錢(qián)素娟 雷雪貞 王亦嵐

●護(hù)理園地

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥15例的急救及護(hù)理

錢(qián)素娟 雷雪貞 王亦嵐

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）作為冠狀動(dòng)脈再灌注治療的主要手段已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于患者病變的特點(diǎn)、手術(shù)材料和操作技術(shù)等因素的影響，并發(fā)癥往往不可避免。冠狀動(dòng)脈夾層、急性血栓形成、冠狀動(dòng)脈穿孔、嚴(yán)重的心律失常、低血壓作為PCI術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥已被廣泛重視，雖然發(fā)生率低但危險(xiǎn)性大，如何及早預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確果斷的處理，一直是介入醫(yī)師及導(dǎo)管室護(hù)士需要注意的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我院PCI術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者資料進(jìn)行分析總結(jié)，目的在于提高導(dǎo)管室護(hù)士的專業(yè)水平和對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)變能力，最大程度地配合手術(shù)醫(yī)師降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，提高手術(shù)安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009-01—2012-12月行PCI術(shù)的1 275例患者，男759例，女516例，年齡29～87（68.5±8.2）歲。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥15例，總發(fā)生率1.2%；其中嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈夾層1例（6.7%）、冠狀動(dòng)脈急性閉塞2例（13.3%）、急性冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生心包壓塞2例（13.3%）、嚴(yán)重心律失常4例（26.7%）、嚴(yán)重低血壓6例（40.0%）。

1.2 方法 全部患者均先行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果評(píng)價(jià)相關(guān)血管（IRA）的病變性質(zhì)，行PCI術(shù)。所有患者術(shù)前均常規(guī)建立靜脈通路，吸入氧氣，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，術(shù)中持續(xù)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，臨時(shí)起搏器及除顫儀處于備用狀態(tài)。

2 結(jié)果

發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的15例患者中，14例并發(fā)癥發(fā)生時(shí)經(jīng)對(duì)癥處理及積極有效的護(hù)理后癥狀改善，好轉(zhuǎn)出院。1例因左主干嚴(yán)重病變發(fā)生急性心肌梗死后10h到醫(yī)院就診，急診PCI后發(fā)生嚴(yán)重心律失常和心功能衰竭、心源性休克，繼而呼吸、心跳停止，立即行氣管插管、電復(fù)律、心臟臨時(shí)起搏及藥物等治療，急救無(wú)效死亡。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 冠狀動(dòng)脈夾層 指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂血液進(jìn)入冠狀動(dòng)脈中膜，可引發(fā)冠狀動(dòng)脈急性閉塞、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。左右冠狀動(dòng)脈均可出現(xiàn)夾層，常見(jiàn)于左主干，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道左冠狀動(dòng)脈主干繼發(fā)性?shī)A層發(fā)生率為0.07%[1]。本組中1例62歲患者，右冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，指引導(dǎo)管注射對(duì)比劑后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈螺旋形大夾層，遠(yuǎn)端血管血流緩慢?；颊呒纯瘫憩F(xiàn)為進(jìn)行性加劇的胸悶、胸痛、緊張、恐懼，心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。此時(shí)護(hù)士應(yīng)冷靜，給予安慰和解釋，使其樹(shù)立信心，減輕其恐懼感，同時(shí)給予加大氧流量面罩吸氧4～6L/min，使血氧飽和度＞95%，有利于改善心肌缺氧。保持輸液通暢，隨時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏及電除顫，嚴(yán)密觀察心電圖及動(dòng)脈壓力變化，患者疼痛明顯，按醫(yī)囑予以嗎啡3mg靜脈注射，5min后又重復(fù)使用一次，以緩解疼痛癥狀，改善緊張情緒，曾一度出現(xiàn)心率為50次/ min，予以阿托品0.5mg靜脈注射，同時(shí)立刻植入相應(yīng)的球囊支架后患者癥狀緩解。

3.2 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 常由于PCI中冠狀動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、抗凝不足或低血壓狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生突然且兇險(xiǎn)，所引發(fā)的心肌梗死和病死率可分別高達(dá)25%～65%和45%～75%[2]。本組中1例患者因?qū)寡“逅幬锓磻?yīng)低下，前降支病變植入支架后半小時(shí)又新出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，心電圖ST段抬高，立即行冠狀動(dòng)脈造影診斷為支架內(nèi)急性血栓形成。護(hù)理人員快速準(zhǔn)備好常規(guī)搶救物品及手術(shù)需要的物品并做好患者的解釋安慰工作，密切觀察心電圖、動(dòng)脈壓、神志面色等。予嗎啡5mg靜脈注射，PCI治療前，按醫(yī)囑給予充分的抗凝、抗血小板藥物，繼續(xù)追加肝素2 000U，予以替羅非班10μg/kg沖擊量后以0.15μg/（kg·min）微泵靜脈注射[3]，檢測(cè)血小板聚集試驗(yàn)情況，使用血栓抽吸導(dǎo)管，快速球囊擴(kuò)張后植入支架，血管開(kāi)通，患者癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖ST段恢復(fù)正常。另1例考慮為支架未充分?jǐn)U張，貼壁不良所致，造影后予以再次球囊擴(kuò)張好轉(zhuǎn)回病房。

3.3 急性冠狀動(dòng)脈穿孔 急性冠狀動(dòng)脈穿孔是PCI中少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道多在0.1%～3.0%[4]，表現(xiàn)為少量對(duì)比劑外滲或呈蘑菇狀向管腔外突出，穿孔嚴(yán)重的結(jié)果是心包壓塞；與患者的一般情況、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及操作因素有關(guān)[5]。遠(yuǎn)端血管細(xì)小的導(dǎo)絲穿孔患者可無(wú)明顯癥狀，造影時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好，本組2例患者均病變血管迂曲、嚴(yán)重鈣化，1例球囊擴(kuò)張后冠狀動(dòng)脈破裂，另1例支架過(guò)大植入后導(dǎo)致血管破裂穿孔?；颊呤紫瘸霈F(xiàn)胸悶氣促，初期心律減慢，隨后增快，血壓降低。2例均予等量魚(yú)精蛋白中和肝素，護(hù)理人員立即做好心包穿刺準(zhǔn)備，迅速通知B超室，在B超引導(dǎo)下盡快抽出積血以解除壓迫癥狀，并留置心包引流管[5]，同時(shí)密切觀察血壓、呼吸、意識(shí)及有無(wú)惡性心律失常，注意癥狀改善情況。本組中1例患者因積血較多、血壓偏低緊急直接予心包穿刺術(shù)，并予自身心包引流血液回輸，同時(shí)破口近端長(zhǎng)時(shí)間低壓（2～4atm）充盈球囊?；颊甙Y狀得到控制。

3.4 嚴(yán)重的心律失常 可由于對(duì)比劑滯留冠狀動(dòng)脈中，導(dǎo)管嵌頓或長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張所致。緩慢心律失常是ST段抬高心肌梗死右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈急性閉塞直接PCI最常見(jiàn)的問(wèn)題[6]。本組中1例急性心肌梗死患者，冠狀動(dòng)脈造影為右冠狀動(dòng)脈全閉，術(shù)中予以7F血栓抽吸導(dǎo)管抽血時(shí)突然發(fā)生心室顫動(dòng)，數(shù)秒后患者發(fā)生抽搐，即刻予以雙相波120J心臟電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，但心率為45次/min，囑患者咳嗽后改善。1例因左主干嚴(yán)重病變，右冠狀動(dòng)脈全閉，予臨時(shí)起搏植入，頻率60次/ min，輸出電壓5V，進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈PCI治療時(shí)出現(xiàn)血壓下降（70/50mmHg），惡心、嘔吐，予間羥胺1mg靜脈注射，血壓為88/58mmHg，同時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即予雙相波120J心臟電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。

3.5 低血壓 血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上?？梢蚶夏昊颊邍?yán)重的血管多支病變、術(shù)中過(guò)度緊張、迷走神經(jīng)反射、血容量不足、再灌注損傷、急性冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架血栓形成或心包壓塞等原因所致。有研究表明急診PCI患者28%發(fā)生低血壓的原因?yàn)檠萘坎蛔鉡7]，出現(xiàn)低血壓時(shí)，查找病因，予對(duì)癥處理，不能改善時(shí)準(zhǔn)備好主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）泵以提高冠狀動(dòng)脈灌注，減少心臟后負(fù)荷，本組中2例患者血管病變嚴(yán)重，術(shù)中分別在指引導(dǎo)管放置后及球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)低血壓（＜80/50mmHg），表現(xiàn)為惡心、頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱，予間羥胺0.5mg靜脈注射效果不明顯，繼續(xù)予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物治療血壓無(wú)明顯改善，后予IABP泵治療。2例患者入院時(shí)一般情況差，持續(xù)低壓狀態(tài)，予血管活性藥物維持治療，進(jìn)導(dǎo)管室后首先植入IABP泵維持有效循環(huán)。2例經(jīng)股動(dòng)脈穿刺拔鞘管時(shí)，患者出現(xiàn)打哈欠、心律減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，給予靜脈推注阿托品1mg和間羥胺0.5mg，并快速靜脈輸液，情況好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

PCI治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并非罕見(jiàn)，如處理不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果，尤其對(duì)高齡患者，多支嚴(yán)重病變治療時(shí)，更應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作。首先術(shù)前告知患者手術(shù)過(guò)程中如何配合，如造影時(shí)配合有力咳嗽，促進(jìn)對(duì)比劑盡早排出冠狀動(dòng)脈，有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。對(duì)造影后需要PCI治療的患者導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，了解超聲、肝腎功能、促凝血時(shí)間、X線胸片等檢查結(jié)果，術(shù)前抗血小板（負(fù)荷量）及抗凝藥物準(zhǔn)備充分。

護(hù)士應(yīng)提前全面了解患者病情，對(duì)患者的臨床情況進(jìn)行評(píng)估，了解PCI操作的全過(guò)程以及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及處理方法，備好各種規(guī)格的導(dǎo)管及軟硬適度的導(dǎo)引鋼絲及長(zhǎng)度內(nèi)徑適度的擴(kuò)張球囊。準(zhǔn)備好搶救時(shí)所需的各種特殊材料、搶救藥品，熟練掌握各種藥品的用法、劑量，用后及時(shí)補(bǔ)充。術(shù)前提前常規(guī)配好間羫胺1支（10mg）加0.9%氯化鈉、阿托品1mg、硝酸甘油5mg加0.9%氯化鈉49ml。準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器、IABP泵、吸引器、氧氣筒、氧氣連接管適當(dāng)加長(zhǎng)便于操作，心臟除顫儀接上電源，涂上導(dǎo)電糊，處于開(kāi)機(jī)狀態(tài)。為了確保輸液通暢，保證搶救時(shí)藥品及時(shí)給予，我科規(guī)定PCI治療前，患者全部淺靜脈留置，且盡量穿刺在操作人員對(duì)側(cè)的上下肢，使護(hù)士操作不影響介入醫(yī)師的搶救治療，冠狀動(dòng)脈穿孔尤其是大血管破裂時(shí)情況緊急，導(dǎo)管室應(yīng)常規(guī)備用心包穿刺包。橈動(dòng)脈穿刺后及PCI前提醒介入醫(yī)師常規(guī)予肝素并定時(shí)追加。

導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)保證心電監(jiān)測(cè)電極與患者皮膚接觸良好，有創(chuàng)性血流檢測(cè)的位置及調(diào)零的準(zhǔn)確性，術(shù)中嚴(yán)密觀察心電、血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)于高齡患者、合并其他疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈造影為多支嚴(yán)重病變、主干病變的，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，應(yīng)密切注意壓力曲線變化，如有改變應(yīng)及時(shí)提醒介入醫(yī)師，必要時(shí)換帶測(cè)孔導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束拔除鞘管時(shí)，勿過(guò)早撤去心電監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生迷走反應(yīng)。繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)，叮囑手術(shù)助手醫(yī)師幫助務(wù)必固定好導(dǎo)絲，以便植入支架時(shí)能爭(zhēng)分奪秒。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重而危及生命的并發(fā)癥時(shí)，護(hù)士能迅速通知有介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同搶救，本組中冠狀動(dòng)脈發(fā)生大夾層的患者，因有數(shù)名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師一同搶救，在短時(shí)間內(nèi)順利植入支架，使得心肌缺血得到改善，患者預(yù)后良好順利出院。

護(hù)理人員應(yīng)具有良好的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，掌握常見(jiàn)并發(fā)癥的特征及相關(guān)的處理，對(duì)可能發(fā)生的情況有一定的預(yù)見(jiàn)性，搶救時(shí)護(hù)士反應(yīng)要快，動(dòng)作要敏捷，準(zhǔn)確及時(shí)傳遞介入治療所需材料、藥物，積極冷靜地配合手術(shù)醫(yī)師處理各種突發(fā)事件。

綜上所述，PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生取決于多種原因，雖然不可避免，但可通過(guò)我們充分準(zhǔn)備，熟練操作技術(shù)，準(zhǔn)確有效的處理方法，使其發(fā)生率降低至最低水平。

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2014-02-27）

（本文編輯：馬雯娜）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室

錢(qián)素娟，E-mail：qsjjjj@sina.com