楊 波，王 建

自上世紀(jì)90年代第一例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)[1]成功實(shí)施以來，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)一直受到廣泛的關(guān)注，同時(shí)也得到廣泛的應(yīng)用，其療效受到國內(nèi)外專家的認(rèn)可。目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的技術(shù)日益成熟?，F(xiàn)總結(jié)我科2011年9月至2013年9月期間23例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共有23例，男16例，女7例，年齡45～65歲，平均55歲。腫瘤部位：回盲部2例，升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲2例，橫結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲4例，降結(jié)腸6例。所有患者經(jīng)術(shù)前結(jié)腸鏡病理檢查明確診斷。病理類型：高分化腺癌2例，中低分化腺癌12例，低分化腺癌4例，腺瘤癌變5例。無心、腦、肺等重要臟器功能不全而無法耐受手術(shù)者，影像學(xué)等輔助檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和體位 全組患者均采用氣管插管全身靜脈麻醉。右半結(jié)腸癌取頭低腳高左斜仰臥位，左半結(jié)腸癌取頭低腳高右斜仰臥位。

1.2.2 右側(cè)結(jié)腸癌 臍下穿刺，建立氣腹，壓力13～15 mmHg。置入Trocar，在腹腔鏡下，明確各個(gè)操作孔的位置，并建立余下三個(gè)輔助操作孔：(1)臍下5 cm 偏左10 mm戳孔作為主操作孔；(2)右下腹腋前線臍下5 mm 戳孔為輔操作孔；(3)右鎖骨中線臍上5 cm行5 mm戳孔為輔操作孔。腹腔探查，進(jìn)一步確定腫瘤部位、大小與周圍臟器關(guān)系，并明確腹腔內(nèi)臟器沒有腫瘤種植轉(zhuǎn)移。助手用無損傷抓鉗將橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜向頭側(cè)牽拉，暴露手術(shù)視野。術(shù)者用無損傷鉗提起回結(jié)腸系膜，用超聲刀從回結(jié)腸血管根部向上開始分離結(jié)腸系膜、網(wǎng)膜、側(cè)腹膜，并進(jìn)行淋巴脂肪組織清掃。在分離結(jié)腸系膜后葉時(shí)，一定要沿著疏松無血管區(qū)(腎前筋膜及Toldt 筋膜間隙)分離，同時(shí)用超聲刀于血管根部夾閉，并離斷右側(cè)結(jié)腸血管，處理較粗動(dòng)脈時(shí)用鈦夾夾閉，保護(hù)右側(cè)輸尿管、肝臟等重要臟器。待要切除的整個(gè)腫瘤腸段完全游離后，腹腔內(nèi)操作結(jié)束，于腹部右側(cè)作一4～5 cm手術(shù)切口，用無菌的塑料袋保護(hù)手術(shù)切口，將游離的腸管拖出腹腔，在體外直視下切除相應(yīng)結(jié)腸段，包括腫瘤及足夠腸段，用吻合器行腸管端端吻合。最后將吻合腸管放回腹腔，呈自然狀態(tài)，避免與周圍組織纏繞等，關(guān)閉系膜孔。逐層關(guān)閉腹部小切口，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無活動(dòng)出血，放置引流，關(guān)閉腹腔。

1.2.3 左側(cè)結(jié)腸癌 建立氣腹后，選擇以下3個(gè)輔助孔：(1)右肋緣下3～5 cm鎖骨中線上5 mm輔操作孔；(2) 左肋緣下3～5 cm鎖骨中線上5 mm輔操作孔；(3)臍與恥骨連線中點(diǎn)戳10 mm孔為主操作孔。手術(shù)過程同右側(cè)結(jié)腸癌手術(shù)，注意腸管部位與右側(cè)不同，保護(hù)左側(cè)輸尿管、脾臟等重要臟器。

2 結(jié)果

所有病例均成功經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。無輸尿管、腸管等重要臟器損傷及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均2.4 h；術(shù)中出血量30～40 ml，平均36 ml；術(shù)后排便時(shí)間2～3天，平均2.2天；住院天數(shù)9～11天，平均9.5天；清掃淋巴結(jié)數(shù)目4～15枚，平均8.5枚。術(shù)后病理顯示所有標(biāo)本切緣未見殘留腫瘤細(xì)胞。術(shù)后無吻合口瘺、狹窄、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Dukes A期5例，B期14例，C期4例。

術(shù)后通過電話和復(fù)診隨訪3～18個(gè)月，均恢復(fù)良好。復(fù)查CT、腫瘤標(biāo)志物及切口可疑物病理，均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡病例。

3 討論

目前，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌病例逐漸增多，每年遞增約2%。結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位列第三位，在上海，其發(fā)病率已經(jīng)上升到第二位。全世界每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例已超過1 200萬。

手術(shù)治療是根治結(jié)腸癌的最有效的方法。目前應(yīng)用最為廣泛的依然是開腹手術(shù)，包括右、左、全結(jié)腸切除術(shù)。然而自美國的Jacobs等[1]完成了第1例腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)后，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)受到醫(yī)生和患者越來越多的關(guān)注，并且在臨床上也開展的越來越多。根據(jù)美國COST(Clinical Outcomes of Surgical Therapy)研究組開展的包括48個(gè)醫(yī)學(xué)中心863例結(jié)腸癌患者(腹腔鏡組435例,開腹組428 例)的RCT研究[2]，顯示腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開腹組，包括創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少。這也受到結(jié)腸癌患者的青睞。

國內(nèi)外的臨床研究[3-5]已表明，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是可行有效的，能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果，甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。Lzoche等[6]根據(jù)非隨機(jī)的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)，其死亡率和復(fù)發(fā)率均無顯著性差異。Koekerling等[7]回顧性分析116例行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，認(rèn)為達(dá)到了腫瘤根治切除的要求。另有報(bào)道稱早期腹腔鏡手術(shù)切口種植發(fā)生率1%～4%[8]，與處于同種水平開腹手術(shù)相同，并且發(fā)現(xiàn)氣腹并未增加腫瘤轉(zhuǎn)移的可能[9]。從本組病例中，我們可以看到患者的術(shù)后隨訪3～18個(gè)月的復(fù)發(fā)率為0，亦無死亡病例，驗(yàn)證了文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。

通過本組資料我們還體會(huì)到：首先，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)原則及熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。對(duì)于外科臨床醫(yī)生來說，各種手術(shù)都要謹(jǐn)慎心細(xì)，尤其是臟器切除等復(fù)雜手術(shù)，否則會(huì)給患者帶來終身的痛苦。腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)操作范圍狹小，相對(duì)于外科開放手術(shù)更為困難，能夠熟練操作腹腔鏡對(duì)于手術(shù)的成敗起著決定性作用。第二，手術(shù)難免造成出血，腹腔鏡手術(shù)也不例外，對(duì)于減少手術(shù)出血除了結(jié)扎外，還可以通過超聲刀進(jìn)行止血，且方便有效，但對(duì)于較粗的血管我們建議使用線扎或鈦夾，結(jié)扎時(shí)最好在血管根部。第三，手術(shù)中避免擠壓腫瘤；保護(hù)好輸尿管等臟器；切除的腫瘤從操作孔取出時(shí)一定要將腫塊用無菌手套或其他無菌袋包好，若另作切口取出，切口處須用無菌袋保護(hù)好；吻合口必須要牢固無張力。只要注意以上細(xì)節(jié)腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)是安全可行的。

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