何斐 李皖生 張偉 徐靈芝

酒精中毒患者的陰離子間隙和滲透壓階差分析

何斐 李皖生 張偉 徐靈芝

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民社交增多，急性酒精中毒也呈增多趨勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，急性酒精中毒時(shí)酮癥酸中毒發(fā)生率較高，酒精性酮癥酸中毒是急診科常見(jiàn)的陰離子間隙增高的代謝性酸中毒，可出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高［1］，但國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本文收集92例伴有意識(shí)障礙的急性酒精中毒患者，其中陰離子間隙和滲透壓階差雙重增高患者12例，對(duì)其進(jìn)行治療前后對(duì)比并分析，探討其發(fā)生機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月至2012年4月本院收治的已出現(xiàn)意識(shí)障礙急性酒精中毒患者92例，其中男66例，女26例；年齡19～76歲。已除外同時(shí)攝入其它毒、藥物及合并心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病者。陰離子間隙和滲透壓階差雙重增高患者12例，其中男9例，女3例；年齡23～69歲。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察患者生命體征，檢測(cè)血生化（鉀、鈉、氯、血糖、尿素氮、肌酐）、血尿酮體，以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。?jì)算陰離子間隙、血滲透壓。陰離子間隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-），單位mmol/L；血滲透壓= 2（ Na++ K+） + GLU+BUN，單位mmol/L。滲透壓階差=實(shí)測(cè)血滲透壓—公式計(jì)算所得的滲透壓，正常人血清滲透壓階差＜10mOsm/kg，滲透壓階差＞10mOsm/kg（mmol/ L）即高滲透壓階差。

1.3 治療措施 （1）穩(wěn)定生命體征，維護(hù)氣道通暢，對(duì)呼吸抑制者行氣管插管，人工機(jī)械通氣。（2）就診距飲酒時(shí)間＜4h者清水洗胃。（3）經(jīng)靜脈推注鹽酸納洛酮針0.8mg，然后按1.2mg/h速度加入補(bǔ)液中靜脈滴注。（4）補(bǔ)液治療：林格液，葡萄糖氯化鈉液，葡萄糖液，極化液，維生素C，維生素B6 。（5）對(duì)癥支持治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)代謝紊亂狀況 92例患者入院時(shí)昏睡53例、昏迷39例。低鉀血癥50例（54.3%）中昏睡24例（45.3%）、昏迷26例（66.7%）；低鈉血癥35例（38.0%）中昏睡17例（32.1%）、昏迷18例（26.2%）；低氯血癥23例（25.0%）中昏睡7例（13.2%）、昏迷16例（41.0%）；低血糖癥43例（46.7%）中昏睡16例（32.0%）、昏迷27例（69.2%）；代謝性酸中毒58例（63.0%）中昏睡23例（43.4%）、昏迷35例（89.7%）；血酮體陽(yáng)性31例（33.7%）中昏睡9例（17.0%）、昏迷22例（56.4%）；尿酮體陽(yáng)性37例（40.2%）中昏睡11例（20.8%）、昏迷26例（66.7%）；高陰離子間隙49例（52.3%）中昏睡19例（35.8%）、昏迷30例（77.0%）；高滲透壓階差14例（15.2%）中昏睡2例（3.8%）、昏迷12例（308%）；高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例（13.0%）中昏睡1例（1.9%）、昏迷11例（28.2%）。12例出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高，高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者均存在血、尿酮體陽(yáng)性，高陰離子間隙患者均存在代謝性酸中毒。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同意識(shí)障礙程度兩組各代謝紊亂指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例治療前及治療24h后代謝紊亂糾正情況比較 高陰離子間隙合并高滲透壓階差12例患者治療前低鉀血癥10例、治療后均恢復(fù)正常；治療前低鈉血癥9例，治療后均恢復(fù)正常7例；治療前低氯血癥7例，治療后恢復(fù)正常5例；治療前低血糖癥9例，治療后均恢復(fù)正常；代謝性酸中毒11例，治療后恢復(fù)正常5例；血酮體陽(yáng)性治療前9例，治療后陽(yáng)性10例；尿酮體陽(yáng)性治療前11例，治療后陽(yáng)性12例。12例高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者治療后陰離子間隙、高滲透壓階差恢復(fù)正常2例。

3 討論

重度酒精中毒患者常合并有多種內(nèi)環(huán)境紊亂［2］，本資料代謝性酸中毒發(fā)生率最高（63.0%），代謝性酸中毒發(fā)生率高的原因：（1）醉酒后致惡心、嘔吐、血容量相對(duì)不足，甚至產(chǎn)生低血壓休克而致腎臟排泄功能障礙，由于白酒飲酒總?cè)胍毫可?，飲白酒患者代謝性酸中毒的發(fā)生率更明顯高于飲紅酒者和飲啤酒者［3］。（2）醉酒后產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，脂肪分解加快，脂肪酸增多以及酒精自身氧化產(chǎn)生有機(jī)酸［4］。（3）酒精抑制糖異生，肝糖原耗竭，體內(nèi)酮體產(chǎn)生劇增致酮癥酸中毒，此過(guò)程在胰島素不足時(shí)更為明顯［5］。這種酸中毒在應(yīng)用葡萄糖液后可迅速改善，且刻意的糾酸會(huì)加重低鉀血癥，提示補(bǔ)堿的指征應(yīng)參照糖尿病酮癥酸中毒，即pH＜7.1。低血鉀的機(jī)制。（1）頻繁嘔吐使體液大量丟失，從而導(dǎo)致鉀的丟失。（2）醉酒初期脫水后血容量相對(duì)不足時(shí)大量飲水稀釋血鉀。（3）內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫旁黾?，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移［6］。

本資料發(fā)現(xiàn)重度酒精中毒患者中血尿酮體陽(yáng)性占有相當(dāng)比例，高陰離子間隙患者均存在代謝性酸中毒，高陰離子間隙合并高滲透壓階差患者均存在血、尿酮體陽(yáng)性。而酒精性酮癥酸中毒的形成是由于碳水化合物的攝入減少，還原形式NADH轉(zhuǎn)化為氧化形式NAD+的比例增加，應(yīng)激激素升高，如兒茶酚胺、氫化可的松，導(dǎo)致相對(duì)的胰島素缺乏，隨著反向調(diào)節(jié)作用的激素上升，加強(qiáng)的脂解作用和游離脂肪酸的β-氧化作用形成了丙酮、β-羥丁酸和乙酰乙酸，因此胰島素分泌潛在損害，更易發(fā)生酒精性酮癥酸中毒。其實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)是高陰離子間隙代謝性酸中毒和血酮體水平升高，尤其是β-羥丁酸、乙酰乙酸，正是這些物質(zhì)導(dǎo)致了陰離子間隙的升高。酒精性酮癥酸中毒常伴有血漿滲透壓升高，主要是由于乙醇的存在，2/3的患者血中能測(cè)出乙醇［7］。如不能測(cè)得乙醇，則發(fā)生高陰離子間隙的代謝性酸中毒合并高血漿滲透壓階差，就應(yīng)懷疑乙二醇或甲醇或其他酸性有機(jī)毒物（假酒中可能存在）的中毒［8］。

Elaine等［1］報(bào)道2例酒精性酮癥酸中毒患者血中酒精含量陰性，但出現(xiàn)陰離子間隙和滲透壓階差的雙重增高。Braden等［9］分析一組血清樣本，發(fā)現(xiàn)丙酮是高滲透壓形成的最有效成分。丙酮可來(lái)自于乙酰乙酸自發(fā)性的脫羧，也出現(xiàn)于糖尿病酮癥酸中毒［10］。本資料12例出現(xiàn)陰離子間隙升高和滲透壓階差升高，這些患者均存在血、尿酮體陽(yáng)性，說(shuō)明國(guó)人酒精性酮癥酸中毒比較常見(jiàn)，而酮體在高血清滲透壓階差中起到重要作用。因而，對(duì)高陰離子間隙酸中毒和高血清滲透壓階差患者應(yīng)警惕酒精性酮癥酸中毒的可能。

1 Elaine Ku,Eric L. Cheung,Amer Khan, et al. Anion and Osmolal Gaps After Alcohol Intoxication. American Journal of Kidney Diseases,2009, 54(2): 385～388.

2 秦海堅(jiān).急性酒精中毒救治中加用納洛酮的臨床效果觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(10):1109～1111.

3 王立群,王玉娟. 搶救急性酒精中毒所致代謝紊亂深入探討.中外醫(yī)療,2010,29(32):68.

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8 周仁,彭輝.高血糖酒精性酮癥酸中毒一例報(bào)告.天津醫(yī)藥,2001, 29(8):481.

9 Braden GL,Strayhorn CH, Germain MJ, Mulhern JG,Skutches CL: Increased osmolal gap in alcoholic acidosis.Arch Intern Med , 1993, 153(20):2377～2380.

10 Owen OE, Trapp VE, Skutches CL, et al: Anesthetic Properties of the Ketone Bodies Hydroxybutyric Acid and Acetone . Anesthesia and Analgesia 2007,105(3):673～679.

浙江省臺(tái)州市科技局基金（081KY27）；浙江省臺(tái)州市科技局基金（090KY39）

318000 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院內(nèi)分泌科（何斐 張偉 徐靈芝）

318000 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院急診科（李皖生）