駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

●醫(yī)學(xué)論壇

浙江省醫(yī)療質(zhì)量第三方監(jiān)管模式的探索與展望

駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

2011年3月2日，浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室（簡(jiǎn)稱：省質(zhì)評(píng)辦）正式掛牌成立，這標(biāo)志著浙江在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中邁出了“政事分開”的重要一步，相對(duì)獨(dú)立的第三方醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)體系開始運(yùn)行，新的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制——“浙江模式”初步建立。省質(zhì)評(píng)辦成立3年來，在監(jiān)管過程中做了大量具體的工作，本文旨在通過對(duì)“浙江模式”的細(xì)致剖析，結(jié)合第三方監(jiān)管工作實(shí)踐，探索其成功背后的本質(zhì)，并對(duì)未來的發(fā)展作出展望。

1“浙江模式”的產(chǎn)生背景

1.1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重要意義 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容,是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管被賦予了更多的期待，體現(xiàn)在：第一，醫(yī)療質(zhì)量是新醫(yī)改的重要出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量的提升是加快醫(yī)保覆蓋、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等一系列改革政策落實(shí)的前提和保證；第二，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)、藥、護(hù)、患各方工作的結(jié)合點(diǎn)和視線的交織點(diǎn)，管好了醫(yī)療質(zhì)量，也就相應(yīng)地理順了醫(yī)藥、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系；第三，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化、規(guī)范化管理，對(duì)引導(dǎo)醫(yī)院走加強(qiáng)內(nèi)部控制、注重內(nèi)涵發(fā)展的品質(zhì)之路具有重要意義。

1.2 第三方監(jiān)管的由來 根據(jù)監(jiān)管主體身份的不同，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管可以分為三種類型：第一方監(jiān)管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)部門進(jìn)行的自我監(jiān)管，屬于自律性監(jiān)管；第二方監(jiān)管是指各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照屬地管理原則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的自上而下的監(jiān)管，帶有行政性和強(qiáng)制性意味；第三方監(jiān)管是指由獨(dú)立于政府及衛(wèi)生行政部門之外的第三方組織實(shí)施的評(píng)價(jià)，也稱外部監(jiān)管[1]。

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式是一種由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的監(jiān)管模式，屬于第二方監(jiān)管的范疇。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以科層制為基礎(chǔ)的管理效率和控制能力上，但劣勢(shì)也相當(dāng)突出，包括政事不分、條塊分割、運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管、專業(yè)性缺乏等[2]。

醫(yī)療質(zhì)量管理重在建立醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制，具有專業(yè)性、持續(xù)性、一貫性的特點(diǎn)。綜觀世界發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主要由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，但相關(guān)評(píng)價(jià)主要由評(píng)價(jià)研究機(jī)構(gòu)來操作。這些機(jī)構(gòu)通常是獨(dú)立的非營(yíng)利性的第三方機(jī)構(gòu)，由政府部門領(lǐng)導(dǎo)或獨(dú)立運(yùn)行。如美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)、德國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)共同體、日本的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審研究會(huì)、臺(tái)灣的醫(yī)院評(píng)鑒與醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)等[3-6]。

1.3“浙江模式”的體系構(gòu)建 浙江省在衛(wèi)生廳層面成立了省醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)省質(zhì)評(píng)辦，是第三方監(jiān)管和核心部門和主要辦事機(jī)構(gòu)。省質(zhì)評(píng)辦掛靠在浙江省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心下，該中心負(fù)責(zé)聯(lián)系和管理省內(nèi)26個(gè)廳屬醫(yī)口衛(wèi)生社團(tuán)組織，擁有雄厚的專業(yè)技術(shù)力量。省質(zhì)評(píng)辦設(shè)立了四個(gè)專業(yè)化的“執(zhí)行委員會(huì)”，各執(zhí)委會(huì)均有具體的工作執(zhí)行方案，從醫(yī)療技術(shù)管理（準(zhǔn)入管理）、醫(yī)療質(zhì)量控制（過程管理）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)（結(jié)果管理）、質(zhì)量信息反饋（社會(huì)管理）四大方面進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的全過程管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，并接受省衛(wèi)生廳醫(yī)政處的委托，管理全省25家省級(jí)質(zhì)控管理中心和20個(gè)省級(jí)技術(shù)指導(dǎo)中心。

2“浙江模式”的監(jiān)管實(shí)踐

2.1 準(zhǔn)入管理 2009年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，明確提出加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，并將醫(yī)療技術(shù)分為三類，實(shí)行分類、分級(jí)管理。

開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作，是規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理的有效手段，對(duì)提高全省醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全具有重要意義。受省衛(wèi)生廳的委托，省質(zhì)評(píng)辦自成立以來，依托省醫(yī)學(xué)會(huì)，承擔(dān)了全省二類醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生部指定的部分三類醫(yī)療技術(shù)的審核工作。成立了浙江省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)審核專家委員會(huì)，并建立了學(xué)科專家?guī)旌蛯徍斯芾砉ぷ髁鞒?。在此基礎(chǔ)上，已審核醫(yī)療技術(shù)1 200余項(xiàng)，對(duì)調(diào)整醫(yī)療資源的合理分布，避免醫(yī)療市場(chǎng)無序競(jìng)爭(zhēng)，正確導(dǎo)向和合理分流患者就醫(yī)層次，保障醫(yī)療安全等起了良好的推動(dòng)作用。

2.2 過程管理 只有充分認(rèn)識(shí)并利用醫(yī)療服務(wù)的過程性特征，才能組織起高效率的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督體系。省質(zhì)評(píng)辦的過程管理工作主要涉及以下幾個(gè)方面：（1）患者安全目標(biāo)。專人負(fù)責(zé)全省活體器官移植審核工作；開展骨科等重點(diǎn)高危科室醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)；（2）質(zhì)量控制與評(píng)估。大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程和臨床路徑試點(diǎn)工作；受省衛(wèi)生廳委托開展了醫(yī)療質(zhì)量萬里行督導(dǎo)檢查、全省三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比等評(píng)價(jià)工作；（3）質(zhì)量規(guī)范與培訓(xùn)。協(xié)助醫(yī)政處修訂浙江省新病案首頁；研究開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)；開展了多期抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)、艾滋病防治培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文系列培訓(xùn)等；（4）質(zhì)量監(jiān)督改進(jìn)體系。建立了質(zhì)量管理的專家?guī)?；加?qiáng)對(duì)各質(zhì)控中心組織協(xié)調(diào)工作，協(xié)助醫(yī)政處制訂《浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心和醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心管理規(guī)范》和《浙江省省級(jí)質(zhì)控中心年度工作考核表》，通過動(dòng)態(tài)管理和年度考核，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心和技術(shù)指導(dǎo)中心的作用。

2.3 結(jié)果管理 結(jié)果管理工作主要涉及以下幾個(gè)方面：（1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法。建立了醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)庫，其中包含了223項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省級(jí)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在急診、血透室、手術(shù)室等8個(gè)特殊護(hù)理單元開展標(biāo)準(zhǔn)化管理探索；組織了浙江省區(qū)域?qū)２≈行牡脑u(píng)審工作。（2）醫(yī)院質(zhì)量管理。先后組織開展了綠色醫(yī)院檢查、三甲綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況等五項(xiàng)工作聯(lián)合檢查、省級(jí)質(zhì)控中心聯(lián)合檢查、浙江省優(yōu)質(zhì)護(hù)理先進(jìn)單位和先進(jìn)病房實(shí)地考評(píng)等檢查考評(píng)工作。

2.4 社會(huì)管理 社會(huì)管理工作主要涉及以下幾個(gè)方面：（1）質(zhì)量信息公布。建設(shè)浙江醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)網(wǎng)站（www.zjmqce.zjwst.gov.cn），發(fā)布有關(guān)質(zhì)量管理工作動(dòng)態(tài)和公示信息，以及部分指標(biāo)如陽光用藥、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的排名情況；出版內(nèi)刊《浙江醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)》，刊載質(zhì)量工作相關(guān)訊息，發(fā)往全省各級(jí)衛(wèi)生行政部門和二級(jí)甲等以上醫(yī)院，已經(jīng)成為行政部門和醫(yī)院管理者制定政策、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的有力參考。（2）輿情研判反饋。開展了浙江省護(hù)理人員工作和職業(yè)現(xiàn)狀調(diào)研；（3）促進(jìn)行業(yè)交流。于2012年9月舉辦了第三屆海峽兩岸醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇，邀請(qǐng)到臺(tái)灣專家來杭進(jìn)行大會(huì)交流；并與臺(tái)灣醫(yī)策會(huì)合作舉辦了2012年浙臺(tái)兩岸醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)交流暨競(jìng)賽活動(dòng)，取得了圓滿成功。

3“浙江模式”的成功因素

3.1 政策優(yōu)勢(shì) “新醫(yī)改”方案和“十二五”期間深化醫(yī)改方案均明確提出要推進(jìn)政事分開。政事分開不是目的而是手段，政事分開的要義是讓不同的部門和組織，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，各負(fù)其責(zé)，同時(shí)形成有效的相互制約和監(jiān)督機(jī)制，最終目的是更好地服務(wù)社會(huì)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭姓路珠_，一方面是要讓行政管理工作與醫(yī)療事業(yè)運(yùn)作相分離，提高行政部門效率和醫(yī)療單位的自主權(quán)，減少其對(duì)政府的依賴，另一方面更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和健康發(fā)展。

3.2 價(jià)值優(yōu)勢(shì) 醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院管理永恒的主題，注重質(zhì)量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、突出內(nèi)涵將是未來醫(yī)院發(fā)展的方向?！凹訌?qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，提升全省醫(yī)療服務(wù)水平”是浙江省質(zhì)評(píng)辦成立的初衷，通過日常監(jiān)管抓質(zhì)量、通過考核評(píng)價(jià)促發(fā)展、通過交流評(píng)比促進(jìn)步，是第三方監(jiān)管模式的價(jià)值優(yōu)勢(shì)所在。

3.3 身份優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管模式由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)和具體操作，由于行政部門管辦不分、政事不分，很難在評(píng)價(jià)過程中避免潛規(guī)則的干擾，監(jiān)管工作缺乏公平性和公正性，難以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量形成監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。省質(zhì)評(píng)辦作為第三方機(jī)構(gòu)受省衛(wèi)生廳的委托開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，其評(píng)價(jià)過程主要依托衛(wèi)生行業(yè)組織和學(xué)術(shù)組織，并接受社會(huì)各界的監(jiān)督，確保了評(píng)價(jià)的公正性，而且在身份上做到了相對(duì)獨(dú)立，在專業(yè)化、科學(xué)化、長(zhǎng)效化方面都有很大提升。

3.4 部門優(yōu)勢(shì) 一方面，省質(zhì)評(píng)辦掛靠在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心，中心薈萃了大批學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源，與醫(yī)學(xué)專業(yè)人員聯(lián)系廣泛、交流密切，便于專業(yè)性的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管評(píng)價(jià)工作開展；另一方面，浙江省質(zhì)控體系建設(shè)起步早，早在上世紀(jì)80年代就成立了相關(guān)質(zhì)控中心，許多質(zhì)控中心已建立了完善的省市縣三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全省。質(zhì)控中心通常掛靠在本地區(qū)該專業(yè)實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起到行業(yè)內(nèi)監(jiān)管和協(xié)調(diào)作用，是衛(wèi)生行政部門行政職能的延伸，省質(zhì)評(píng)辦受衛(wèi)生廳委托管理全省質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，在質(zhì)量管理組織體系的構(gòu)建上擁有強(qiáng)大的先天優(yōu)勢(shì)。

4 展望

“浙江模式”期望在參與醫(yī)療服務(wù)提供的各醫(yī)療單位之間建立一個(gè)有序競(jìng)爭(zhēng)、和諧發(fā)展的環(huán)境。競(jìng)爭(zhēng)是指醫(yī)療質(zhì)量層面的競(jìng)爭(zhēng)，比的是誰的醫(yī)療服務(wù)更科學(xué)、更安全、更符合群眾的需要，而不是所謂的“市場(chǎng)份額”或經(jīng)濟(jì)利益的爭(zhēng)奪；和諧發(fā)展是指不同地區(qū)、不同等級(jí)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠形成一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)提供體系，這個(gè)體系以居民的健康需要為使命，以相互間學(xué)習(xí)和交流為紐帶，以醫(yī)療質(zhì)量的提升為永恒的主題。

“浙江模式”的創(chuàng)新之處在于，首先從醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主體方面開始走向多元，衛(wèi)生行政部門仍然是行業(yè)的主管部門，但質(zhì)評(píng)辦、質(zhì)控中心等非行政機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始走上醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的前臺(tái)，運(yùn)用自身的專業(yè)能力和資源網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用；其次，衛(wèi)生行政部門與這些監(jiān)管機(jī)構(gòu)并不是相互隔絕的，相反，他們之間存在著密切的信任和依賴關(guān)系；最后，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管深深植根于醫(yī)療行業(yè)自身，不光各個(gè)質(zhì)控中心均掛靠于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)評(píng)辦的執(zhí)行委員會(huì)委員也大多由來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家擔(dān)任，工作中的新變化、新問題隨時(shí)都能在監(jiān)管體系中得到引進(jìn)和反饋。

醫(yī)療服務(wù)是公共服務(wù)的重要組成部分，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管關(guān)乎公眾利益。嚴(yán)格的管制和懲罰措施固然可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)少犯錯(cuò)誤，但“浙江模式”更為看重的顯然是全行業(yè)整體服務(wù)水平的提升。浙江省質(zhì)評(píng)辦作為新型的質(zhì)量管理組織，從建立之初就以推動(dòng)全省醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)步、打造省內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)與交流平臺(tái)為己任。因此，有了衛(wèi)生行政部門的支持，通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)的積極推動(dòng)，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與，“浙江模式”具有強(qiáng)大的生命力，定能在實(shí)踐中不斷邁向成熟，走出一條新型、合作的監(jiān)管之路。

[1]梁婧,陶紅兵.醫(yī)療質(zhì)量第三方評(píng)價(jià)現(xiàn)狀研究及思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2011,24(6)：19-22.

[2] 梁銘會(huì),尹暢,董四平.我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系制度變遷分析及思考[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(6)：13-17.

[3] 閻小妍,孟虹,湯明新.美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及評(píng)價(jià)方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(4)：285-288.

[4] 吳奇飛,馬麗平,梁銘會(huì).德國(guó)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系述評(píng)[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2010,30(10)：21-24.

[5] 張拓紅.日本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審[J].《國(guó)外醫(yī)學(xué)》·醫(yī)院管理分冊(cè),1999 (2)：49-52.

[6] 尹暢,董四平,梁銘會(huì).臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(6)：6-8.

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》雜志社關(guān)于防止投稿詐騙的聲明

本刊作者與讀者：

近來，本雜志社多次接到作者舉報(bào)，有不法分子在網(wǎng)絡(luò)上冒充“浙江醫(yī)學(xué)雜志社”以“論文代發(fā)”為由進(jìn)行詐騙，采用其個(gè)人賬號(hào)（如農(nóng)業(yè)銀行：6228 4810 9153 5132，戶名：張美秀）騙取作者的審稿費(fèi)和論文發(fā)表費(fèi)，請(qǐng)大家警惕，謹(jǐn)防上當(dāng)。

本刊鄭重聲明：

（1）本刊自2013年1月1日起已不收取審稿費(fèi)。

（2）本刊版面費(fèi)一律以郵局匯款形式寄至“《浙江醫(yī)學(xué)》編輯部”，不通過網(wǎng)上繳費(fèi)或者銀行賬號(hào)劃款形式；（3）本刊不向作者及單位收取任何“加急費(fèi)”、“代寫費(fèi)”等。

《浙江醫(yī)學(xué)》網(wǎng)上投稿入口現(xiàn)僅限于http://www.zjma.org/，查詢電話0571-87567843，特此聲明。

浙江醫(yī)學(xué)雜志社

2013-10-30）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2011KYA040）

310003 杭州，浙江省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心質(zhì)評(píng)辦（駱華偉、胡斌春、繆建華、高超、黃麗佳、駱曉琳、單丹）；浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)研究所（杜鵑、邱戌旦）