陳玉輝 王音 徐蕾 李偉 羅瑞 龔濤 盧桂靜

.臨床研究.

后循環(huán)腦梗死的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳玉輝 王音 徐蕾 李偉 羅瑞 龔濤 盧桂靜

目的 分析后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)、病變部位和危險(xiǎn)因素，為預(yù)測(cè)后循環(huán)腦梗死的預(yù)后，并進(jìn)一步為預(yù)防后循環(huán)腦梗死的發(fā)生和發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。方法 前瞻性研究收集自2011年1月至2012年12月共110例后循環(huán)腦梗死患者的臨床資料，分析癥狀和體征的出現(xiàn)頻率，記錄病變部位和危險(xiǎn)因素，推測(cè)后循環(huán)腦梗死的病因。結(jié)果 后循環(huán)腦梗死患者的年齡39～92歲，平均(68.1 ±11.9)歲，男性患者占66.4%。后循環(huán)腦梗死最常見(jiàn)的癥狀為頭暈/眩暈(69.1%)，肢體無(wú)力(47.3%)，一般常見(jiàn)的癥狀為言語(yǔ)不清(29.1%)，行走不穩(wěn)(26.4%)和吞咽困難/飲水嗆咳(24.5%)。最常見(jiàn)的體征為肢體癱瘓(55.5%)，Babinski征/Chaddock征陽(yáng)性(47.3%)，共濟(jì)失調(diào)(42.7%)，中樞性面癱(40.0%)和感覺(jué)減退(30.0%)。后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素有高血壓(76.4%)，糖尿病(44.5%)，吸煙(42.7%)，血脂異常(34.5%)和冠心病(26.4%)。病變部位以腦干病變最多(40.9%)，其次為后循環(huán)供血區(qū)多發(fā)性腦梗死(31.8%)。大動(dòng)脈硬化是后循環(huán)腦梗死主要的病因，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(33.6%)和顱外動(dòng)脈狹窄(34.5%)較常見(jiàn)。結(jié)論 后循環(huán)腦梗死最常見(jiàn)的癥狀和體征是頭暈/眩暈，肢體癱瘓，危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常和冠心病，腦干梗死最常見(jiàn)，顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變是主要的病因。

后循環(huán)腦梗死； 體征和癥狀； 危險(xiǎn)因素； 病灶

腦卒中是國(guó)內(nèi)致死、致殘的主要疾病之一［1］。大約80%的腦卒中是缺血性卒中，其中后循環(huán)腦梗死占20%［2］。盡管前后循環(huán)腦梗死有很多相似的地方，但后循環(huán)腦梗死仍有其特殊表現(xiàn)。多年來(lái)受CT檢查的局限性，后循環(huán)腦梗死相關(guān)研究較少，對(duì)后循環(huán)腦梗死的認(rèn)識(shí)也比較缺乏。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是磁共振成像(MRI)的應(yīng)用，后循環(huán)腦梗死的研究相繼增多。識(shí)別后循環(huán)腦梗死的癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、病變部位和受累血管有助于分析和治療后循環(huán)腦梗死，進(jìn)而能夠預(yù)防高危人群后循環(huán)腦梗死的發(fā)生與發(fā)展。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究前瞻性分析自2011年1月至2012年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的110例后循環(huán)腦梗死患者。由2名或以上的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行診斷，記錄并收集后循環(huán)腦梗死患者的資料。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)急性缺血性卒中(距起?。? d)；(2)CT或MRI檢查明確為后循環(huán)腦梗死，伴或不伴有前循環(huán)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)盡管有神經(jīng)功能缺損癥狀，但MRI表現(xiàn)正常；(2)僅有前循環(huán)腦梗死或分水嶺區(qū)腦梗死；(3)特殊少見(jiàn)病因如動(dòng)脈夾層、Moyamoya病、血管炎、創(chuàng)傷性血管損傷和腦靜脈血栓等。

110例后循環(huán)腦梗死患者中有73例男性(66.4%)，37例女性，男女比例為2∶1。年齡39～92歲，平均(68.1±11.9)歲。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分(NIHSS)0～32分，平均(4.4±6.2)分。

1.2 研究方法

入院時(shí)收集患者的基本信息，包括年齡、性別、后循環(huán)腦梗死嚴(yán)重程度NIHSS評(píng)分。記錄患者的危險(xiǎn)因素，包括高血壓(曾診斷為高血壓，服用降壓藥物，反復(fù)測(cè)量血壓≥140/90 mmHg)，糖尿?。墼\斷為糖尿病，服用降糖藥物，空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，或2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)］，血脂異常［曾診斷為血脂異常，服用降脂藥物，空腹總膽固醇(TC)≥5.7 mmol/L(或220 mg/dl)，三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(或 150 mg/dl)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.6 mmol/L(或120 mg/dl)］，高同型半胱氨酸血癥(HCY，空腹同型半胱氨酸≥12 mmol/L)，冠心病，心房顫動(dòng)，心臟瓣膜性疾病，吸煙，酗酒，腫瘤和既往腦卒中病史。記錄患者的癥狀和體征，并進(jìn)一步行病因?qū)W檢查，包括血液檢查(血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血糖、尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、血脂、纖維蛋白、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，24 h心電圖監(jiān)測(cè)，24 h血壓監(jiān)測(cè)。神經(jīng)血管檢查采取血管超聲(顱外頸動(dòng)脈、顱外椎動(dòng)脈超聲，經(jīng)顱多普勒超聲)聯(lián)合MRI血管造影或CT血管造影，部分患者采取數(shù)字減影X線造影檢查。動(dòng)脈狹窄程度＞50%或閉塞定義為動(dòng)脈狹窄，若動(dòng)脈狹窄程度不足50%，但神經(jīng)功能缺損與該動(dòng)脈密切相關(guān)的責(zé)任血管也定義為狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

按照癥狀和體征的頻率分為以下3組:很常見(jiàn)(≥30%)，一般常見(jiàn)(16%～29%)，不常見(jiàn)(≤15%)。很常見(jiàn)的癥狀為頭暈/眩暈76例(69.1%)，肢體無(wú)力52例(47.3%)。一般常見(jiàn)的癥狀是言語(yǔ)不清32例(29.1%)，不穩(wěn)感29例(26.4%)，吞咽困難/飲水嗆咳27例(24.5%)，視物不清/復(fù)視24例(21.8%)，惡心/嘔吐19例(17.3%)，感覺(jué)障礙17例(15.5%)。不常見(jiàn)的癥狀有意識(shí)障礙12例(10.9%)，面肌無(wú)力9例(8.2%)，頭痛7例(6.4%)，耳鳴5例(4.5%)，記憶障礙4例(3.6%)，尿便失禁2例(1.8%)。很常見(jiàn)的體征為肢體癱瘓61例(55.5%)，Babinski征/ Chaddock征陽(yáng)性52例(47.3%)，共濟(jì)失調(diào)47例(42.7%)，中樞性面癱44例(40.0%)，感覺(jué)減退33例(30.0%)。一般常見(jiàn)的體征為構(gòu)音不清28例(25.5%)，眼震23例(20.9%)。不常見(jiàn)體征有眼球活動(dòng)障礙14例(12.7%)，意識(shí)障礙11例(10.0%)，視野缺損10例(9.1%)，Horner征8例(7.3%)，周?chē)悦姘c7例(6.4%)，復(fù)視7例(6.4%)，凝視麻痹4例(3.6%)，記憶障礙3例(2.7%)，聽(tīng)力下降1例(0.9%)。

2.2 危險(xiǎn)因素

后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血性卒中相似，同樣也將危險(xiǎn)因素分成3組(標(biāo)準(zhǔn)同上)。很常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為高血壓84例(76.4%)，糖尿病49例(44.5%)，吸煙47例(42.7%)，血脂異常38例(34.5%)。一般常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有冠心病29例(26.4%)，不常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為既往卒中病史15例(13.6%)，HCY 15例(13.6%)，酗酒11例(10%)，心房顫動(dòng)8例(7.3%)，腫瘤7例(6.4%)。

2.3 病灶的分布

后循環(huán)主要供應(yīng)腦干、小腦、枕葉、丘腦后4/5、顳葉內(nèi)側(cè)和其他大腦后動(dòng)脈(PCA)供血的區(qū)域。依據(jù)上述神經(jīng)解剖分類(lèi)，將后循環(huán)腦梗死病灶定位，當(dāng)累及上述2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位定義為多發(fā)性后循環(huán)腦梗死。后循環(huán)腦梗死病灶多位于腦干45例(40.9%)，其次為多發(fā)性后循環(huán)腦梗死35例(31.8%)，再次之為小腦梗死11例(10.0%)，其他PCA供血區(qū)梗死17例(15.5%)。

2.4 后循環(huán)腦梗死病因

依據(jù)TOAST診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，缺血性卒中分為5類(lèi):大動(dòng)脈病變(LAD)，小血管病變(SVD)，心原性栓塞(CE)，其他明確病因(SOE)和不明病因疾病(SUE)。LAD最多58例(52.7%)，其次為SVD 38例(34.5%)，CE 5例(4.5%)，SUE為9例(8.2%)，SOE患者在排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。78例(70.9%)患者檢查了基底動(dòng)脈(BA)，顱內(nèi)椎動(dòng)脈(IVA)和PCA。93例(84.5%)患者檢查了顱外椎動(dòng)脈(EVA)和頸動(dòng)脈(CA)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(VA，BA和PCA)為37例(33.6%)，EVA狹窄為38例(34.5%)，顱外頸動(dòng)脈狹窄患者為8例(7.3%)。

3 討論

后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)與前循環(huán)腦梗死不同，既往研究發(fā)現(xiàn)，在不同種族中后循環(huán)腦梗死的表現(xiàn)也不盡相同，國(guó)內(nèi)后循環(huán)腦梗死研究的結(jié)果不盡一致。本研究從我院病例分析后循環(huán)腦梗死的臨床特點(diǎn)，包括癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、病變部位，探討后循環(huán)腦梗死的病因。

本研究中最常見(jiàn)的癥狀為頭暈/眩暈和肢體無(wú)力，分別為69.1%和47.3%，與我科此前研究一致(頭暈/眩暈61.5%，肢體無(wú)力48.7%)［4］與Akhtar等［5］研究相似(眩暈75%，肢體無(wú)力49%)，但比NEMC-PCR研究中的發(fā)生率高(頭暈47%，肢體無(wú)力41%)［6］，與國(guó)內(nèi)施國(guó)文等［7］研究肢體無(wú)力的發(fā)生率偏低(81.9%)、頭暈發(fā)生率高(33.8%)不一致。本研究中最常見(jiàn)的體征為肢體癱瘓、Babinski征/Chaddock征陽(yáng)性、共濟(jì)失調(diào)、中樞性面癱和肢體感覺(jué)減退。肢體癱瘓、面癱和感覺(jué)障礙與Tao等［8］的研究相似(55.5%比53.6%，40%比40.7%，30.0%比36.4%)，但肢體癱瘓、面癱較施國(guó)文等研究低(55.5%比81.9%，40.0%比61.1%)，共濟(jì)失調(diào)和Babinski征/Chaddock征的發(fā)生率比此前的研究高［6，8］。造成上述結(jié)果不一致的原因可能與不同研究入組患者的后循環(huán)缺血的程度、病變部位不同有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙在后循環(huán)腦梗死中的發(fā)生率很高(約20%)［9-11］，我科2005年研究意識(shí)障礙的發(fā)生率為20.5%［4］，但本研究卻不高，并且與近些年的研究相符［6-7，12］，這可能與醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展更易發(fā)現(xiàn)病情較輕的后循環(huán)腦梗死患者相關(guān)。眼球活動(dòng)障礙(12.7%)、Horner征(7.3%)、交叉性癱瘓(6.4%)、復(fù)視(6.4%)雖發(fā)現(xiàn)幾率較低，但卻是后循環(huán)腦梗死特征性的臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀、體征時(shí)臨床醫(yī)生尤其需要注意存在后循環(huán)腦梗死。綜合本研究及既往研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且在不同研究得出的結(jié)論均不完全相同，因此有必要進(jìn)行大樣本研究。

本研究中，LAD是后循環(huán)腦梗死分型中最常見(jiàn)的亞型，其次為SAD。大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致缺血性卒中常有以下幾個(gè)機(jī)制:動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，局部血管分支閉塞，原位血栓形成和血流動(dòng)力學(xué)損害［13］。LAD在國(guó)人發(fā)生率為52.7%～57.9%［14］，高于西方人35.0%［13］。而且本研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化狹窄的發(fā)生率基本相當(dāng)，國(guó)內(nèi)樊新穎等［14］研究顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄24.3%，顱外動(dòng)脈60.7%，顱內(nèi)狹窄比例低。以往缺血性腦卒中研究(未特指后循環(huán)腦梗死)顱外動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)于高加索人［15］，而亞裔人群多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化［16-17］，分析可能的原因有后循環(huán)動(dòng)脈狹窄特點(diǎn)與前循環(huán)動(dòng)脈狹窄不同，后循環(huán)顱外段動(dòng)脈管徑較細(xì)，比較容易發(fā)生顱外動(dòng)脈硬化狹窄。SVD的發(fā)生率各研究不一，約為7.0%～50.0%［13］。本研究SVD的發(fā)生率為34.5%，與Hallym研究(35.0%)相似［18］。CE在本研究中的發(fā)生率較低，表明心原性栓子更易沖向血流量大的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，而后循環(huán)因血流量偏少，故心原性栓子的出現(xiàn)率低。因排除了少見(jiàn)的缺血性卒中病因，如動(dòng)脈夾層，Moyamoya病，血管炎等疾病，本研究未統(tǒng)計(jì)少見(jiàn)確切病因，SUE卒中亞型亦少見(jiàn)。

本研究中，高血壓、糖尿病、吸煙和血脂異常是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。NEMC-PCR研究資料顯示發(fā)生率分別為58%、25%、42%和15%［2，19］，國(guó)內(nèi)研究的發(fā)生率分別為64.9%～76.9%，30.0%～36.6%，18.0%～38.35%，19.9%～30.1%［7，14］。本研究高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙的發(fā)生率均較高，綜合我們及國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)人高血壓、糖尿病及血脂異常發(fā)生率較西方人高，這可能與飲食、健康普及及藥物依從性欠佳相關(guān)。吸煙率受地域及樣本選擇不同，差別較大。高血壓和糖尿病是公認(rèn)與LAD密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素［16-17］，年齡大、男性、血脂異常、代謝綜合征也常與大動(dòng)脈狹窄相關(guān)。高血壓、糖尿病、血脂異常和代謝綜合征在SAD發(fā)生中可能起著重要作用。從危險(xiǎn)因素的分析可以看出，后循環(huán)梗死以LAD為主要分型與上述危險(xiǎn)因素發(fā)生率高密切相關(guān)。

總之，后循環(huán)腦梗死最常見(jiàn)的癥狀和體征為頭暈/眩暈，肢體癱瘓。后循環(huán)腦梗死常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常和冠心病。大動(dòng)脈粥樣硬化是主要的發(fā)病原因，尤其是當(dāng)合并有顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄時(shí)。本研究尚有一些不足，如樣本量偏少，部分患者因病情嚴(yán)重未能檢查頭頸部動(dòng)脈從而造成研究偏倚，今后尚需要更多的病例來(lái)進(jìn)一步研究。

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Clinical manifestations and risk factors in posterior circulation ischem ic stroke

Chen Yuhui1，Wang Yin1，Xu Lei1，Li Wei1，Luo Rui1，Gong Tao1，Lu Guijing2.
1 Department of Neurology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing 100730，China；2 Department of Cardiovascular Medicine，Xiangya Hospital，Central South University

Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors of posterior circulation ischemic stroke(PCI).M ethods This was a prospective study involved 110 PCI patients from January 2011 to December 2012.The frequencies of various symptoms and signs，the risk factors，lesions location and possible mechanism of PCI were analyzed.Results Patients aged from 39 to 92 with average (68.1±11.9)years old，and males accounted for 66.4%.The most common symptoms in PCI were dizziness/vertigo(69.1%)，limbs weakness(47.3%)，and then were dysarthria(29.1%)，unsteadiness (26.4%)and dysphagia(24.5%).The most common signs were limbs paralysis(55.5%)，Babinski sign/Chaddock sign(47.3%)，ataxia(42.7%)，central facial palsy(40.0%)and hypesthesia (30.0%).The risk factors for PCI were hypertension(76.4%)，diabetes mellitus(44.5%)，smoking (42.7%)，hyperlipidemia(34.5%)and coronary heart disease(26.4%).Lesions at brainstem were most common(40.9%)and then were multiple lesions(31.8%).Intracranial and extracranial artery stenosis was comparable(33.6%vs.34.5%)，large artery disease was the main mechanism for PCI. Conclusions The most common symptoms and signs of PCI often are dizziness/vertigo and limbs paralysis.Hypertension，diabetes mellitus，smoking，hyperlipidemia and coronary heart disease are risk factors of PCI. Brainstem lesions are most common and large artery disease is the main mechanism of PCI.

Posterior circulation ischemic stroke； Signs and symptoms； Risk factors； Lesions location

Gong Tao，Email:gb20598@sina.com

2013-12-09)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.006

100730衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳玉輝、王音、徐蕾、李偉、羅瑞、龔濤)；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科(盧桂靜)

龔濤，電子信箱:gb20598@sina.com