陳金明，王鐵鋒，程飛永，陳吉林

經(jīng)驗(yàn)交流

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎58例

陳金明，王鐵鋒，程飛永，陳吉林

結(jié)石嵌頓性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例，男24例，女34例；年齡26～75歲，平均46.3歲。病程1 d～23年，平均（4.8± 2.2）年。均有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)，右上腹或劍突下疼痛，向右側(cè)肩背部放射痛，24例伴有發(fā)熱，皮膚鞏膜無(wú)黃染。右上腹及劍突下有壓痛，其中上腹肌緊張且Murphy征陽(yáng)性者28例。化驗(yàn)血WBC(9.5～23.6)×109/L,中性粒細(xì)胞75%～93%。B超提示膽囊大?。?～15）cm×(5～8）cm×（4～7）cm，膽囊壁充血水腫，壁厚0.6～1.5 cm，28例呈雙邊影，頸部結(jié)石嵌頓并膽囊積液34例，膽囊管結(jié)石12例。結(jié)石大小0.8～2.7 cm，膽總管直徑0.4～0.8 cm，肝內(nèi)膽管無(wú)明顯擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法 采用3孔或4孔法。膽囊體積較大，水腫明顯，抓鉗無(wú)法提起膽囊時(shí)，行膽囊穿刺，將膽囊內(nèi)積液吸出或進(jìn)行開(kāi)窗減壓。如膽囊頸部無(wú)明顯粘連，或雖有粘連但尚能在鏡下分離者，分離粘連后處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，再切除膽囊。膽囊三角解剖關(guān)系不清者，視情況逆行切除。如果膽囊管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊管腫大，與膽管不易辨別，或膽囊壺腹結(jié)石嵌頓、腫大、突入膽管后方者，切開(kāi)膽囊壺腹或膽囊管，取出結(jié)石再尋找膽囊管。膽囊管開(kāi)口較大、上鈦夾困難者，在鏡下縫扎。膽囊管呈“冰凍樣”粘連、層次不清者，行膽囊大部切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中創(chuàng)面滲液較多、膽囊周?chē)装Y水腫嚴(yán)重、膽汁污染腹腔者，經(jīng)側(cè)孔放置引流管于網(wǎng)膜孔內(nèi)或右肝下間隙放置引流管。

2 結(jié)果

58例術(shù)中證實(shí)均為結(jié)石嵌頓性膽囊炎。其中46例術(shù)前B超有提示，12例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)。2例因膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不清，呈冰凍樣粘連，無(wú)法分離而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例術(shù)后腹腔引流管持續(xù)5 d引流出膽汁樣液＞300 mL/d，術(shù)后第5 d予開(kāi)腹探查，見(jiàn)膽囊管殘端鈦夾脫落，予7號(hào)絲線結(jié)扎。其余55例恢復(fù)順利。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均4.8 d。隨訪1個(gè)月～2年，均未發(fā)生膽管狹窄及膽總管結(jié)石。

3 討論

以往認(rèn)為，結(jié)石嵌頓性膽囊炎由于局部炎性水腫和周?chē)M織粘連重，有的因較大的結(jié)石壓迫膽總管等因素，導(dǎo)致膽囊管移位而改變膽囊三角的局部解剖關(guān)系，腹腔鏡術(shù)中分離困難、手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。因此，對(duì)結(jié)石嵌頓性膽囊炎常不主張腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。隨著近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，利用腹腔鏡治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎已越來(lái)越成為現(xiàn)實(shí)[5]。

術(shù)前充分了解病情，盡量在術(shù)前明確膽囊病變的程度、結(jié)石的形態(tài)、大小和分布、膽囊壁的厚度、膽囊管有無(wú)擴(kuò)張等，對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)難度并根據(jù)術(shù)中情況選擇合適的術(shù)式極其重要。結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，膽囊周?chē)M織形成的粘連較為疏松，容易松解，松解時(shí)滲血也較少。隨著時(shí)間的推移，膽囊周?chē)M織纖維滲出物的分泌增多，膠原機(jī)化，纖維性粘連越來(lái)越重，膽囊三角的正常解剖關(guān)系將難以辨認(rèn)，粘連也越來(lái)越難以分離。本研究結(jié)果顯示LC治療結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎應(yīng)盡量在發(fā)病后72 h內(nèi)手術(shù)，對(duì)慢性結(jié)石嵌頓膽囊炎患者，依據(jù)最近疼痛緩解日距手術(shù)日＞7 d，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛等來(lái)選擇手術(shù)時(shí)間。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊明顯增大，囊內(nèi)壓力高，可在膽囊底部穿刺，抽液減壓。如膽囊管長(zhǎng)度＞0.8 cm，近段可直接用鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓無(wú)需上鈦夾，但遠(yuǎn)端膽囊管長(zhǎng)度必須＞0.3 cm。否則，可能炎癥消退后鈦夾自動(dòng)脫落，導(dǎo)致膽漏。如膽囊管較短，近端先用4號(hào)絲線結(jié)扎再上一枚鈦夾，于壺腹部剪斷，保證鈦夾遠(yuǎn)端有足夠長(zhǎng)度。膽囊管結(jié)石一般較小，多為慢性炎癥表現(xiàn)，游離膽囊管及壺腹部后，膽囊管增粗變硬，內(nèi)有結(jié)石，如近端長(zhǎng)度＞0.5 cm，可直接上鈦夾。如近端＜0.5 cm，可用4號(hào)絲線結(jié)扎，防止結(jié)石落入膽總管。將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，或?qū)⑦h(yuǎn)端膽囊管切開(kāi)擠出或取出結(jié)石，上鈦夾夾閉近端膽囊管。處理增粗的膽囊管有一定難度，易發(fā)生膽總管或右肝管損傷。我們認(rèn)為，應(yīng)個(gè)體化處理增粗膽囊管，常用方法有階梯施夾法、大號(hào)鈦夾法、絲線結(jié)扎法、絲線結(jié)扎法后鈦夾法。膽囊管炎癥水腫較重，鈦夾可能夾閉不全或切割漏膽，如鈦夾夾閉力度太小或膽囊管殘端太短，發(fā)生炎癥消退后可發(fā)生脫夾膽漏。我們認(rèn)為，用4號(hào)絲線結(jié)扎后再上鈦夾較安全。若發(fā)生以下情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：（1）術(shù)中大出血或重要臟器損傷。（2）膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)顯示嚴(yán)重不清，呈冰凍樣粘連，無(wú)法分離。（3）膽腸內(nèi)瘺。本組有2例因膽囊三角呈冰凍樣粘連，無(wú)法分離而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

膽管損傷是膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因有：（1）手術(shù)分離創(chuàng)面滲血較多，術(shù)野顯示不清。（2）膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，解剖關(guān)系不清。（3）膽囊壁厚，組織脆，抓持困難。（4）膽囊腫大，周?chē)M織及網(wǎng)膜充血水腫，手術(shù)區(qū)域空間變小，操作不便等因素容易引起膽管損傷。所以，手術(shù)時(shí)分離周?chē)尺B后，首先認(rèn)清膽囊壺腹部、膽囊頸管及肝十二指腸韌帶，在膽囊頸管交界處下方，電鉤縱行打開(kāi)增厚的漿膜層，向前、后三角，于腫大淋巴結(jié)上方，貼膽囊壁打開(kāi)一口，分離鉗向下沿囊壁分離出膽囊動(dòng)脈或含有動(dòng)脈的結(jié)締組織，夾閉后切斷。鈍性分離膽囊三角區(qū)域，分清膽囊壺腹部、膽囊管、右肝管及肝十二指腸韌帶關(guān)系，再酌情處理膽囊管?？偟脑瓌t是寧傷膽囊，不傷膽管[6]。

[1]王永恒.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓24例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(7):657-658.

[2]何斌,廖益清.膽囊頸部結(jié)石嵌頓的腹腔鏡治療[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009,9(5):365-366.

[3]程新生,繆丁丁,鄭水彬,等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,17(7):892-893.

[4]張寶杭,繆金透,劉璐慶.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):458-459.

[5]吳志憲,史憲杰,劉友富,等.腹腔鏡治療急性嵌頓性膽囊結(jié)石247例分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(6):808-809.

[6]陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)79例臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科志,2004,4(1):70-71.

（收稿：2013-05-12 修回：2013-11-02）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

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1007-6948(2014)01-0082-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.030結(jié)石嵌頓性膽囊炎是結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)而引起急、慢性膽囊炎，膽囊壁水腫增厚，內(nèi)壓增高，與周?chē)M織粘連，既往認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC)的相對(duì)禁忌癥[1]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高，目前認(rèn)為是安全可行的[2]。我院2008年2月—2013年2月LC治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎58例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院普外科（諸暨 311825）