沈 鵬，馬鎖坤，鄭 華

腓動脈終末穿支皮瓣在足踝部皮膚缺損修復中的應用

沈 鵬，馬鎖坤，鄭 華

腓動脈終末穿支；皮膚缺損；修復；皮瓣

近年來，隨著人們對穿支皮瓣研究的深入以及對穿支皮瓣解剖知識的進一步了解，對穿支血管支配范圍及血管口徑大小的進一步研究，使得穿支血管皮瓣在臨床上得到了廣泛的應用。我們于2007年3月—2012年3月，采用腓動脈終末穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)位對12例足踝部皮膚缺損伴肌腱、骨外露的患者進行了修復，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡14～56歲，平均37歲。其中交通事故車輪碾壓傷8例，機器絞軋傷2例，重物壓砸傷2例。皮膚缺損位于踝周5例，足近端4例，前足3例。伴肌腱骨外露者10例。缺損面積3 cm×8 cm～8 cm×18 cm。

1.2 手術方法 用超聲多普勒在外踝上5 cm處定位腓動脈終末穿支穿出點，以此為軸點，以腓骨小頭與外踝連線為軸線，皮瓣前緣可達脛骨嵴，后緣以腓骨后緣為界，下緣達外踝下2 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小，設計比創(chuàng)面大1～2 cm的皮瓣。

麻醉后取仰臥或健側(cè)臥位。徹底清創(chuàng)，按設計好的皮瓣作皮瓣前緣切口，在深筋膜下分離，并將皮瓣向后反轉(zhuǎn)。沿伸趾肌與腓骨短肌間隙之間，仔細尋找從兩肌間隙穿出的腓動脈終末穿支血管，一般位于外踝上5～6 cm，血管內(nèi)側(cè)可見腓淺神經(jīng)斜行穿過。避免損傷該神經(jīng)，保護好穿支血管蒂，切開皮瓣后緣，深筋膜下分離皮瓣。如果皮膚缺損為踝部或近側(cè)足部，則以穿支的升支血管為蒂。如果皮膚缺損以前足為主，則須以穿支的降支為血管蒂。游離前須用血管夾阻斷腓動脈終末穿支發(fā)出分支前的近端，觀察皮瓣循環(huán)。如循環(huán)良好，方可在分支以上結(jié)扎切斷腓動脈終末穿支。分離降支血管時須帶上1.5～2.0 cm寬的筋膜蒂組織，皮瓣游離后旋轉(zhuǎn)180°覆蓋足踝部創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮。

2 結(jié)果

12例皮瓣均成活。1例術后皮瓣遠端局部出現(xiàn)青紫，經(jīng)低分子右旋糖酐及丹參等活血消腫治療后好轉(zhuǎn)。1例術后蒂部卡壓，經(jīng)拆除蒂部數(shù)針縫線松解后緩解，供區(qū)植皮均成活良好。12例分別獲得隨訪6～18個月，平均12個月。皮瓣外形無臃腫，色澤質(zhì)地良好，耐磨，局部無明顯疤痕攣縮。足踝部功能良好，采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)進行評價，優(yōu)9例，良2例，可1例。優(yōu)良率92%。

3 討論

小腿下1/3外側(cè)皮膚的血供來自外踝上動脈即腓動脈的終末穿支。腓動脈終末穿支，由腓動脈發(fā)出，在外踝上約5.7～7.0 cm處(相當于小腿橫韌帶下緣)穿出骨間膜[1]。外徑1.7 mm，本干長7 mm，分為升支和降支。升支行走于腓骨短肌與趾長伸肌之間，然后穿過深筋膜至皮下，繼續(xù)在小腿外側(cè)皮下組織內(nèi)行走，供給小腿外側(cè)下段以脛骨嵴到腓骨后緣范圍的皮膚，其長度約12～18 cm，寬度約9 cm。降支在深筋膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)繼續(xù)向遠端行走，經(jīng)外踝前方入外踝與距骨隆突之間，在其溝內(nèi)與外踝前動脈吻合。腓動脈終末穿支及升降支均有伴行靜脈，終末穿支約有兩根伴行靜脈。其中較粗的一條外徑為1.9～2.6 mm。升支也有兩根伴行靜脈，較粗的一條外徑1.1～2.6 mm。降支也有兩根伴行靜脈，較粗有一條外徑為1.0～2.3 mm。腓淺神經(jīng)常于小腿中下1/3處腓骨長短肌與趾長伸肌之間隙穿出支配該區(qū)域感覺。

足是人體負重、行走的器官，足部及踝部創(chuàng)傷或感染后造成的皮膚缺損常伴深部骨、關節(jié)、肌腱、神經(jīng)及血管外露，需盡早行皮瓣修復[2]。由外傷等原因?qū)е碌淖沲撞科つw軟組織缺損，在臨床上非常常見，處理起來比較困難。一般此類患者受傷后，創(chuàng)面常有較嚴重的污染，一期皮瓣治療均較困難，故進行皮瓣手術前徹底清創(chuàng)非常重要。一期清創(chuàng)后用VSD（封閉式負壓引流）輔料持續(xù)負壓引流5～7 d，創(chuàng)面培養(yǎng)無細菌生長后，方可進行皮瓣手術。若創(chuàng)面仍不干凈，須再次清創(chuàng)VSD引流，直至創(chuàng)面干凈為止。

由于腓動脈終末穿支血管存在一定的變異，故術前須用多普勒定位血管，以腓動脈終末穿支血管的升支為蒂時，須保留血管蒂部部分筋膜組織，防止過度牽拉蒂部，及旋轉(zhuǎn)皮瓣時避免血管蒂部卡壓。以降支為血管蒂時，在結(jié)扎、切斷腓動脈終末穿支血管總干時，應防止損傷升支。在解剖游離降支時，應保護進入皮瓣的皮下靜脈，并應包括寬1.5 cm以上的筋膜蒂以策安全。血管蒂一定要檢查，防止扭曲受壓，皮瓣轉(zhuǎn)移時須用明道，可以減少對蒂部的卡壓，減輕蒂部水腫及降低皮瓣壞死的概率[3]。

術后出現(xiàn)循環(huán)障礙時，宜及時拆除部分縫線以減小皮瓣張力，松解皮瓣蒂部，減輕血管蒂部的卡壓情況，使用活血解痙藥物，有條件還可使用高壓氧治療。

足踝部皮膚軟組織缺損時，常用皮瓣的缺點：⑴腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對足背、前足部、足底等部位的修復困難，皮瓣易出現(xiàn)水腫、壞死。犧牲腓腸神經(jīng)引起足外側(cè)和足底感覺異常，⑵小腿內(nèi)側(cè)皮瓣犧牲脛后動脈，對下肢循環(huán)影響大，當小腿有一條主要血管損傷時應用困難。⑶內(nèi)踝上皮瓣血管蒂短，旋轉(zhuǎn)范圍有限。⑷股前外側(cè)皮瓣為游離皮瓣，需要吻合血管，手術難度較大，風險較高，皮瓣較臃腫。⑸交腿皮瓣則需雙下肢固定體位，痛苦大，固定不牢靠時蒂部有撕脫危險。

腓動脈終末穿支蒂皮瓣術操作簡單，血供好，易于成活，抗感染力強，風險小。相對游離皮瓣，不需要吻合血管，操作簡單，手術時間短，出血少，不犧牲主要血管，對下肢血供干擾小。皮瓣質(zhì)地好，耐摩擦，厚薄適中，不臃腫，可修復小腿下1/3及踝部、前足部、足底等創(chuàng)面。可切取范圍大，最大可切取9 cm×18 cm左右[4]。該皮瓣的缺點是會損傷腓淺神經(jīng)，可引起該神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙。

腓動脈終末穿支蒂皮瓣，能將近側(cè)的供區(qū)組織帶蒂轉(zhuǎn)移至遠側(cè)受取，對缺乏遠側(cè)組織而又十分多見的手、足肢端創(chuàng)傷，極有臨床使用價值[5]。因此，該皮瓣具有操作簡單，創(chuàng)傷小，尤其對遠端足部的皮膚軟組織缺損具有很大的優(yōu)勢。

[1]鄭和平，張發(fā)惠，林建華．顯微外科解剖學實物圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：110．

[2]趙民，李然，李大村，等．足踝部皮膚軟組織缺損的修復[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（2）：255-256．

[3]Uygur F，Evinc R，Noyan N，Should we hesitate to use subcutaneous tunneling for fear of damaing the sural flap pedicle[J]?Ann Plast Surg，2009，63(1):89-93．

[4]陳宏，王欣，章偉文．腓動脈踝上穿支皮瓣修復足部及踝部軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2000，11（5）：416-417.

[5]張世民，侯春林．四肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎與臨床研究進展[J].國外醫(yī)學·骨科學分冊，2003，（5）：262-265．

（收稿：2013-05-26 修回：2013-08-02）

（責任編輯 韓 慧）

R687.2

A

1007-6948(2014)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.032

浙江省湖州中心醫(yī)院骨科（湖州 313000）