王躍平，包茂德，繆美芬，杜洪海

浙江省東陽(yáng)市中醫(yī)院骨傷科（東陽(yáng)322100）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部最常見(jiàn)的骨折，隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)治療成為首選，股骨近端髓內(nèi)釘逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用。我們自2011年1月—2012年12月，對(duì)60多歲以上75例患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Gamma釘III型（國(guó)產(chǎn)PFNA）內(nèi)固定手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共75例，男41例，女34例；年齡61～89歲，平均75.6歲。左側(cè)43例，右側(cè)32例。按Evans分型，I型5例，II型18例，III型27例，IV型23例，逆粗隆型2例。受傷原因：自行摔傷68例，交通事故或其他外傷7例。合并原發(fā)性高血壓50例；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23例；糖尿病21例。受傷前均能自行行走或扶拐行走。入院后行皮牽引，常規(guī)攝骨盆正位、患髖正側(cè)位X線片，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、肺部CT，必要時(shí)頭顱CT平掃。手術(shù)時(shí)間為傷后3～7 d，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合全麻，仰臥于骨科牽引床。C形臂X線機(jī)置于兩腿之間，復(fù)位。確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，由頂點(diǎn)向后向近端各移2橫指的交叉點(diǎn)為起點(diǎn)，向近端水平切開(kāi)約3 cm切口，平行切開(kāi)筋膜。從臀中肌后緣進(jìn)入，用食指或中指確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，并確定進(jìn)針點(diǎn)。在一手食指引導(dǎo)下，導(dǎo)針插入髓腔。正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位置滿(mǎn)意，進(jìn)針點(diǎn)擴(kuò)大，插入主釘。通過(guò)導(dǎo)向器保持一定的前傾角，向股骨頭頸鉆入導(dǎo)針。正側(cè)位透視導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)適宜位置，并到達(dá)股骨頭軟骨下骨。測(cè)深后沿導(dǎo)針鉆開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，并沿導(dǎo)針電鉆鉆孔至股骨頭下。將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片打入股骨頸，放松患肢牽引。透視證實(shí)螺旋刀片位置滿(mǎn)意，鎖緊螺旋刀片，對(duì)骨折進(jìn)行加壓。高齡骨質(zhì)疏松癥患者在股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆孔后直接打入螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾螺。

術(shù)后應(yīng)用頭孢I代抗生素預(yù)防感染；術(shù)后6 h開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素10～30 d，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后2周傷口拆線。術(shù)后早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，以全身情況、骨折穩(wěn)定情況、活動(dòng)無(wú)或可忍受疼痛及定期復(fù)查X線片等各種指標(biāo)確定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組75例，手術(shù)時(shí)間（30±15）min，術(shù)中出血（100±50）mL。隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，平均1年。后期2例死于其他系統(tǒng)疾病，1例因骨質(zhì)疏松術(shù)后1周出現(xiàn)股骨頭切割內(nèi)固定失敗，1個(gè)月后死于肺部感染。74例按Harris評(píng)分[1]對(duì)患髖功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)58例，良11例，可5例，差1例，優(yōu)良率92%。

3 討論

目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用內(nèi)固定方法有髓外固定和髓內(nèi)固定，隨著GammaIII型（我院使用國(guó)產(chǎn)PFNA）做為髓內(nèi)固定器械，因其微創(chuàng)、固定強(qiáng)度高及符合生物力學(xué)特性等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受關(guān)注和應(yīng)用[1]。髓內(nèi)系統(tǒng)的螺旋刀片具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用，在打入過(guò)程中螺旋刀片壓緊松質(zhì)骨，提高松質(zhì)骨密度及螺旋刀片穩(wěn)定性，螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，適用各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折。螺旋刀片對(duì)周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行性加壓夯實(shí)，增加了釘?shù)陌殉至?，避免了?duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的切割。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Gamma或PFNA等髓內(nèi)固定療效明顯優(yōu)于DHS等髓外固定，可以減少髖內(nèi)翻、股骨頭切割、退釘?shù)炔l(fā)癥，尤其是合并有后內(nèi)側(cè)或大粗隆區(qū)的3、4部分骨折及骨質(zhì)疏松病例[2]。

內(nèi)固定術(shù)中骨折復(fù)位的注意點(diǎn)：⑴通過(guò)患肢縱向牽引，輕度內(nèi)旋內(nèi)收及調(diào)整患肢內(nèi)收外展，絕大多數(shù)患肢獲得滿(mǎn)意復(fù)位，但有小部分患者仍無(wú)法獲得理想復(fù)位，出現(xiàn)內(nèi)翻、向前、向后成角和旋轉(zhuǎn)移位。若一次不能復(fù)位，可放松患肢后重新復(fù)位，移位最好在術(shù)前糾正，術(shù)前實(shí)在不能糾正或糾正不滿(mǎn)意，可借用術(shù)中切口用骨膜剝離器頂骨折塊，或借助C臂機(jī)透視定位用斯氏針頂骨折塊復(fù)位。本組曾有2例術(shù)前復(fù)位困難，分別用骨膜剝離器及斯氏針術(shù)中完成復(fù)位。⑵骨折復(fù)位也應(yīng)適可而止，下肢骨折復(fù)位強(qiáng)調(diào)糾正短縮，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，恢復(fù)骨折塊間的對(duì)位及力線關(guān)系即可。轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位不滿(mǎn)意往往與牽引力不足有關(guān)，對(duì)不穩(wěn)定的粉碎性轉(zhuǎn)子間復(fù)雜骨折，恢復(fù)頸干角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，骨折內(nèi)側(cè)壁與后外側(cè)壁有效接觸即可達(dá)到復(fù)位目的。⑶當(dāng)螺旋刀片進(jìn)入股骨頸后，在鎖緊前需要放松牽引的下肢，利于螺旋刀片旋緊時(shí)轉(zhuǎn)子間骨折起到一定的加壓作用，減少骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期注意點(diǎn)：⑴做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如心肺功能、腎功能、腦梗塞、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的評(píng)估，一旦發(fā)生以上情況，預(yù)后常不佳。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，術(shù)前對(duì)高血壓、糖尿病患者、骨折或手術(shù)引起的疼痛及時(shí)合理處理，老年人往往合并內(nèi)科疾病，故在完善檢查后，作好手術(shù)、麻醉能否耐受評(píng)估，應(yīng)同患者及家屬溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤其重要。術(shù)前血壓控制平穩(wěn)；糖尿病患者血糖胰島素控制平穩(wěn)在6.1～8.5 mmol/L。肺部感染患者應(yīng)用抗生素控制感染，術(shù)后進(jìn)食半臥位或坐位，預(yù)防嗆咳誤吸入肺部。同時(shí)進(jìn)行術(shù)后疼痛的處理，心肺功能的保護(hù)，預(yù)防深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥。⑵雖然GammaIII型應(yīng)用多種類(lèi)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但股骨髓腔過(guò)小或股骨過(guò)于彎曲病例應(yīng)引起注意，避免主釘插入困難或引起股骨骨折，在術(shù)前拍片中應(yīng)測(cè)量髓腔大小，應(yīng)常規(guī)備用擴(kuò)髓器，以防主釘插入困難時(shí)予以擴(kuò)髓。髓腔小于9 mm應(yīng)慎用GammaIII型，或改用其他內(nèi)固定材料。⑶術(shù)前、術(shù)后貧血應(yīng)引起重視，本組病例術(shù)中出血（100±50）mL，術(shù)后輸血共48例，輸紅細(xì)胞2～4 U不等。隱性失血不容忽視，與術(shù)前貧血、創(chuàng)口局部滲血或皮下血腫、患者年齡大骨髓造血功能差、術(shù)后抗凝藥物的使用、術(shù)中擴(kuò)髓等有關(guān)，術(shù)后常規(guī)血紅蛋白監(jiān)測(cè)很有必要。

[1]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51A:737-755.

[2]宋肖丹,傅安.微創(chuàng)PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(4):520-521.