梁建雄

作者單位：535099 欽州 廣西欽州市婦幼保健院乳腺外科

綜述

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和治療進展

梁建雄

作者單位：535099 欽州 廣西欽州市婦幼保健院乳腺外科

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為女性常見的乳腺良性腫瘤，其臨床特征缺乏特異性，不易與其他疾病相鑒別，常導(dǎo)致漏診、誤診發(fā)生，在外科治療上常難以準確手術(shù)切除。本文主要就該病診斷和治療進展進行綜述。

乳腺腫瘤；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；診斷；治療

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為女性常見的乳腺良性腫瘤，具有一定的癌變率，常以乳頭溢液為首發(fā)癥狀，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易與其他疾病鑒別，早期診斷具有一定困難。治療上有賴于準確的定位、定性診斷，如果手術(shù)切除不徹底，將存在復(fù)發(fā)和一定的惡變概率?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外報道，就該病近年來在診斷和治療上的進展進行綜述。

1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床特征

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦女，年齡以40～45歲居多，其在乳房良性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，約占乳腺良性腫瘤的20%。臨床上常分為孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤兩種形式，前者發(fā)生在乳暈區(qū)的大導(dǎo)管，后者主要發(fā)生在中小導(dǎo)管，屬于癌前病變，易發(fā)生惡變［1］。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)主要為乳頭異常溢液和乳房腫塊。臨床上常以不明原因的乳頭異常溢液為首發(fā)癥狀，且以血性溢液居多，少數(shù)為漿液性溢液或二者交替出現(xiàn)。在病理性乳頭溢液中，約50%是由乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起［2］。約1/3的孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤能在乳暈區(qū)觸及腫塊，腫塊多呈圓形、質(zhì)韌、表面光滑、邊界清楚，如繼發(fā)感染則有壓痛，也可與皮膚粘連或出現(xiàn)腺體增厚感。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的腫塊多在乳房周邊區(qū)，較少能觸及，較大的腫塊可能與乳腺導(dǎo)管被阻塞、液體潴留有關(guān)。本病以乳頭異常溢液為早期表現(xiàn)，腫塊的發(fā)生率較低。

2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤早期常難以診斷，除根據(jù)其臨床特征外，主要依賴于影像學(xué)檢查及細胞學(xué)檢查。近年來，一些新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用，有效提高了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷準確率。

2.1 脫落細胞學(xué)或針吸細胞學(xué)檢查

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺良性上皮性腫瘤，患者多伴有乳頭溢液，可對乳頭溢液行細胞學(xué)檢查，如找到腫瘤細胞，則能明確診斷。對于可觸及腫塊的患者，可采取針吸細胞學(xué)檢查。對于乳頭溢液伴可觸及腫塊的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者，聯(lián)合應(yīng)用脫落細胞學(xué)與針吸細胞學(xué)檢查可提高診斷準確率。細胞學(xué)檢查是術(shù)前病理診斷較為可靠的方法，該檢查簡單易行，但診斷陽性率較低。近年來開展的乳管鏡檢下溢液導(dǎo)管沖洗液細胞學(xué)檢查［3］及沖洗液液基細胞學(xué)檢查［4］，進一步提高細胞學(xué)診斷的靈敏度，灌洗細胞診斷符合率高于常規(guī)細胞學(xué)檢查，可避免乳管鏡檢查不能達到Ⅳ～Ⅴ級乳腺導(dǎo)管而造成的漏診，特別對乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要意義。

2.2 X射線乳腺導(dǎo)管造影檢查

目前由于大多數(shù)醫(yī)院尚未配置乳管鏡，乳腺導(dǎo)管造影仍然是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤最常用的檢查方法之一。本病常規(guī)鉬靶X射線攝片多無異常發(fā)現(xiàn)，少部分可于乳暈下見小結(jié)節(jié)狀均勻致密影，邊界清楚，密度均勻，近側(cè)局部導(dǎo)管不規(guī)則擴張。乳腺導(dǎo)管造影主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)圓形、類圓形充盈缺損，亦可表現(xiàn)為不規(guī)則或小條狀充盈缺損，當乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起導(dǎo)管阻塞，可出現(xiàn)導(dǎo)管截斷改變，典型者呈杯口狀，導(dǎo)管擴張較局限，且出現(xiàn)在病變近端，擴張程度較輕［5］。當發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管形態(tài)僵硬，病變導(dǎo)管呈蟲蝕樣或鼠尾狀改變，應(yīng)懷疑惡變的可能。乳腺導(dǎo)管造影可清晰顯示病變導(dǎo)管的形態(tài)、病變部位和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的大小等。張云奇等［6］報道85例經(jīng)乳腺導(dǎo)管造影檢出的患者中，除4例伴惡變者未及時提示外，其余81例均在術(shù)前明確診斷，其診斷準確率達95.3%。但是，乳腺導(dǎo)管造影檢查尚不能對腫瘤進行定性診斷，其定性診斷常依賴于細針穿刺細胞學(xué)檢查或術(shù)中快速病理切片診斷。乳腺磁共振導(dǎo)管造影檢查是一項較新的技術(shù)，它可顯示導(dǎo)管形態(tài)、導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損及導(dǎo)管壁破壞等，結(jié)合乳腺動態(tài)增強圖像上病灶的形態(tài)特點及強化特征，能對導(dǎo)管內(nèi)病變進行定性診斷，但其具體診斷價值還有待進一步評價。

2.3 纖維乳管鏡檢查

纖維乳管鏡為病理性乳頭溢液患者提供了一種新的檢查方法，其最大優(yōu)勢在于能直觀地觀察到隆起性病變的存在及位置，并根據(jù)病變的特點進行診斷，使乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病變得到早期發(fā)現(xiàn)［7，8］。纖維乳管鏡還能直視鏡下活檢和鏡下治療，對病變的性質(zhì)進行較為準確地判斷［9］。乳管內(nèi)乳頭狀瘤的鏡下常見表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)紅色、淡紅色、紅白黃相間的實質(zhì)性占位，新生物表面呈光滑或小顆粒狀，可突出于乳腺導(dǎo)管壁或堵塞乳腺導(dǎo)管，觸之易出血，部分新生物帶有細蒂，或在管腔內(nèi)小范圍前后移動，周圍管壁光滑有彈性［10］。吳濤等［11］報道經(jīng)乳管鏡診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的144例患者中，病變檢出率為98.6%，診斷準確率為91.7%。

2.4 乳腺超聲檢查

近年來高頻彩色多普勒超聲及彈性成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷率有所提高。高頻超聲不僅能清晰顯示胸壁層次，還能顯示腺體內(nèi)≥0.1 cm的導(dǎo)管及微小病灶、腫塊血管的彩色血流和多普勒頻譜特征。高頻彩超對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的鑒別診斷有一定局限性，但結(jié)合彈性成像技術(shù)不僅可直觀地顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供狀態(tài)，而且可提供腫塊與導(dǎo)管的間隔關(guān)系及病灶的硬度信息［12］，對乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性病變的鑒別具有較高價值，且操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性高，可作為無乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者首選的檢查方法。近年來有研究報道超聲造影可顯示病變的微血管灌注，對血流檢測較常規(guī)超聲更敏感，有助于提高常規(guī)超聲對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率［13］。自動乳腺全容積成像技術(shù)（automated breast volume scanning，ABVS）可以清晰顯示乳頭下的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及其腔內(nèi)情況［14］，并且全乳成像，有助于判斷導(dǎo)管內(nèi)病變及顯示病灶范圍，但目前臨床應(yīng)用報道較少。

2.5 乳腺MRI檢查

目前，動態(tài)增強MRI作為乳頭溢液病變的新興檢查手段，以其高度軟組織分辨率，良好的血流動力學(xué)顯示等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越多。以往多采用磁共振全身機及乳腺線圈進行檢查，一些較小的病灶易漏診。目前乳腺專用磁共振機可最大程度減少偽影，同時獲得更好的圖像質(zhì)量（對比分辨力）及空間分辨力，并且可對圖像進行多平面重組及任意點切面重組［15］。展穎等［16］報道對經(jīng)手術(shù)病理證實的31例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤進行回顧性分析，MRI檢查導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤檢出率為93.5%。MRI檢查高度的軟組織分辨率可以更好地顯示腫瘤本身及瘤周環(huán)境，將病灶的形態(tài)學(xué)特征與動態(tài)增強相結(jié)合，從而提高MRI診斷的靈敏度和特異度［17］，對臨床診斷具有積極的意義。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像學(xué)檢查方法較多，故檢查方法的選擇十分重要。乳頭溢液患者，可首選纖維乳管鏡檢查，如無條件則選擇X射線乳腺導(dǎo)管造影檢查，二者均可清晰顯示病變導(dǎo)管的形態(tài)、病變部位和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的大小，利于手術(shù)定位切除。無乳頭溢液的患者可首選乳腺超聲或MRI檢查，具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性高等特點，常規(guī)鉬靶X射線攝片則可與乳腺癌鑒別。

3 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的治療

3.1 手術(shù)方式的選擇

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以手術(shù)切除為主要治療手段，如果手術(shù)切除不徹底，將存在較大的復(fù)發(fā)率和一定的惡變概率。臨床上治療乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的手術(shù)方式很多，主要包括腺葉（區(qū)段）切除術(shù)、象限切除術(shù)、皮下乳腺切除術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)。術(shù)式選擇主要根據(jù)病變性質(zhì)、病變范圍和精確定位而定。由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的術(shù)前定性診斷較為困難，主要依靠術(shù)中冷凍病理切片檢查確定，其術(shù)式選擇較為棘手，臨床上存在一定爭議［18］。近年來，隨著纖維乳管鏡在臨床診斷、術(shù)前活檢及輔助定位技術(shù)的應(yīng)用逐漸成熟，使手術(shù)方式趨向微創(chuàng)化發(fā)展，有效地縮小了手術(shù)切除的范圍。有學(xué)者研究［19，20］乳管鏡直視下直接手術(shù)切除乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶及在纖維乳管鏡、B超聯(lián)合引導(dǎo)下應(yīng)用Mammotome旋切系統(tǒng)切除病灶，對于部分孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可切除病變而達到治療目的。但對于多發(fā)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，該類術(shù)式并不適用，仍有一定的局限性。

3.2 術(shù)前病變部位的定位

3.2.1 纖維乳管鏡輔助術(shù)前定位 采用纖維乳管鏡對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變進行術(shù)前定位是目前最常用的方法。其主要方法有兩種，一是術(shù)前乳管鏡輔助下放置定位鉤針定位，二是乳管鏡對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變術(shù)中用擴張針確定病變?nèi)橄賹?dǎo)管走向定位。擴張針因其直徑較粗、易引導(dǎo)，術(shù)中達到病變部位后可用止血鉗將其固定在病變?nèi)橄賹?dǎo)管上，能避免移位，對病變部位及病變?nèi)楣芟到y(tǒng)切除較徹底［21］，從而優(yōu)于定位鉤針定位。

3.2.2 病變?nèi)楣軆?nèi)美藍定位 術(shù)前通過乳管鏡或乳腺導(dǎo)管造影確定病灶的位置與范圍及病變?nèi)橄賹?dǎo)管口的位置，術(shù)中注入美藍，解剖顯露染色導(dǎo)管，切除染色的全部區(qū)段。其優(yōu)點是能較清楚地顯示乳腺各級導(dǎo)管，確定切除范圍；缺點是注入美藍后視野不清或腫瘤位于Ⅰ級導(dǎo)管堵塞管腔時，其后方導(dǎo)管不能顯示，導(dǎo)致病變范圍難以確定，切除組織過多或出現(xiàn)病灶漏切的情況［22］。

4 展望

近年來，由于各項檢查技術(shù)的進步，特別是纖維乳管鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，有效提高了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷準確率。目前，對纖維乳管鏡的研究熱點也正逐漸從診斷性應(yīng)用轉(zhuǎn)移到介入治療方面，伴隨技術(shù)的進步和設(shè)備的更新?lián)Q代，相信新型纖維乳管鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療也將成為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤治療的主要方法，并將逐步取代乳腺導(dǎo)管解剖、區(qū)段切除等手術(shù)治療方式，為該病的治療提供更廣闊的前景。

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［2014-05-21收稿］［2014-07-22修回］［編輯 游雪梅］

R737.9

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1674-5671（2014）03-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.03.23