趙京雷，姜紅，范玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科，沈陽 110004）

經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管術(shù)（peripheral inserted central catheters，PICC）為新生兒，特別是極低出生體重兒，建立了安全的靜脈輸液通道，解決了外周靜脈置管留置時(shí)間短的問題。PICC導(dǎo)管可提高患兒舒適度，有助于確保每天準(zhǔn)確的輸液量及能量供應(yīng)。但置管后的維護(hù)至關(guān)重要，維護(hù)不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)不良后果或發(fā)生意外。我科在應(yīng)用PICC技術(shù)10年的時(shí)間里，共發(fā)生導(dǎo)管破裂5例。現(xiàn)總結(jié)病例并介紹如下：

1 臨床資料

本組患兒共5例，男3例，女2例。日齡10 min～1 d。4例為極低出生體重兒，胎齡27周+3～35周+2，出生體質(zhì)量680～1 480 g；1例為足月兒，體質(zhì)量3 520 g，診斷食道閉鎖。

患兒出生后第2天留置PICC導(dǎo)管（愛朗公司1.9Fr導(dǎo)管）。在肘部貴要靜脈穿刺者3例，肘部貴要靜脈下2 cm處穿刺留置者2例。導(dǎo)管出現(xiàn)破裂時(shí)間為置管后第3、15、16、21和39天。導(dǎo)管破裂位置：體外導(dǎo)管破裂4例，其中2例在導(dǎo)管圓盤下端破裂，2例在導(dǎo)管圓盤遠(yuǎn)端處裂痕；體內(nèi)導(dǎo)管破裂1例。導(dǎo)管破裂后均立即拔管，總長(zhǎng)度與置管長(zhǎng)度相符。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

2 討論

2.1 導(dǎo)管破裂原因分析

2.1.1 機(jī)械損傷導(dǎo)致導(dǎo)管破裂：本組1例患兒置管后第3天沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)漏液，拔管后發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管圓盤下發(fā)生破裂。考慮是否是導(dǎo)管材質(zhì)問題，及時(shí)將導(dǎo)管郵寄到美國BD公司總部鑒定。結(jié)果顯示：導(dǎo)管破裂系機(jī)械損傷導(dǎo)致。分析機(jī)械損傷的原因如下：（1）護(hù)士用注射器沖管時(shí)用力過大；（2）可能在穿刺過程中導(dǎo)入鞘針尖不小心劃傷導(dǎo)管。穿刺過程越不順利，這種可能性就越大；（3）圓盤固定的不牢固，患兒上肢活動(dòng)時(shí)，圓盤牽拉纖細(xì)的導(dǎo)管，使導(dǎo)管管壁變薄，沖管時(shí)引起破裂。導(dǎo)管固定不當(dāng)受牽拉發(fā)生斷裂已有報(bào)道［1］。此例患兒由于導(dǎo)管意外破裂，留置僅3天即拔管，并重新為患兒留置PICC導(dǎo)管。本組另1例導(dǎo)管破裂則因護(hù)士巡視不到位，導(dǎo)管回血至圓盤處未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)有阻力，操作護(hù)士用手指碾壓透明敷料下的導(dǎo)管，由于指甲觸碰導(dǎo)管導(dǎo)致破裂。立即給予拔管。

2.1.2 在導(dǎo)管穿刺側(cè)上臂采血導(dǎo)致導(dǎo)管破裂：本組1例肘部貴要靜脈下2 cm處穿刺留置PICC導(dǎo)管患兒在導(dǎo)管留置第39天時(shí)，護(hù)士未認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管，誤在PICC穿刺側(cè)肘部采血。采血后意識(shí)到可能會(huì)發(fā)生問題，及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)查看，采血穿刺點(diǎn)正位于貴要靜脈上方。立即給予緩慢拔管。導(dǎo)管拔出后測(cè)量長(zhǎng)度與剪管長(zhǎng)度一致。用鹽水沖管，沖管時(shí)將導(dǎo)管頂端夾閉，可見液體從導(dǎo)管破裂處溢出。證實(shí)導(dǎo)管因針刺發(fā)生破裂。說明護(hù)士對(duì)PICC置管走行不熟悉，或采血時(shí)注意力不集中，對(duì)患兒肘部未進(jìn)行評(píng)估，采血后才注意到有PICC導(dǎo)管。如果穿刺針將導(dǎo)管完全切斷，將會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

2.1.3 圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管打折、受壓導(dǎo)致裂痕：本組2例患兒發(fā)生圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管打折、受壓，最終導(dǎo)致導(dǎo)管裂痕。早產(chǎn)兒和足月兒各1例，均因外科疾病手術(shù)留置PICC導(dǎo)管。常規(guī)PICC導(dǎo)管固定是將圓盤用透明敷料及膠帶雙重固定，而導(dǎo)管圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管無固定，處于擺動(dòng)狀態(tài)。早產(chǎn)兒隨著日齡增長(zhǎng)，上臂活動(dòng)度越來越大。圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管頻繁擺動(dòng)或打折，發(fā)生裂痕。而足月兒術(shù)后長(zhǎng)期禁食，常煩躁哭鬧。使圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管經(jīng)常受到牽拉或受壓，導(dǎo)管發(fā)生打折未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸液泵以12 mL/h的速度擠壓圓盤遠(yuǎn)端導(dǎo)管，管腔膨脹，管壁變薄，發(fā)生裂痕，液體瞬間流出。

2.2 導(dǎo)管破裂的防范措施

防范機(jī)械損傷導(dǎo)管必須做到：（1）護(hù)士在沖管和封管時(shí)推注壓力要適中。選用不含防腐劑的一次性預(yù)沖式?jīng)_洗器［2］，不可快速推注。推注時(shí)針?biāo)蚯巴苿?dòng)即可。（2）操作時(shí)注意穿刺針單獨(dú)置放在換藥碗中，嚴(yán)禁將導(dǎo)管和穿刺針放在一起，防止導(dǎo)管被意外劃傷。（3）穿刺結(jié)束后固定導(dǎo)管要確保牢固。第一條膠帶先固定導(dǎo)管圓盤，外露導(dǎo)管呈“L”形。穿刺點(diǎn)用棉紗按壓，再用透明敷料固定。第二條膠帶碟形固定導(dǎo)管圓盤，敷料外標(biāo)記穿刺時(shí)間。每班護(hù)士在維護(hù)中密切觀察導(dǎo)管固定效果，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)立即重新固定?；純嚎摁[時(shí)及時(shí)安撫，保持患兒安靜狀態(tài)減少穿刺側(cè)活動(dòng)。（4）嚴(yán)格遵守導(dǎo)管維護(hù)原則，勤巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血，及時(shí)沖管。沖管時(shí)一旦有阻力，不可強(qiáng)力沖管，更不能用外力碾壓導(dǎo)管。

對(duì)護(hù)士要進(jìn)行PICC基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。完善導(dǎo)管維護(hù)措施。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，首先要對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，熟悉PICC導(dǎo)管走行，注意PICC導(dǎo)管留置部位，嚴(yán)禁在導(dǎo)管穿刺點(diǎn)以上部位進(jìn)行處置。以免穿刺針將導(dǎo)管完全切斷，導(dǎo)致導(dǎo)管體內(nèi)斷裂，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。另外要高度重視導(dǎo)管維護(hù)中出現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)，才能及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

保證外露導(dǎo)管固定穩(wěn)定，防止過度擺動(dòng)。為足月兒PICC輸液時(shí)應(yīng)適當(dāng)約束穿刺側(cè)，將導(dǎo)管圓盤遠(yuǎn)端再用膠帶固定，保證導(dǎo)管圓盤固定牢固，增加穩(wěn)定性，防止圓盤遠(yuǎn)端擺動(dòng)或打折。對(duì)禁食的患兒要保證持續(xù)的輸液量?？砷L(zhǎng)時(shí)間使用安慰奶嘴，保持患兒安靜狀態(tài)。避免肘關(guān)節(jié)過度彎曲和旋轉(zhuǎn)。鄧瑩等［3］報(bào)道發(fā)生體外導(dǎo)管斷裂可進(jìn)行修復(fù)。本組4例體外導(dǎo)管破裂患兒均給予拔管，未進(jìn)行修復(fù)。沖管時(shí)將外露導(dǎo)管部分及上臂輕輕豎起。保持輸液管路通暢，避免打折、受壓、被夾。密切觀察有無脫管，保證輸液管路與導(dǎo)管銜接緊密，防止過度牽拉。

目前，各醫(yī)院PICC?？谱o(hù)士資源有限，導(dǎo)管維護(hù)完全由?？谱o(hù)士去做并不切合事實(shí)際。因此，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行不間斷的PICC基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)至關(guān)重要。要加強(qiáng)臨床護(hù)士的導(dǎo)管維護(hù)教育及規(guī)范化?？婆嘤?xùn)與考核。PICC?？谱o(hù)士要經(jīng)常對(duì)臨床護(hù)士給予導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)指導(dǎo)。開展PICC疑難病例討論，使臨床護(hù)士積累豐富經(jīng)驗(yàn)，重視導(dǎo)管維護(hù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，可有效防范導(dǎo)管意外破裂發(fā)生，從而達(dá)到安全留置導(dǎo)管、安全輸液的目的。

［1］郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的可行性［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：153-155.

［2］韓媛媛，蔡虻，薛嵐.靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中華護(hù)理學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)部，2011：52.

［3］鄧瑩，鐘筱蘭.PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)分析與護(hù)理研究進(jìn)展［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（6）：961-963.