林浩，吳金勇，李燕寧

肺炎是兒童臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率高，占住院疾病中首位，其中重癥肺炎的病死率在20%～30%，為發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的主要疾病，全球每年約有350萬兒童死于肺炎[1]。中醫(yī)兒科學(xué)稱本病為肺炎喘嗽，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥狀。典型的肺炎喘嗽多以發(fā)熱、咳嗽、喘憋以及咯痰為主要癥狀。李燕寧教授根據(jù)肺炎發(fā)展過程中主要癥狀的變化，將其歸納為按主證辨證論治，進(jìn)而總結(jié)出按照“三關(guān)”論治肺炎。

“三關(guān)”是指發(fā)熱關(guān)、喘憋關(guān)和衰竭關(guān)，發(fā)熱關(guān)指肺炎初期多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱癥狀，治療以清熱解毒為主；喘憋關(guān)多指中期多出現(xiàn)喘促、憋悶的癥狀，治療上多以治肺開閉為主；衰竭關(guān)是指極期會(huì)出現(xiàn)心肺等臟腑功能衰竭的癥狀，治療上多以扶正固本為主。三關(guān)分治體現(xiàn)了辨證論治的宗旨，反映出治法上解毒、宣肺、扶正三者相輔相成。

1 發(fā)熱關(guān)

發(fā)熱一般是兒童肺炎的首發(fā)癥狀，可貫穿于肺炎的各期，多以發(fā)熱甚至高熱為主要癥狀，熱勢(shì)的高低多能反映正氣的強(qiáng)弱以及病邪的程度。

1.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨治 肺炎主因外感風(fēng)邪，首先侵犯肺衛(wèi)，正邪交爭(zhēng)于體表，即出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，治療多按衛(wèi)氣營(yíng)血進(jìn)行辨證論治。

衛(wèi)分證主證是發(fā)熱、惡寒、少汗或無汗，治法當(dāng)發(fā)汗以驅(qū)邪。肺炎初期風(fēng)邪犯于衛(wèi)表，導(dǎo)致衛(wèi)表郁閉，當(dāng)以汗法而解，根據(jù)感邪輕重，又因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，不可妄用汗法，過汗則傷津亡陽，汗不徹則邪滯于里，李燕寧教授將發(fā)汗劑分為三類：發(fā)汗輕劑、中劑、重劑。衛(wèi)分證又分為風(fēng)寒證和風(fēng)熱證兩類。風(fēng)寒襲肺者，惡寒發(fā)熱并見，惡寒重，發(fā)熱輕，無汗伴身體疼痛。風(fēng)熱襲肺，發(fā)熱重，微惡風(fēng)，無汗或少汗。風(fēng)寒輕證，多見于小兒體虛感寒或反復(fù)易感，以肺氣郁而咳嗽有痰為主，方選荊防敗毒散加減；中度風(fēng)寒證，多見于外感風(fēng)寒濕邪，以頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身體酸痛為主，方選九味羌活湯加減；風(fēng)寒重證，多見于外感風(fēng)寒表實(shí)證，多以肺氣上逆伴喘為主，方選麻黃湯、華蓋散加減。風(fēng)熱證治以辛涼發(fā)汗，風(fēng)熱輕證，多見于小兒風(fēng)溫初起，邪輕病微者，用蔥豉湯、蔥豉桔梗湯加減；中度風(fēng)熱證，多以咳嗽、咽痛為主，用銀翹散加減；風(fēng)熱重證，多見于邪熱壅肺、咳喘為主，用麻杏石甘湯加減。

氣分證主證是壯熱、惡熱、大汗或多汗為主，伴見口渴、咽干、精神煩躁、易哭鬧，治法當(dāng)以清熱生津?yàn)橹?，方選白虎湯或白虎加人參加減。熱邪初入氣分，表邪未解，多見臟腑積熱，面熱唇焦，口舌生瘡，目赤鼻衄，大便偏干者，方選涼膈散加減。

營(yíng)分證主證是發(fā)熱夜甚，身體灼熱，夜間皮膚干燥無汗，小兒體質(zhì)易從陽化熱，甚則身熱煩躁，神昏譫語，方選清營(yíng)湯加減。氣營(yíng)兩燔伴熱毒熾盛者，方選淸瘟敗毒散加減，氣營(yíng)兩燔伴斑片狀出血者，方選化斑湯加減。

血分證的主證是熱勢(shì)起伏，汗出蒸蒸而不解，熱不甚高，多見于小兒心肝積熱盛于血分，甚則咳血、吐血、衄血，發(fā)斑紫黑，神昏譫語，方選犀角地黃湯加減。

1.2 三焦辨治濕熱 發(fā)熱有因于風(fēng)寒、風(fēng)熱者，亦有因于溫濕熱邪導(dǎo)致者，治療上多從三焦進(jìn)行辨證論治。上焦?jié)駸岵挥蚴е巍⒄`治，極易傳至中下二焦，中焦或下焦?jié)駸嵋嗫蓚饔谏辖?，而成濕熱彌漫三焦之?shì)。華云岫總結(jié)葉天士治濕病的經(jīng)驗(yàn)時(shí)說：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也；若脾陽不振，濕滯中焦者，用術(shù)樸姜半之屬，以濕運(yùn)之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開渠以泄之耳[2]。”然三焦又為一整體，用藥當(dāng)互為策應(yīng)。按照溫病概念，心肺居于上焦，脾胃居于中焦，肝腎居于下焦。治療濕熱，李燕寧教授從其意，在上述治濕之法基礎(chǔ)上合以清熱之法，遂成清利三焦?jié)駸嶂畡?/p>

上焦?jié)駸?，多見于濕熱蘊(yùn)肺，采取開宣肺氣、佐清熱祛濕之法，又因?yàn)闈駸嵝援?，利濕易傷陽，清熱易生濕，所以采取不同的方法治療，熱重于濕而偏于表熱明顯者，方選銀翹散加減；熱重于濕而偏于濕熱蘊(yùn)表者，方選麻黃連翹赤小豆湯加減；濕重于熱者，方選藿樸夏苓湯加減；濕熱并重者，方選甘露消毒丹加減。濕熱之邪傳于中焦脾胃者，以運(yùn)脾化濕之法為主，后分而治之，熱重于濕者，選白虎加蒼術(shù)湯加減；濕熱并重者，選甘露消毒丹加減；濕重于熱者，以表濕偏重為主，選藿樸夏苓湯加減，濕漸化熱者，選三仁湯加減。

濕熱之邪傳于下焦者，多為濕熱彌漫三焦之證，熱重于濕者，用三石湯加減；濕重于熱者，茯苓皮湯加減；濕熱并重者，茵陳蒿湯加減。

2 喘憋關(guān)

喘憋多為肺炎的次發(fā)癥狀，也是肺炎區(qū)別于感冒的重要癥狀，喘憋關(guān)反映的是肺的宣發(fā)肅降功能的異常，喘憋程度反映肺氣郁閉的程度，喘憋持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短決定疾病的預(yù)后。喘憋關(guān)亦可分為三期，早期邪氣郁閉、中期痰濁郁閉和后期臟氣郁閉。

2.1 早期邪氣郁閉 病機(jī)是感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱邪氣侵犯衛(wèi)表，閉塞皮毛，肺氣衛(wèi)氣相通，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣郁閉。病位以衛(wèi)表為主，兼有邪犯肺氣。治法要以驅(qū)散表邪為主，輔以開宣肺氣之法。邪在表者，宜汗而發(fā)之。治療上，風(fēng)寒閉表用麻黃湯加減，風(fēng)熱閉表用麻杏石甘湯加減，濕熱閉表則用甘露消毒丹加減。

2.2 中期痰濁郁閉 病機(jī)多是表邪已去，痰熱瘀血互結(jié)，郁閉肺氣，里熱熾盛。病位以肺臟為主，兼有衛(wèi)表之證。治法上以祛痰為主，同時(shí)重視肺氣的宣發(fā)肅降，兼有衛(wèi)表之邪輔以宣肺之法，偏于里者，要宣肺與降肺之法同用，以降肺為主。李燕寧教授將“痰”分為三類：初病之痰、已病之痰、久病之痰，祛痰之法分為化痰、滌痰、逐痰三法。初病之痰多指新痰，即是傷風(fēng)咳嗽之痰，肺部聽診多以干啰音、痰鳴音為主，易于吸收，出現(xiàn)時(shí)間較短，治法上多以化痰為主，方選二陳湯加減。

已病之痰多指陳痰或是臟腑之痰，部位較深，肺部聽診可聞及大量水泡音，多以三子養(yǎng)親湯之蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子等藥物滌痰，咳喘甚者以紫蘇子止咳平喘，痰涎盛者以白芥子快隔化痰，食滯胃脹者以萊菔子助消食導(dǎo)滯。

久病之痰多指經(jīng)絡(luò)之痰，久病機(jī)體正氣大虧，臟腑內(nèi)傷虛損，因虛致痰致瘀，痰瘀交結(jié)，深據(jù)于里，阻于肺絡(luò)，聽診肺部啰音固定不消，多屬于痰瘀互結(jié)之證，用逐痰通絡(luò)之法，選蜈蚣、全蝎、土元、僵蠶等藥物來搜絡(luò)逐痰。

2.3 后期臟閉 病機(jī)多為正虛邪戀，肺氣肅降不利，導(dǎo)致肺臟郁閉，兼夾有痰濁閉肺之象，治法上扶正祛痰、肅降肺氣，方選竹葉石膏湯、黃芪當(dāng)歸湯加減。又肺主氣，主治節(jié)，朝百脈，外感之邪侵襲肺臟，肺氣郁閉，氣機(jī)停滯，氣行則血行，氣滯則血凝，肺氣閉阻，運(yùn)行不暢，血停脈中，凝而成瘀，痰由津而生，瘀由血化生，兩者又可以相互轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)痰濁瘀阻之象，治療上要重視活血祛瘀，多以三棱、莪術(shù)、桃仁等活血化瘀之品加減。

3 衰竭關(guān)

衰竭關(guān)病因多是正虛邪陷，多反映正氣的存亡狀態(tài)，可突發(fā)于肺炎的各個(gè)階段，首先是精神的改變，同時(shí)伴有高熱、煩躁，后逐漸精神淡漠?？煞譃樾年柼撍ァ⒎螝夂慕吆完帗p及陽之陰陽俱衰，心陽虛衰證見面色蒼白、精神倦怠、浮腫自汗、手足厥冷、肝臟腫大、舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈細(xì)疾無力、結(jié)代，方選參附湯加減；肺氣耗竭證見呼吸困難、口唇和甲床發(fā)紺、意識(shí)障礙等精神神經(jīng)癥狀，方選生脈飲加減；陰陽俱衰者，證見陽越于上，汗出肢冷，面色浮紅，脈虛數(shù)或浮大無根，用參附龍牡湯加減。

縱觀現(xiàn)今，兒童常見病之肺炎，臨床多以西醫(yī)藥治療為主，然中醫(yī)藥效驗(yàn)日益凸顯，頗受關(guān)注，亦不當(dāng)偏廢。李燕寧教授辨病與辨證相結(jié)合，將肺炎喘嗽的發(fā)病傳變總結(jié)為發(fā)熱關(guān)、喘憋關(guān)、衰竭關(guān)三關(guān)，對(duì)于每一關(guān)，都理法方藥完備，辨證準(zhǔn)確，用藥精煉，效如桴鼓。吾輩才疏學(xué)淺，僅粗陋整理，供同道參考。

[1] 王岱明.小兒肺炎——21世紀(jì)仍是一大威脅[J].臨床兒科雜志，2000，18(4)：215-217.

[2] 石志忠.《濕熱病篇》中濕溫病的治則與禁忌[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2008，10(14)：113.