卜曉佳 梁濤

.綜述.

6分鐘步行試驗在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用進展

卜曉佳 梁濤

6分鐘步行試驗； 慢性心力衰竭； 居家步行運動

對慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者心功能的評估，除要考慮心功能分級、左心室射血分數(shù)的變化外，一般還應(yīng)有運動耐量的指標。作為評估運動耐量的金標準，心肺運動測試(cardiopulmonary exercise testing，CPET)因設(shè)備復(fù)雜、需要專業(yè)人員參與及要求患者達到最大運動量，其在臨床上的應(yīng)用受到了限制。而6分鐘步行試驗(6 minute walk test，6MWT)簡便易行、運動強度接近人體日?；顒樱R床上易被患者接受，對評估患者運動耐量具有一定的作用。近年來，6MWT的應(yīng)用領(lǐng)域已逐漸擴展到預(yù)測患者預(yù)后及評價心力衰竭治療效果。最近，國外有研究者試圖將6MWT作為一種運動康復(fù)手段應(yīng)用于CHF患者尤其是老年CHF患者中，并取得了較好的效果，這一點值得國內(nèi)借鑒?，F(xiàn)將6MWT在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 6MWT概述

6MWT是指在特定的環(huán)境中，通過測量患者在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)來評價患者的心肺功能。1968年，美國的Cooper［1］最先提出應(yīng)用12 min跑步來評價肺功能。在此基礎(chǔ)上，1985年，由Guyatt等［2］正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美國心臟協(xié)會頒布的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中明確將6MWT作為心功能評定的一項指標［3］。

2 CHF患者的心功能評價

目前，主要通過紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、6MWT及CPET來評定CHF患者的心功能。

2.1 NYHA心功能分級

臨床上常通過詢問患者的主觀癥狀判斷患者的心功能，即根據(jù)患者的日?；顒邮芟蕹潭冗M行心功能分級。然而，臨床醫(yī)生的判斷常受個人經(jīng)驗等因素影響，加之患者的自覺癥狀因情緒波動、個體敏感性等影響亦有較大差異，且患者常在進行中低強度運動時即出現(xiàn)呼吸困難、疲乏等癥狀。因此，目前常用的NYHA心功能分級主觀性較強，評定結(jié)果準確性不高，其對心功能Ⅰ級和Ⅳ級的患者較易區(qū)分，而對Ⅱ、Ⅲ級患者卻難以區(qū)分［4］。

2.2 CPET

作為無創(chuàng)評價心功能的金標準［5］，CPET能夠客觀、定量地評價患者的心肺功能和運動耐力，更好地預(yù)測患者總體健康狀況，臨床醫(yī)生亦可從CPET中獲得大量獨特而有價值的臨床信息，是其他檢查手段無法替代的。然而，由于CPET采集數(shù)據(jù)多、分析難度大、且受試者不易耐受其運動強度，其臨床應(yīng)用范圍受到一定限制，目前臨床中CPET的應(yīng)用率并不高。

2.3 6MWT

6MWT模擬了CHF患者的日常生活狀態(tài)，更能反映心功能不全對患者日常生活的影響，根據(jù)患者6 min內(nèi)步行的距離對患者心功能進行分級，結(jié)果較NYHA心功能分級更為客觀、準確，其實施過程較CPET更簡便易行且易被患者接受。

研究顯示，6MWD與NYHA分級呈中度負相關(guān)，即6MWD越小，NYHA分級越高［6］。CPET所測得的運動峰耗氧量(VO2max)是評價患者心功能、運動能力及預(yù)測預(yù)后的最可靠指標。大量研究顯示，6MWD與VO2max呈顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.56～0.88［7］。Faggiano等［7］和Riley等［8］的研究結(jié)果均顯示，CHF受試者在進行6MWT過程中的最大耗氧量與其VO2max相近甚至高于VO2max，提示對于心功能嚴重受損的CHF患者而言，6MWT結(jié)果更能反映患者的真實心功能。近期一項研究探討了6MWT與運動平板試驗對老年CHF患者運動耐量的評估效果，66例CHF患者分別行6MWT及運動平板試驗，對其活動耐量對比分析，結(jié)果提示，6MWD與運動平板試驗結(jié)果之間具有良好的相關(guān)性，而6MWT較平板運動更適合老年CHF患者［9］。

3 6MWT用于評價心力衰竭治療效果

由于6MWT能客觀反映患者實際日?；顒幽土?，已成為一種值得推薦的心力衰竭治療效果評價指標。

3.1 用于CHF患者運動康復(fù)效果的評價

關(guān)于心力衰竭患者康復(fù)運動的研究已有很多，但6MWT評價康復(fù)運動效果的研究并不多見。為評價康復(fù)運動對CHF患者的干預(yù)效果，國外一項研究對94例患者進行為期16周的康復(fù)運動干預(yù)，患者于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后分別進行6MWT，6MWD平均增加了30 m，研究者還將6MWD與受試者SF-36軀體功能進行比較，二者相關(guān)系數(shù)為0.624(P＜0.001)［10］。中南大學(xué)研究者為評價康復(fù)運動對CHF患者的療效，將50例心功能Ⅱ～Ⅲ級、平均年齡63歲的CHF患者隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組僅接受常規(guī)抗心力衰竭治療，干預(yù)組除接受常規(guī)治療外，外加6周的康復(fù)運動訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組6周后步行距離分別增加124.44 m和62.20 m(P＜0.01)［11］。

3.2 用于評價CHF患者藥物治療的效果

1998年，6MWT被我國納入《心血管藥物臨床試驗評價方法的建議》，作為CHF患者藥物治療效果的評價指標［12］。國外Olsson等［13］回顧分析了1988—2004年間有關(guān)6MWT的文獻，認為6MWT對于CHF患者藥物治療的療效觀察具有較好效果。國內(nèi)歐立和董平劍［14］為研究厄貝沙坦對CHF患者的治療效果，將56例患者隨機分為治療組和對照組，對照組常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦，給藥前及給藥6周后分別測兩組的6MWD，治療組與對照組給藥后6MWD分別增加200 m和85 m(P＜0.05)，提示常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦可進一步改善患者的心功能。同樣的試驗設(shè)計應(yīng)用于評價酒石酸美托洛爾對CHF患者的療效評價，服用藥物前及服用3個月后分別進行6MWT，證實酒石酸美托洛爾能夠提高活動耐量［15］。

3.3 用于心室輔助裝置及心室再同步技術(shù)治療效果的評價

近來，6MWT已被用于評價心室輔助裝置及心室再同步技術(shù)的效果。在一項評價心臟再同步治療(CRT)效果的研究中，將453例心功能Ⅲ～Ⅳ級患者隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組進行常規(guī)抗心力衰竭治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行CRT，干預(yù)前后兩組分別進行了6MWT及踏車運動，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組6MWD分別增加了39 m和10 m，踏車運動耐受時間分別為81 s和19 s(P=0.001)，結(jié)果提示，CRT對中重度CHF患者具有較好的療效［16］。

4 6MWT用于評估CHF患者的生存和預(yù)后

由于心力衰竭病因多樣，機制復(fù)雜，目前醫(yī)療干預(yù)尚不能達到完全控制或治愈的水平，CHF患者的總體預(yù)后不容樂觀。2002年，《6分鐘步行試驗指南》指出，6MWT可以預(yù)測CHF再入院率和死亡率。一項對200例美國黑人CHF患者死亡率和再入院率的研究顯示，6MWD≤200 m與6MWD＞200 m的患者18個月時的再入院率分別為68%和52% (P=0.027)，40個月時的死亡率分別為41%和19%(P= 0.001)，研究表明，6MWD是患者再入院率和死亡率的獨立預(yù)測因子［17］。另外一項探討6MWD與穩(wěn)定期CHF患者健康結(jié)局間關(guān)系的研究中，541例研究對象均在研究前進行了6MWT，根據(jù)測試結(jié)果將其分為≤200 m組和＞200 m組，經(jīng)過32個月的隨訪，≤200 m組死亡率為43.9%，而＞200 m組死亡率23.3%(P＜0.05)［18］。6MWT對CHF患者預(yù)后有一定的預(yù)測作用，但并沒有足夠的證據(jù)表明在預(yù)測心力衰竭的預(yù)后方面6MWT可以替代CPET，因此6MWT只能作為CPET的輔助手段而不能替代其在臨床中的應(yīng)用［19］。

5 6MWT或可作為CHF患者運動康復(fù)手段或病情自我監(jiān)測手段

作為心臟康復(fù)的核心，運動康復(fù)越來越受到醫(yī)務(wù)人員及患者的關(guān)注。CHF患者出院后，醫(yī)務(wù)人員通常建議患者進行居家康復(fù)運動。然而，由于患者癥狀限制、運動方案的復(fù)雜性及出于安全考慮等因素，居家康復(fù)運動的依從性并不高［20］。

國外有學(xué)者提出，6MWT簡便可行、安全性較好且易于被患者接受，可考慮將其作為居家患者康復(fù)運動的形式［21］。澳大利亞研究者基于自我效能理論及6MWT相關(guān)文獻設(shè)計出了居家步行運動(home-heart-walk，HHW)，包括規(guī)律的居家步行運動及定期電話支持［22］。HHW不僅可以作為一種運動康復(fù)手段改善患者的心功能，患者還可以通過測量6MWD隨時了解自己的運動耐力，達到病情自我監(jiān)測的目的。國內(nèi)陳美娟等［23］為探討6分鐘步行運動對老年CHF患者預(yù)后的影響，將82例Ⅱ～Ⅲ級老年CHF患者隨機分成干預(yù)組40例和對照組42例，干預(yù)組進行為期4個月的6 min步行運動加常規(guī)藥物治療，對照組僅進行常規(guī)藥物治療，結(jié)果表明，干預(yù)組較對照組6MWD及左心室射血分數(shù)提高，血漿BNP水平下降，且干預(yù)組1年內(nèi)再住院率較對照組明顯下降(P＜0.05)，提示6 min步行運動作為一種運動干預(yù)手段，能改善老年CHF患者的預(yù)后。但目前，6MWT作為CHF患者康復(fù)運動的干預(yù)手段亦或患者病情自我監(jiān)測手段的研究很少，更加詳實的結(jié)果需要今后更大樣本、更加嚴謹?shù)难芯窟M行證實。

6 小結(jié)

6MWT簡便、易行、重復(fù)性及可靠性強且更加接近患者的日?；顒幽芰ΓR床上更易被患者接受，常用于對CHF患者心功能評定、治療效果評價及預(yù)測患者預(yù)后。因其方法尚缺乏規(guī)范性且禁忌證較多，6MWT只能作為CPET的補充而不是替代，其方法還有待于進一步規(guī)范。此外，將6MWT作為CHF患者居家康復(fù)運動干預(yù)手段及疾病自我監(jiān)測手段的設(shè)想，其有效性還有待進一步探討。

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Progress in the application of six-m inute walk test in patients w ith chronic heart failure

Bu Xiaojia，Liang Tao.
School of Nursing Pecking Union Medical College，Beijing 100144，China

Six-minute walk test； Chronic heart failure；Home-heart-walk

Liang Tao，Email:liangtaoy@126.com

2013-07-15)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.020

100144北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院

梁濤，電子信箱:liangtaoy@126.com