●江 鴻 諶仁俊

國內(nèi)學(xué)者對財政公共衛(wèi)生支出區(qū)域的研究一般采用已有的東中西的劃分方法，普遍認(rèn)為三大類地區(qū)的公共衛(wèi)生支出不均衡，其中東部地區(qū)較高，而中西部較低。東中西的劃分方法在一定程度上方便了我國公共衛(wèi)生支出公平性問題的研究和相關(guān)政策的制定。但這樣的地區(qū)劃分是基于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及地域分布特點，并未充分考慮到地區(qū)間的公共衛(wèi)生支出特征，缺少較強的針對性。那么，是否存在一種有效的分類方式，對公共衛(wèi)生支出區(qū)域進行劃分呢？單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法在進行分類時，能充分考慮指標(biāo)在時間和截面兩個維度上的特征，這恰恰為公共衛(wèi)生支出劃分提供了一個全新的解決思路。鑒于此，本文基于2000-2012年的31 個省級面板數(shù)據(jù)構(gòu)建單指標(biāo)聚類模型，分析我國高、中、低三區(qū)域間財政公共衛(wèi)生支出的差異。在此基礎(chǔ)上，進一步計算各省份、各區(qū)域、全國的泰爾指數(shù)，從全國、區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)、省份四個層面深入分析中國財政公共衛(wèi)生支出。相比已有文獻，本研究在分類方法的選擇上有自己的特色與拓展——采用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析進行區(qū)域分類，在分類時不僅考慮到公共衛(wèi)生支出區(qū)域的截面特征，而且也考慮到公共衛(wèi)生支出區(qū)域的時序變化特征。

一、中國財政公共衛(wèi)生支出區(qū)域劃分的聚類分析

本文所研究的樣本數(shù)據(jù)為2000-2012年中國31 個省份公共衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)，采用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法，使用各省份人均財政公共衛(wèi)生支出這個指標(biāo)進行區(qū)域劃分。其中，單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法求解辦法參考綜合選用指標(biāo)年度均值和年均增長率的聚類結(jié)果。

各省份財政公共衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)來源于2001-2012年《中國統(tǒng)計年鑒》；人口數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國人口統(tǒng)計年鑒》；各省份人均財政公共衛(wèi)生支出經(jīng)過了各省份以2000年為基期的醫(yī)療保健居民消費價格指數(shù)平減。

為了對31 個省份進行公共衛(wèi)生支出區(qū)域劃分，本文選取人均財政公共衛(wèi)生支出這一相對指標(biāo)。根據(jù)人均財政公共衛(wèi)生支出的指標(biāo)取值及其變化，采用“降維”的方法，對各指標(biāo)在時間維度上求均值，進行區(qū)域聚類。同時，計算出人均財政公共衛(wèi)生支出的年均增長率，進行聚類分析。但考慮到各指標(biāo)間的數(shù)量級相差較大，直接做聚類分析，很容易忽略數(shù)量級較小的指標(biāo)的作用。于是，在進行聚類分析前，需要對人均財政公共衛(wèi)生支出進行適當(dāng)轉(zhuǎn)化，這里采用全距標(biāo)準(zhǔn)化，即人均財政公共衛(wèi)生支出除以其最大數(shù)與最小數(shù)的差。聚類分析結(jié)果如圖1所示。

圖1 基于人均財政公共衛(wèi)生支出指標(biāo)的聚類結(jié)果

綜合圖1 中人均財政公共衛(wèi)生支出指標(biāo)的年度均值和年均增長率的聚類結(jié)果，可以把各省市分成三區(qū)域，其中各區(qū)域人均財政公共衛(wèi)生支出的取值及其變化如表1所示。

表1 2000-2012年各地區(qū)人均財政公共衛(wèi)生支出變化量 單位：元/人

根據(jù)表1 的結(jié)果，可以得到各地區(qū)的公共衛(wèi)生支出特征：（1）公共衛(wèi)生高支出區(qū)域包括北京、上海和西藏共3 個省份。該區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出最大，2000-2012年平均為550.52 元/人，遠遠大于全國平均水平的218.38 元/人。在該區(qū)域的3 個省份中，北京、上海分別是中國政治、經(jīng)濟的中心，享受到全國最大的公共衛(wèi)生投入，是符合常理的。西藏也因為政治因素得到了不同于其他省份的“照顧”。從年均增長率來看，該地區(qū)是最低的，僅16.98%，這說明中國政府有追求公共衛(wèi)生支出地區(qū)公平性的跡象。（2）公共衛(wèi)生中支出區(qū)域包括天津、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、福建、山東、湖北、廣東、重慶、云南、甘肅、青海和新疆共15 個省份。該區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出適中，2000-2012年平 均 為191.25 元/人，遠小于全國平均水平。該區(qū)域包括的省份最多，既有如天津、遼寧、吉林、江蘇、浙江、福建、山東和廣東等東部沿海發(fā)達地區(qū)，又有云南、甘肅、青海和新疆等西部欠發(fā)達地區(qū)。從年均增長率來看，該區(qū)域也是適中的，為22.56%，略高于全國平均水平的22.30%。（3）公共衛(wèi)生低支出區(qū)域包括河北、山西、內(nèi)蒙古、安徽、江西、河南、湖南、廣西、海南、四川、貴州、陜西和寧夏共13 個省份。該區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出最低，2000-2012年平 均 僅 為173.03 元/人，遠 遠低于全國平均水平。該區(qū)域的13 個省份中，大多數(shù)分布在中西部欠發(fā)達地區(qū)。從年均增長率來看，該區(qū)域是最高的，高達28.69%，高于全國平均水平，遠遠高于公共衛(wèi)生支出高投入地區(qū)。

以上聚類結(jié)果初步表明，中國財政公共衛(wèi)生支出呈現(xiàn)出嚴(yán)重的區(qū)域不均衡，公共衛(wèi)生高支出區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出是公共衛(wèi)生低支出區(qū)域的3.18 倍。如果從省份比較來看，這個差距會更為明顯，人均財政公共衛(wèi)生支出最多的省份是北京，高達658.95 元/人，是最少省份河南的5.40 倍，河南僅為122.01 元/人。不過值得慶幸的是，隨著中國政府對公共衛(wèi)生支出公平性的日益重視，公共衛(wèi)生中支出區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出呈遠高于公共衛(wèi)生高支出區(qū)域的速度增長。

二、中國財政公共衛(wèi)生支出區(qū)域差距的泰爾指數(shù)計算

衡量衛(wèi)生公平性的測量方法主要有極差法、勞倫茲曲線和Gini 系數(shù)、差異指數(shù)、不平等斜率指數(shù)及相對指數(shù)、集中曲線法、因子分析和快速聚類法。由于極差法、差異指數(shù)、集中曲線法等都只是對某一指標(biāo)作單因素分析，沒有考慮多個因素的作用。因子分析和快速聚類分析重點在于進行變量篩選和定性分析，不能對健康的不公平性問題進行精確的測量。而基尼系數(shù)的綜合評價方法可以從多因素的角度來評價健康的不公平性。但考慮到基尼系數(shù)（Gini Coefficient）僅能從總體上描述不均等，而泰爾指數(shù)（Theil Index）不僅可以測算總體的不均等，還能分地區(qū)測算，于是本文選用目前測算公共衛(wèi)生支出不均等問題更常用的方法：泰爾指數(shù)。于是，各省份p（p=1,…,30）的泰爾指數(shù)TIp為：

其中，lp表示各省份人口占全國人口的比重，xp表示各省份公共衛(wèi)生支出占全國公共衛(wèi)生支出的比重。于是，各省份總體的泰爾指數(shù)TI 為：

進而，若將全國31 個省份分為R個地區(qū)，則各地區(qū)r（r=1,…,R）的泰爾指數(shù)TIr 為：

其中，lr表示各地區(qū)人口占全國人口的比重，xr表示各地區(qū)公共衛(wèi)生支出占全國公共衛(wèi)生支出的比重。于是，地區(qū)內(nèi)的泰爾指數(shù)TIwr 和地區(qū)間的泰爾指數(shù)TIbr分別為：

本文使用各省份人均財政公共衛(wèi)生支出這個指標(biāo)，采用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法，將中國31 個省份劃分為了公共衛(wèi)生高支出區(qū)域、公共衛(wèi)生中支出區(qū)域和公共衛(wèi)生低支出區(qū)域等三個區(qū)域。下面沿用這一區(qū)域劃分結(jié)果，進行區(qū)域內(nèi)的和區(qū)域間的泰爾指數(shù)的計算。根據(jù)式（2）、（4）、（5），便可計算出2000-2012年各省份總體差距（TI）、區(qū)域內(nèi)差距（TIwr）和區(qū)域間差距（TIbr），結(jié)果如圖2。

圖2 基于泰爾指數(shù)中國財政公共衛(wèi)生支出差距整體結(jié)果

從圖2可以看出，中國財政公共衛(wèi)生支出的總體差距呈現(xiàn)逐年下降趨勢，從2000年的17.88 下降到2012年的2.91，13年間差距縮減6.15 倍，這與前面的分析結(jié)果是吻合的，即中國財政公共衛(wèi)生支出的區(qū)域差距顯著，但正逐步向公平性發(fā)展。從區(qū)域內(nèi)差距結(jié)果來看，各地區(qū)間的差距不是特別明顯，且也表現(xiàn)出逐年下降趨勢，從2000年的0.11 下降到2012年的0.04。從區(qū)域間差距結(jié)果來看，各地區(qū)的差距是非常明顯的，但也出現(xiàn)了逐年遞減的趨勢，從2000年 的12.98 下 降 到2012年的1.72，這是導(dǎo)致總體差距的主要因素。

于是，從泰爾指數(shù)的整體計算結(jié)果來看，中國財政公共衛(wèi)生支出在各省份總體差距存在，其中，地區(qū)間的差距是導(dǎo)致總體差距的主要原因。然而，隨著政府對公平性的重視，中國財政公共衛(wèi)生支出在各省份間的差距正在逐年縮小。

圖3 基于泰爾指數(shù)中國財政公共衛(wèi)生支出的地區(qū)間差距結(jié)果

根據(jù)式（3）可以計算各區(qū)域的泰爾指數(shù)，如圖3，這可以反映出中國財政公共衛(wèi)生支出的區(qū)域間差距結(jié)果。不難發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生低支出區(qū)域的泰爾指數(shù)最大，不過呈現(xiàn)遞減趨勢，從2000年的0.0643 下降到2012年的0.0139，這說明該區(qū)域的中國財政公共衛(wèi)生支出是最不足的，但逐年有所改善。公共衛(wèi)生中支出區(qū)域的泰爾指數(shù)也從2000年的0.0367，下降到2012年為0.0100。公共衛(wèi)生高支出區(qū)域的泰爾指數(shù)是最小的，且呈現(xiàn)波動變化，從2000年的0.0078，上升到2003年的0.0237，又下降到2004年的0.0129，進而上升到2006年0.0311，之后開始逐年下降，直至2011年的0.0077，2012年又回升到0.0118。

圖4 基于泰爾指數(shù)中國財政公共衛(wèi)生支出的省份間差距結(jié)果

計算各省份2000-2012年泰爾指數(shù)的年份平均值，如圖4，這可以反映出中國財政公共衛(wèi)生支出的省份間差距結(jié)果。不難發(fā)現(xiàn)，河南的泰爾指數(shù)是最高的，達到4.02，其次是湖南、四川、山東、安徽，這說明這些地區(qū)的公共衛(wèi)生支出最不足。除山東外，這些地區(qū)都在公共衛(wèi)生低支出區(qū)域，基本與前面用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法得到的區(qū)域劃分結(jié)果吻合。北京、上海、浙江、廣東、天津等地區(qū)是泰爾指數(shù)最小的5 個地區(qū)，這些地區(qū)的公共衛(wèi)生支出是相對充足的，這也與前面用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法得到的區(qū)域劃分結(jié)果基本吻合。

三、政策啟示

本文的分析結(jié)果表明，中國財政公共衛(wèi)生支出呈現(xiàn)出嚴(yán)重的區(qū)域不均衡，但差距正在逐年縮小。為了實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，中國應(yīng)制定差異化的公共衛(wèi)生財政政策，主要有以下幾點政策建議：

（一）制定區(qū)域間衛(wèi)生均等規(guī)劃，合理配置公共衛(wèi)生資源

衛(wèi)生資源的合理配置能有效降低衛(wèi)生服務(wù)分布的不公平，而區(qū)域衛(wèi)生均等規(guī)劃是衛(wèi)生資源合理配置的必要措施。因此，我國政府應(yīng)改變以往簡單的東中西部劃分依據(jù)，制定科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生均等規(guī)劃，優(yōu)化配置公共衛(wèi)生資源，從而將衛(wèi)生資源向公共衛(wèi)生中支出區(qū)域和低支出區(qū)域傾斜。

（二）改革公共衛(wèi)生經(jīng)費轉(zhuǎn)移支付制度，解決區(qū)域間財力不均問題

目前在我國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域地方政府間的轉(zhuǎn)移支出一般都是縱向轉(zhuǎn)移，橫向轉(zhuǎn)移支付制度尚不規(guī)范化和法制化，而規(guī)范化的橫向轉(zhuǎn)移支付制度，不僅有利于地區(qū)間財力的平衡，也有利于公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)資料分析，2012年我國人均財政收入為4510.82元，而低于這一水平的省份和地區(qū)有20 個，最高的北京市為16019.60 元，最低的甘肅省僅為2018.97 元。上海市是貴州省的7.9 倍。從財力自給能力系數(shù)看，北京市為90.00%、上海市為89.00%，而甘肅省為25.00%，西藏自治區(qū)為9.00%。這表明，我國各地區(qū)財力差距很大，涉及范圍廣，具備橫向財政轉(zhuǎn)移支付的條件，富裕地區(qū)可能也有能力向貧困地區(qū)轉(zhuǎn)移財力。

（三）適當(dāng)擴大財政公共衛(wèi)生支出規(guī)模，完善公共衛(wèi)生的財政投入模式

按國際標(biāo)準(zhǔn)，中國政府的衛(wèi)生支出占GDP 和財政支出的比例相對較低，而近年財政收入?yún)s保持著高速增長，隨著國家對公共衛(wèi)生事業(yè)的重視，政府已接受需要增加財政投入的觀念，擴大財政公共衛(wèi)生支出規(guī)模是必然趨勢，但是必須適度。所以，根據(jù)各區(qū)域公共衛(wèi)生支出的不同，為了實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性，中央政府應(yīng)保持公共衛(wèi)生高支出與中支出區(qū)域的投入，加大對公共衛(wèi)生低支出區(qū)域的投入。值得欣慰的是，隨著中國政府對公共衛(wèi)生支出公平性的日益重視，我們從以上分析中看到公共衛(wèi)生中支出區(qū)域的人均財政公共衛(wèi)生支出呈遠高于公共衛(wèi)生高支出區(qū)域的速率增長，區(qū)域間的差距正在逐年縮小。這也是新醫(yī)改以來國家對公共衛(wèi)生的財政投入模式不斷完善的結(jié)果?！?/p>