楊劍鋒，余 奎，鄭金洲，邱運(yùn)華，周細(xì)秋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院外科（上海200126）

1 臨床資料

病例一，患者男，60歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫塊后于某三級(jí)醫(yī)院就診，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)提示AFP正常范圍，而CEA、CA19-9明顯超出正常范圍，后行右精索腫塊切除。術(shù)后石蠟病理診斷：（右精索）浸潤(rùn)性或轉(zhuǎn)移性中-低分化腺癌，癌腫大小5.0×4.0×0.7 cm。浸潤(rùn)睪丸鞘膜。神經(jīng)有癌侵犯。未于脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓。距腫塊1.0 cm、3.5 cm、6.0 cm分別見(jiàn)直徑1.0 cm、0.1 cm、0.5 cm癌結(jié)節(jié)形成。睪丸、附睪及精索切緣未見(jiàn)癌侵犯。后查腹部CT發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，后仔細(xì)會(huì)診讀片發(fā)現(xiàn)胰體腫瘤，最終診斷為“胰腺癌，肝轉(zhuǎn)移、右睪丸鞘膜轉(zhuǎn)移”。術(shù)后患者及其家屬放棄化放療等治療，來(lái)我院就診。予中醫(yī)藥抗腫瘤及提高免疫力治療的中藥后，生存時(shí)間3個(gè)月。

病例二，患者男，60歲，發(fā)現(xiàn)左陰囊鞘膜腫塊后先于外院就診，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)提示HCG、AFP正常范圍，而CEA、CA19-9明顯超出正常范圍。行陰囊腫塊切除術(shù)，術(shù)后石蠟病理診斷：（左陰囊鞘膜壁）浸潤(rùn)性或轉(zhuǎn)移性中-低分化腺癌。后查腹部CT考慮肝臟、腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)PET-CT檢查后，最終診斷為“胰腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝臟、腹腔、腹膜后淋巴結(jié)、左睪丸鞘膜、雙肺、心包、縱膈及胸膜轉(zhuǎn)移）”。該患者術(shù)后行吉西他濱聯(lián)用奧沙利鉑化療方案六個(gè)療程，后到我院轉(zhuǎn)用中醫(yī)藥抗腫瘤治療。診斷明確后生存時(shí)間6個(gè)月。

2 討論

消化道來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌以鞘膜腫塊為首發(fā)癥狀的至今國(guó)內(nèi)外的報(bào)道仍非常少見(jiàn)，而診斷為胰腺來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌，國(guó)內(nèi)目前尚未有相關(guān)報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道二十多年來(lái)僅查閱到1例[1]。該病首發(fā)癥狀在泌尿生殖系統(tǒng)，多首診于泌尿外科，該科術(shù)后病理診斷為腺癌后才進(jìn)一步考慮病灶為轉(zhuǎn)移灶，后轉(zhuǎn)至普外科進(jìn)一步就診，牽涉到跨科室診療，給本病的早期診斷和積極治療帶來(lái)很大的困難。極容易誤診并延誤治療。原發(fā)灶為胰腺來(lái)源的鞘膜轉(zhuǎn)移性腫瘤預(yù)后極差，目前尚未檢索到生存期的報(bào)道。睪丸鞘膜轉(zhuǎn)移性腺癌的轉(zhuǎn)移途徑有血管、淋巴管、直接浸潤(rùn)、腹膜種植、逆行擴(kuò)展等[2]。如果腹腔與睪丸鞘膜間存在潛在性的通道，腫瘤細(xì)胞可能隨腹水通過(guò)該通道直接種植于睪丸鞘膜[3]。胰腺來(lái)源的睪丸鞘膜轉(zhuǎn)移性腫瘤可出現(xiàn)胰腺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9、CA50、CA72-4等明顯超出正常范圍[4]，鞘膜腫塊術(shù)后病理診斷常為中-低分化腺癌。初診時(shí)需常規(guī)評(píng)估盆腔、肝臟、胰腺等臟器占位情況，PET-CT有助于確定原發(fā)灶及其他部位的可能轉(zhuǎn)移灶。該病目前療效欠佳，中藥治療可作為一種輔助治療方案。臨床上發(fā)現(xiàn)睪丸鞘膜腫塊進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到可能是消化道來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌，絕不能忽視胰腺來(lái)源。

[1]Aquino NM,Mortan R,Singh H.Carcinoma of pancreas metastasiz?ing to the tunica vaginalis testis[J].J Clin Ultrasound.1989,17(4):287-290.

[2]Zhu X,Meng Z,Chen Z,et al.Metastatic adenocarcinoma of the epididymis from pancreatic cancer successfully treated by chemo?therapy and high-intensity focused ultrasound therapy:a case re?port and review of the literature[J].Pancreas,2011,40(7):1160-1162.

[3]姜浩,樓芳,潘宏銘,等.胰腺癌附睪轉(zhuǎn)移1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)腫瘤臨床雜志,2004,31(8):479-480.

[4]Ma Weigang.The Value of Serum CEA,CA199 and CA242 in the Patients with Metastasis Pancreatic Cancer[J].J Med Res,2011,40(9):154-156.