能被破壞，有輕－中度反流14例；（3）無效：肢體腫脹無減輕，血管彩超證實深靜脈阻塞無明顯改善1例，肢體壞死自動出院。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，使下肢靜脈回流障礙，由此引起不同程度深靜脈功能不全。

3.1發(fā)病機制［3］（1）血流緩慢：重型顱腦損傷患者均昏迷，長期臥床，肢體多有癱瘓，失去肌肉泵作用導(dǎo)致血流緩慢；（2）血管內(nèi)皮損傷：神經(jīng)外科常用的甘露醇、氨基酸、脂肪乳等均為高滲液體，與靜脈炎發(fā)生密切相關(guān)，可引起血管內(nèi)皮損傷。此外，臨床上深靜脈置管、長期外周靜脈反復(fù)穿刺尤其是下肢的靜脈穿刺，均可損傷血管壁引起血管內(nèi)皮損傷，從而誘發(fā)下肢靜脈血栓的形成；（3）血液高凝狀態(tài)：顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)頻繁嘔吐，加上水攝入的限制，會加重機體水分缺失，促使血液高凝狀態(tài)的出現(xiàn)；甘露醇等脫水降顱壓治療易造成體內(nèi)水分過度丟失，從而使血液濃縮、血液黏度和凝固性增高；顱腦損傷后患者易出現(xiàn)下丘腦功能障礙引起高熱、高血糖、尿崩癥、應(yīng)激性潰瘍等癥狀從而增加水分丟失，造成血液高凝狀態(tài)；重型顱腦損傷后患者凝血系統(tǒng)活躍［4］，加上大量止血藥物應(yīng)用亦可影響機體凝血機制，促使血液處于高凝狀態(tài)。

3.2治療（1）對抗凝治療有禁忌、并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器，然后局部尿激酶溶栓，預(yù)防腦、肺栓塞。（2）氣壓治療：放置濾器后間歇性充氣泵壓迫治療2～3次／d，30min／次；氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪；定期復(fù)查深靜脈B超了解再通情況。（3）抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，使用低分子肝素和華法林，抗凝治療3～6個月；（4）手術(shù)：手術(shù)取栓創(chuàng)傷大，僅限于對廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者；（5）監(jiān)測病情進展情況，測量雙下肢周徑，1次／d；觀察肢體溫度、肢端皮膚顏色、下肢腫脹程度和足背動脈搏動情況；（6）嚴密觀察有無出血傾向。

3.3預(yù)防適當抬高下肢，被動活動肢體，穿彈力襪或綁彈力繃帶，促進靜脈回流；間斷氣壓治療，30min／次，2～3次／d；入院后次日D－二聚體檢查，每3d復(fù)查1次，根據(jù)D－二聚體變化趨勢判斷是否有血栓形成；入院后次日檢查彩超，查下肢有無深靜脈血栓，每5～10d復(fù)查1次；根據(jù)術(shù)中止血情況，盡量少用或不用止血藥；定期更換深靜脈置管及留置針，盡量避免股靜脈置管。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者在積極治療原發(fā)病的同時，采取綜合預(yù)防措施，密切觀察下肢情況，早期定期檢查D－二聚體、血管彩超［5］，發(fā)現(xiàn)DVT后及時給予纖溶、抗凝、濾器植入等治療能明顯改善重型顱腦損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓形成預(yù)后，減少深靜脈血栓發(fā)生率。

［1］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版，2005：380－381.

［2］汪忠鎬，李震 .深靜脈血栓治療的商榷［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1 150.

［3］田登利 .重型顱腦損傷患者下肢靜脈血栓形成原因及防治［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：64.

［4］胡靜，米潔，溫靜，等 .早期護理干預(yù)對重型顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（29）：211.

［5］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 .深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［J］.中華外科雜志，2012，50（7）：611－614.