孫秀娜，柳杰

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.藥學部，遼寧大連116011）

由1例肺炎鏈球菌膿毒血癥淺識耐青霉素肺炎鏈球菌

孫秀娜1，柳杰2

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.藥學部，遼寧大連116011）

The Cognition of Penicillin-resistant StreptococcusPneumoniae：a Case ReportofSepsis Infected by StreptococcusPneumoniae

肺炎鏈球菌是呼吸道常見病原菌，隨著抗生素的廣泛使用，耐青霉素肺炎鏈球菌逐漸在增加。本文通過對1例肺炎鏈球菌膿毒血癥的診治經(jīng)過及相關文獻的復習，探討耐青霉素肺炎鏈球菌的臨床特點及診治要點。

膿毒血癥；化膿性腦膜炎；耐青霉素肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae），簡稱肺鏈，是臨床上常見且重要的致病菌，我國是全球范圍內(nèi)肺鏈感染病例數(shù)最多的國家之一，占全球病例的12%［1］。青霉素是肺鏈感染的的首選藥物，但隨著抗生素的廣泛和不合理應用，肺鏈對抗生素，尤其是對青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性在我國乃至全球都呈上升趨勢。因此，本文就1例肺鏈膿毒血癥淺談對耐青霉素肺鏈的認識。

1 病例資料

患者，女，60歲，退休工人。以“發(fā)熱、頭痛1 d”為主訴入院。患者于入院前1 d無誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達40℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐，于社區(qū)醫(yī)院滴注阿奇霉素0.5 g，每日1次，1 d，無好轉(zhuǎn)。既往史：膽囊切除術后15年，鼻息肉病史10余年。查體：體溫39.7℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg，神志恍惚，目光呆滯，問話不答，頸強直，四肢不自主活動，余未見陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞26.13×109/L，中性粒細胞比率89.31%，血小板93.2×109/L，血紅蛋白119 g/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75 U/L；尿便常規(guī)和腎功能正常；肥達氏反應陰性。頭CT正常。肺CT：右肺上葉后段鈣化灶，右肺中葉條索影。上腹CT：肝臟和脾臟輕度增大。鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、右側(cè)額竇炎癥，鼻咽周圍軟組織增厚，左側(cè)顯著。腦脊液壓力為65 mmH2O，外觀淡紅色混濁，白細胞3.04×109/L，中性粒細胞比率85%，淋巴細胞比率15%，葡萄糖0.70 mmol/L，蛋白質(zhì)210 mg/dL，氯119 mmol/L。腦電圖：異常腦電地形圖，廣泛中度異常腦電圖。初步診斷：膿毒血癥（可能性大），化膿性腦膜炎，慢性鼻竇炎，鼻息肉。

完善包括血培養(yǎng)標本采集等相關檢查后，經(jīng)驗給予靜脈哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，1次/8 h，4 d。體溫波動于38～39℃，嘔吐好轉(zhuǎn)，神志清楚，但仍有頭痛，表情淡漠，懶言，頸強直。第5天化驗回報：腦脊液培養(yǎng)陰性，2次血培養(yǎng)均見肺鏈生長。2 d后紙片擴散法藥敏試驗結(jié)果表明：對青霉素（1 μg苯唑西林抑菌圈直徑6 mm）、紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲惡唑和四環(huán)素耐藥，對左氧氟沙星、萬古霉素、氯霉素敏感。最終診斷：肺炎鏈球菌膿毒血癥，化膿性腦膜炎，慢性鼻竇炎，鼻息肉。更換抗生素為萬古霉素0.5 g，1次/8 h，3 d后體溫降至正常。繼續(xù)抗感染治療10 d，患者體溫正常，神志清楚，無頸強直，病情穩(wěn)定出院。

3 討論

肺鏈是人體鼻咽部的正常菌群，當機體免疫力下降或獲得新血清型時可引起侵襲性疾病，是社區(qū)獲得性肺炎、中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎、膿毒血癥等的主要病原菌。青霉素自從問世以來成為治療肺鏈感染的首選藥物，因其療效明確，人們曾對肺鏈感染抱有非常樂觀的態(tài)度。但是，自從1967年澳大利亞首次分離出耐青霉素肺鏈至今，耐青霉素肺鏈的高發(fā)率已經(jīng)成為全球問題，尤其在亞洲，早在2004年就有報道，耐青霉素肺鏈的感染率為：韓國54.8%，香港43.2%，臺灣38.6%，越南71.4%［2］。因此，控制耐藥肺鏈的感染已成為臨床上的重要問題。

肺鏈對青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制主要是由于細胞壁青霉素結(jié)合蛋白的改變降低了其與青霉素及β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力。應用1 μg苯唑西林紙片擴散法，我國衛(wèi)生部全國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)2008年度報告顯示肺鏈對青霉素的耐藥率為61%［3］。王啟等［4］對2010-2011年中國肺鏈耐藥性和血清型研究中發(fā)現(xiàn)，19F與19A血清型中耐青霉素肺鏈感染的發(fā)生率高達82%和92.1%。充分表明我國肺鏈對青霉素的耐藥現(xiàn)象很嚴重，且耐藥率不斷上升。

本例患者因患慢性鼻竇炎，常有肺鏈寄植，當機體免疫力下降或細菌數(shù)量增多時，病原菌可穿透血腦屏障進入腦脊液形成化膿性腦膜炎或侵入血液導致膿毒血癥。由于病情比較兇險，需要盡快做出正確診斷，及時明確病原學，有針對性地給予有效治療方案。該患者藥敏結(jié)果提示為多重耐藥肺鏈，其藥物敏感性與2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報告結(jié)果基本一致［5］，結(jié)合臨床，及時選用單藥萬古霉素控制感染，使治療獲得成功。目前值得欣慰的是，我國肺鏈對喹諾酮類的敏感度較高，未發(fā)現(xiàn)有耐糖肽類（萬古霉素和替考拉寧）藥物和利奈唑胺的肺鏈菌株［4］。

肺鏈對青霉素耐藥，甚至多重耐藥，已是我國乃至全球面臨的一個非常嚴峻的問題。為了預防及避免肺鏈感染和耐藥菌株產(chǎn)生，應該合理使用抗生素，并積極接種肺鏈疫苗。肺鏈血清型不同，其耐藥率也是不同的，我國最近的研究表明，13價結(jié)合疫苗對全部人群血清型的覆蓋率為76%，因此，可以預測13價疫苗在預防耐青霉素肺鏈引起的感染中具有良好的效果［4］。

［1］O’Brien KL，Wolfson LJ，Watt JP，et al.Burden of disease caused byStreptococcus pneumoniaein children younger than 5 years：global estimates［J］.Lancet，2009，374（9693）：893-902.

［2］Matsumoto A，Hosoya M，Kawasaki Y，et al.The Emergence of drugresistant streptococcus pneumoniae and host risk factors for carriage of drug-resistant genes in northeastern Japan［J］.Jpn J Infect Dis，2007，60（1）：10-13.

［3］王進，肖永紅.Mohnarin 2008年度報告：鏈球菌、嗜血菌及黏膜炎莫拉菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國抗生素雜志，2010，35（7）：543-547.

［4］王啟，張菲菲，趙春江，等.2010-2011年中國肺炎鏈球菌耐藥性和血清型研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（2）：106-112.

［5］汪復，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-326.

（編輯 王又冬）

法定單位升的符號“L”前添加SI詞頭后需改為“l(fā)”嗎?

答不需要。單位升的符號比較特殊：在國際標準中為“l(fā)，L”，2個符號并列，可任意選用其中之一；我國法定符號為“L，（l）”，推薦采用“L”，“l(fā)”為備用符號。在西方國家大多使用“l(fā)”作為升的符號，在其前面加詞頭后自然寫成“ml”等。而我國選用“L”，如在其前加詞頭后寫成“ml”等，雖不算錯，但不統(tǒng)一，不宜鼓勵。

有人說“L”前面不許加詞，這個說法不正確。GB 3100-1993的規(guī)范性附錄A中的3個示例就給出了正確的答案：hL，1 hL=10-1m3；cL，1 cL=10-5m3；mL，1 mL=10-6m3=1 cm3。規(guī)范性附錄是要求執(zhí)行的。據(jù)此，不少科技期刊長期以來升的符號用L而毫升的符號用ml宜予以改變，統(tǒng)一寫為mL。

（郝欣）

R765.4+1

A

0258-4646（2014）05-0472-02

孫秀娜（1978-），女，主治醫(yī)師，碩士.

柳杰，E-mail：heriness@126.com

2014-01-10

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