趙 嶸，張明慶

天津市人民醫(yī)院肛腸科（天津300121）

直腸癌是危及人類(lèi)生命的重要疾病，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，直腸癌的局部復(fù)發(fā)是決定預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。2005年1月—2011年5月，我院共收治直腸癌局部復(fù)發(fā)患者42例，其中行再手術(shù)治療27例，現(xiàn)對(duì)其回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸癌局部復(fù)發(fā)并行手術(shù)治療患者共27例，其中男11例，女16例。平均年齡62.5（37～78）歲。其中初次手術(shù)為Miles術(shù)10例，Dixon術(shù)17例。Dixon術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的患者中，初次手術(shù)中下切緣距腫瘤1 cm以內(nèi)5例，2 cm以內(nèi)4例，5 cm以內(nèi)者1例，5 cm及以上者1例。術(shù)后病理分期Dukes A期2例，B期11例，C期14例。高分化腺癌6例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。

1.2 診斷 初次手術(shù)后定期復(fù)查，或因腸梗阻、腹痛、腹部腫塊、便血、會(huì)陰墜痛等癥狀就診，通過(guò)癌胚抗原進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，腹部B超、CT、MRI、纖維結(jié)腸鏡或PET-CT等檢查，確定腫瘤大小、復(fù)發(fā)部位、區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等。

1.3 治療方法 27例中行根治性切除術(shù)10例，姑息性切除術(shù)6例，局部切除術(shù)8例，腸造口術(shù)2例，剖腹探查1例。

1.4 復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)時(shí)間6個(gè)月～10年，其中2年內(nèi)復(fù)發(fā)14例，2～5年12例，5年以上1例。復(fù)發(fā)部位：吻合口復(fù)發(fā)11例，盆腔復(fù)發(fā)5例，會(huì)陰部復(fù)發(fā)8例，其他部位（造口、切口、肛周、腹股溝）3例。

2 結(jié)果

全組無(wú)圍手術(shù)期死亡。所有患者隨訪6～72個(gè)月，根治性切除者中位生存時(shí)間27個(gè)月（9～62個(gè)月），姑息切除者中位生存時(shí)間9個(gè)月（5～18個(gè)月），減瘤術(shù)者中位生存時(shí)間15個(gè)月（10～42個(gè)月）；腸造口術(shù)及放棄手術(shù)治療者生存時(shí)間小于6個(gè)月。

3 討論

導(dǎo)致直腸癌復(fù)發(fā)的因素較為復(fù)雜，和腫瘤的部位、分期、組織分化程度、是否穿透漿膜、是否侵及臨近器官、是否侵及血管、淋巴管、神經(jīng)等相關(guān)[1]。分化等級(jí)較低的腫瘤，如低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌，局部復(fù)發(fā)率明顯高于高分化腫瘤。這可能與分化差的癌細(xì)胞增殖分裂迅速，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞容易脫落種植有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，Dukes B、C期的局部復(fù)發(fā)率明顯高于Dukes A期，預(yù)后更差。本組Dukes A、B、C三期局部復(fù)發(fā)率分別是7.4%、40.7%、51.9%。這可能由于Dukes A期患者病變局限于黏膜，而黏膜層不存在淋巴管，故無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著腫瘤向腸壁外擴(kuò)散程度的加重，造成癌腫直接浸潤(rùn)及種植播散和淋巴轉(zhuǎn)移的可能性增加。有研究表明，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)多于5個(gè)者，比少于5個(gè)者復(fù)發(fā)率明顯增加，生存率明顯下降。腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤外侵程度相關(guān)，由腫瘤直接引起的固定度是復(fù)發(fā)和預(yù)后的一個(gè)重要因素，盆腔受侵者預(yù)后更差。腫瘤位置不是影響復(fù)發(fā)率的主要因素，如能避免術(shù)中發(fā)生腫瘤或腸壁穿孔，并保證周邊切緣陰性，腫瘤位置與復(fù)發(fā)關(guān)系不大。

遠(yuǎn)端腸管切除的長(zhǎng)度一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。從上世紀(jì)五、六十年代的5 cm，到八十年代的2～3 cm，再到九十年代Shirouzu、Andreola等人提出的1 cm。本組病例Miles術(shù)后復(fù)發(fā)10例，Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)17例。其中吻合口復(fù)發(fā)患者初次手術(shù)下切緣1 cm以內(nèi)5例，2 cm以內(nèi)4例，5 cm以內(nèi)者1例，5 cm及以上者1例。說(shuō)明不同下切緣距離對(duì)復(fù)發(fā)有明顯影響，下切緣越小，復(fù)發(fā)率越高。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的問(wèn)題，以時(shí)間為橫斷面，初次手術(shù)在2005年以前者為17例，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)者9例；2005年以后者為10例，術(shù)后2年復(fù)發(fā)者5例，明顯低于前者。我們認(rèn)為，這可能與技術(shù)的成熟以及吻合器、超聲刀等先進(jìn)設(shè)備的普及應(yīng)用有關(guān)。

1982年由英國(guó)學(xué)者Heald等提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)，被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)為是降低局部復(fù)發(fā)率的有效手段。瑞典協(xié)作組[2]報(bào)道，TME能夠至少降低50%的直腸癌患者的手術(shù)復(fù)發(fā)率，以及提高長(zhǎng)期生存率。

淋巴結(jié)清掃對(duì)于直腸癌局部復(fù)發(fā)的意義富有爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要存在于是否進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)的清掃。一些日本學(xué)者提倡側(cè)方清掃，認(rèn)為可以降低局部復(fù)發(fā)率。而一些歐美學(xué)者則持不同觀點(diǎn)[3]，認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)清掃與否不影響局部復(fù)發(fā)率。

對(duì)于直腸癌的治療，無(wú)論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。對(duì)于直腸癌的局部復(fù)發(fā)，早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且容易和術(shù)后產(chǎn)生的一些炎性反應(yīng)、瘢痕粘連等造成的癥狀相混淆，難于區(qū)分和鑒別[4]。所以術(shù)后隨診和定期復(fù)查意義重大。腫瘤標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)重要手段。術(shù)后腫瘤標(biāo)記物下降，過(guò)段時(shí)間后又明顯升高，往往提示腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這種提示往往早于臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)個(gè)月。多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，可提高診斷的敏感性。其他檢查還包括纖維結(jié)腸鏡檢查、超聲、CT、MRI、PET-CT等。CT、MRI很難鑒別復(fù)發(fā)和炎性粘連，PET-CT對(duì)于診斷腫瘤的復(fù)發(fā)具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值，但價(jià)格昂貴，尚不能普及，并且難于分辨惡性組織和炎性反應(yīng)，因?yàn)檠装Y組織中葡萄糖代謝一樣很活躍。

直腸癌復(fù)發(fā)是臨床上的一大難題，不論單純局部復(fù)發(fā)或局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，處理上都非常棘手。因此，預(yù)防其發(fā)生遠(yuǎn)較治療更為重要[5]。引起復(fù)發(fā)的因素眾多，而且往往錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，在預(yù)防時(shí)應(yīng)該注意各個(gè)環(huán)節(jié)，綜合防治。手術(shù)操作上應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作，避免擠捏腫瘤。分離直腸時(shí)，應(yīng)切實(shí)按照直腸系膜全切除的原則，直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持直腸固有筋膜的健全和完整。手術(shù)時(shí)牽拉直腸宜輕柔，防止腫瘤潰破，引起盆腔污染。術(shù)前化、放療后再手術(shù)的方案，可有效地降低局部復(fù)發(fā)率并提高術(shù)后5年生存率，這是當(dāng)前防治結(jié)合的一個(gè)新趨勢(shì)。

由于直腸癌局部復(fù)發(fā)的非手術(shù)治療生存期短，5年生存率小于5%，對(duì)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)直腸癌患者，應(yīng)爭(zhēng)取積極進(jìn)行手術(shù)治療，切除復(fù)發(fā)病變，部分患者可以達(dá)到根治性切除[6]。即使切除不徹底，也可以減輕患者腫瘤負(fù)荷，為放療及化療創(chuàng)造條件。如果出現(xiàn)以下情況則不宜進(jìn)行手術(shù)：⑴全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)打擊者。⑵局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹水者。⑶局部復(fù)發(fā)侵犯雙側(cè)骨盆者。再手術(shù)方式根據(jù)復(fù)發(fā)部位、腫瘤侵犯程度、首次手術(shù)情況而定。對(duì)行保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)者，首選行Miles術(shù)，大部分基本上可達(dá)到根治性切除的要求，即肉眼無(wú)腫瘤殘余存在。對(duì)Miles術(shù)后盆腔及會(huì)陰部復(fù)發(fā)者，給予復(fù)發(fā)病灶擴(kuò)大切除，對(duì)于膀胱、子宮、陰道受侵犯的患者，選擇受侵器官部分切除。若行全盆腔臟器聯(lián)合切除則要慎重。對(duì)于復(fù)發(fā)病灶較晚或已經(jīng)侵犯盆壁固定不能切除的病例可行姑息性切除，可以緩解患者梗阻、疼痛等癥狀，也可以減輕體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，為放療及局部化療提供條件。對(duì)抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期具有積極的意義。放射治療和化療作為直腸癌輔助方法，能夠控制癌灶生長(zhǎng)并延長(zhǎng)患者的生存期，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界已是共識(shí)。特別是放射治療，還可緩解癌灶局部復(fù)發(fā)浸潤(rùn)骨骼導(dǎo)致的劇烈而頑固的疼痛。因此，再手術(shù)后的綜合治療也很重要，對(duì)直腸癌局部復(fù)發(fā)已行根治性切除或姑息性切除的患者，術(shù)后輔以放療和化療可進(jìn)一步消滅腫瘤細(xì)胞，鞏固療效。

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