張俊仙 梁艷 吳雪瓊

《中國(guó)防癆雜志》是我國(guó)惟一的中央性結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)高級(jí)學(xué)術(shù)期刊，在其創(chuàng)刊80周年之際，回顧我國(guó)結(jié)核病防治工作者與結(jié)核病不懈斗爭(zhēng)的光輝歷程，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

結(jié)核病基礎(chǔ)研究所獲得的知識(shí)和取得的成果已經(jīng)廣泛滲透到結(jié)核病臨床和防控的各個(gè)環(huán)節(jié)，為我國(guó)結(jié)核病疫情的控制提供了有力的科學(xué)支撐。我們?yōu)榛A(chǔ)科學(xué)研究所取得的一些成績(jī)而喝彩，為面臨的困境而孜孜不倦地探索，對(duì)科技進(jìn)步的希冀更激勵(lì)我們奔向燦爛的未來(lái)。

我們從中國(guó)知網(wǎng)檢索“結(jié)核”相關(guān)的論文，從1917年以來(lái)《中國(guó)防癆雜志》發(fā)表論文最多。雖然中國(guó)知網(wǎng)收錄的論文并不全面，但也能部分地反映《中國(guó)防癆雜志》在結(jié)核病學(xué)術(shù)交流中發(fā)揮的作用，以及為結(jié)核病學(xué)科發(fā)展所做出的貢獻(xiàn)。

1965年之前基礎(chǔ)科研薄弱，論文發(fā)表很少，主要是開(kāi)展細(xì)菌學(xué)研究、抗結(jié)核藥物的仿制、中藥的開(kāi)發(fā)。1966年至1973年“文革”的8年間，結(jié)核病基礎(chǔ)科研停滯，沒(méi)有論文發(fā)表。1974年至1979年基礎(chǔ)科研復(fù)蘇，但每年只有幾篇論文問(wèn)世，主要是對(duì)新出現(xiàn)的乙胺丁醇的臨床應(yīng)用及結(jié)核病免疫學(xué)的研究。1980年至1989年基礎(chǔ)科研恢復(fù)，每年發(fā)表論文幾十篇，結(jié)核體液免疫研究很熱門(mén)。1990年至1999年基礎(chǔ)科研穩(wěn)步發(fā)展，每年發(fā)表論文100～200篇，結(jié)核細(xì)胞免疫研究受重視，并開(kāi)辟了全新的分子生物學(xué)研究領(lǐng)域。2000年之后我國(guó)才真正開(kāi)始重視結(jié)核病基礎(chǔ)研究，基金投入增多，尤其是國(guó)家重大傳染病專(zhuān)項(xiàng)的支持，使結(jié)核病基礎(chǔ)研究進(jìn)入繁榮時(shí)期；緊跟國(guó)際形勢(shì)，全面開(kāi)花，碩果累累，論文逐年遞增，目前每年發(fā)表論文1000多篇。

由于結(jié)核病基礎(chǔ)研究?jī)?nèi)容非常豐富，篇幅所限，難以面面俱到，筆者只是根據(jù)中文文獻(xiàn)試圖闡述我國(guó)在細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、疫苗、新藥方面的主要研究和取得的重要進(jìn)展，也試圖指出研究的前景和存在的問(wèn)題。

細(xì)菌學(xué)研究

20世紀(jì)80年代之前，我國(guó)主要開(kāi)展結(jié)核病細(xì)菌學(xué)方面的基礎(chǔ)研究，但進(jìn)展緩慢。

一、非結(jié)核分枝桿菌的分離和鑒定

我國(guó)自1979年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查后，尤其是發(fā)生多起非結(jié)核分枝桿菌(NTM)暴發(fā)感染后，NTM感染引起重視。主要應(yīng)用傳統(tǒng)方法從標(biāo)本中分離、鑒定NTM，分離率南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，常見(jiàn)的有20多種(如龜、鳥(niǎo)、胞內(nèi)、偶然分枝桿菌等)，大多數(shù)NTM分離株對(duì)多種抗結(jié)核藥物耐受[1]；從堪薩斯、龜和瘰疬分枝桿菌等中分離出質(zhì)粒，表明質(zhì)?？赡芙閷?dǎo)了NTM耐藥。20世紀(jì)80年代建立的NTM氣相色譜和高效液相色譜鑒定法由于儀器、試劑昂貴，操作需專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，而逐步被分子鑒定方法所代替。

二、結(jié)核分枝桿菌的變異

20世紀(jì)50年代結(jié)核分枝桿菌(Mtb)耐藥問(wèn)題引起關(guān)注，發(fā)現(xiàn)耐藥Mtb毒力減弱[2]、超微結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化(1985年)、可能存在大分子量質(zhì)粒(1994年)，初步探索了Mtb的耐藥機(jī)制。耐藥表型的測(cè)定以傳統(tǒng)的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)方法占主流，放射性方法被淘汰；21世紀(jì)初建立于非放射性快速培養(yǎng)系統(tǒng)上的藥敏試驗(yàn)在臨床推廣應(yīng)用，噬菌體生物擴(kuò)增法及Mtb快速微量直視培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)方法未推廣應(yīng)用，近年來(lái)分子藥敏試驗(yàn)方法興起。1960年美國(guó)發(fā)現(xiàn)Mtb的L型變異株，揭示其細(xì)胞壁存在缺陷，是結(jié)核病遷延不愈、難治、復(fù)治的重要原因；1984年國(guó)內(nèi)誘導(dǎo)、培養(yǎng)出L型Mtb，解決了其培養(yǎng)困難的問(wèn)題；2003年《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定了《結(jié)核分枝桿菌L型的檢測(cè)方法(試行)》[3]，促進(jìn)和規(guī)范了L型Mtb的檢測(cè)，但L型Mtb產(chǎn)生的機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。1989年以來(lái)國(guó)內(nèi)許多地區(qū)發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療、新分離的Mtb中強(qiáng)、中等毒力株占90%以上，Mtb流行株的致病力、毒力引起關(guān)注。

三、細(xì)菌學(xué)檢查

標(biāo)本中分枝桿菌檢查至今仍是結(jié)核病診斷的可靠依據(jù)，但臨床實(shí)際的陽(yáng)性率并不高(15%～20%)，菌陰肺結(jié)核、肺外結(jié)核仍是臨床診斷的難題。20世紀(jì)50年代在直接涂片抗酸染色鏡檢法基礎(chǔ)上，建立了浮游集菌法、集菌法、厚涂片法、熒光法，提高了檢出率，部分方法沿用至今。2005年我國(guó)研發(fā)的夾層杯離心涂片集菌法快速查抗酸桿菌，提高了檢出率[4]；2010年引入的發(fā)光二極管(LED)熒光顯微鏡價(jià)格低廉，適用于基層[5]。20世紀(jì)50年代至今，我國(guó)對(duì)分枝桿菌培養(yǎng)基和培養(yǎng)方法的研發(fā)從未停止過(guò)，土豆湯培養(yǎng)基等只在少數(shù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用，近年來(lái)研發(fā)的變色培養(yǎng)基、雙相培養(yǎng)基比較簡(jiǎn)便、價(jià)廉正在臨床推廣應(yīng)用，但目前臨床廣泛應(yīng)用的仍是改良羅氏雞卵培養(yǎng)基、瓊脂培養(yǎng)基及引進(jìn)的2種分枝桿菌快速培養(yǎng)系統(tǒng)。20世紀(jì)分枝桿菌復(fù)蘇生長(zhǎng)促進(jìn)因子(如Rv1009)的研發(fā)，有助于提高休眠M(jìn)tb的復(fù)蘇和培養(yǎng)陽(yáng)性率[6]。由于分枝桿菌遺傳的固有特性，決定了依靠培養(yǎng)至肉眼可見(jiàn)細(xì)菌的時(shí)間不可能太短，需借助其他的技術(shù)快速、敏感地檢測(cè)細(xì)菌的存在。

結(jié)核病免疫學(xué)方面的研究

結(jié)核病既是細(xì)菌性疾病，也是一種免疫性疾病，20世紀(jì)80年代起結(jié)核病免疫機(jī)制的研究成為熱點(diǎn),結(jié)核病免疫學(xué)飛躍發(fā)展。但Mtb感染后，機(jī)體的免疫應(yīng)答很復(fù)雜，在感染的不同時(shí)期、不同個(gè)體也不盡相同，至今人們對(duì)于Mtb的致病機(jī)制和宿主的免疫保護(hù)機(jī)制還未完全搞清楚。

一、結(jié)核病體液免疫

抗結(jié)核抗體在抗結(jié)核免疫中也發(fā)揮著一定的作用，20世紀(jì)80年代以來(lái)IgG一直是研究和臨床檢測(cè)的主要抗體類(lèi)型。2011年WHO不推薦將血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為可疑肺結(jié)核或肺外結(jié)核的診斷依據(jù)(HIV感染除外)；盡管?chē)?guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的許多檢測(cè)試劑盒敏感度和特異度差異很大，但國(guó)內(nèi)研究的結(jié)果表明，抗體IgG對(duì)結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病和菌陰肺結(jié)核具有輔助診斷價(jià)值[7]。國(guó)內(nèi)外試劑盒在健康人群中均具有較高的特異性；假陽(yáng)性主要出現(xiàn)在非結(jié)核呼吸疾病人群，關(guān)鍵在于Mtb抗原選擇的合理性、產(chǎn)品質(zhì)量的嚴(yán)格控制、實(shí)驗(yàn)室的定期評(píng)估選擇。IgM是近期感染的標(biāo)志，可用于感染早期的篩查，但在活動(dòng)性結(jié)核病患者中陽(yáng)性率低。IgA對(duì)于結(jié)核病的輔助診斷價(jià)值不大。IgE與肺結(jié)核的嚴(yán)重程度相關(guān)，IgE高水平表達(dá)的肺結(jié)核初治患者病情較嚴(yán)重，表現(xiàn)為痰菌陽(yáng)性率高、肺空洞發(fā)生率高、輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th)2免疫增強(qiáng)、Th1和CD8+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)嚴(yán)重削弱[8]。

在抗體檢測(cè)所用的抗原方面，20世紀(jì)80年代主要用結(jié)核菌素、PPD，特異性差；20世紀(jì)90年代采用純化的細(xì)胞壁糖脂或蛋白等天然抗原；21世紀(jì)初開(kāi)始應(yīng)用基因工程技術(shù)制備的重組蛋白[9]，解決了天然蛋白純化煩瑣、費(fèi)時(shí)、得率低的難題，也提高了特異性；單一抗原逐步被多種抗原混合、融合或組合檢測(cè)所代替，提高了檢測(cè)的敏感度。在檢測(cè)方法方面，20世紀(jì)80年代采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)半定量檢測(cè)；20世紀(jì)90年代，金標(biāo)免疫滲濾法和免疫層析法以其簡(jiǎn)便、快速而在臨床廣泛應(yīng)用；近年來(lái)化學(xué)發(fā)光技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提高了檢測(cè)的敏感度[10-11]。

分枝桿菌屬細(xì)菌具有許多共同的抗原，影響了診斷的特異性。20世紀(jì)80—90年代國(guó)內(nèi)熱衷于制備Mtb特異的單克隆抗體，用以檢測(cè)、鑒定Mtb抗原，對(duì)于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(M.tuberculosis-complex，MtbC)的菌種鑒定、分型、抗原提純及結(jié)核病血清學(xué)診斷等都具有重要意義[12]。

由于Mtb抗原檢測(cè)可直接反映感染的存在，1980年以來(lái)一直孜孜不倦地探索Mtb在機(jī)體免疫系統(tǒng)作用下，免疫清除后產(chǎn)生的體液標(biāo)本中的Mtb抗原、巨噬細(xì)胞或單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)的Mtb抗原、血清中Mtb免疫復(fù)合物存在的診斷價(jià)值[11]。但應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)的敏感度和特異度各家報(bào)道高低不同，直至近年來(lái)快速檢測(cè)Mtb抗原MPT64的金標(biāo)免疫層析試劑盒問(wèn)世[13]，才應(yīng)用于臨床，但敏感度還需進(jìn)一步提高。

也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者體液標(biāo)本中一些酶類(lèi)(如乳酸脫氫酶及其同功酶、溶菌酶、腺苷脫氨酶、膽堿酯酶、淀粉酶及其同工酶、丙酮酸激酶等)的表達(dá)水平顯著高于癌癥患者[11,14]，20世紀(jì)80年代腺苷脫氨酶常規(guī)用于臨床結(jié)核病的輔助診斷和鑒別診斷。

20世紀(jì)90年代開(kāi)始關(guān)注活動(dòng)性結(jié)核病患者體液免疫應(yīng)答中高表達(dá)的一些與結(jié)核病患者病情程度呈正相關(guān)的多糖、多肽、糖蛋白(如α-1-酸性糖蛋白)、蛋白酶(如基質(zhì)金屬蛋白酶-9)、蛋白生物素物質(zhì)等，研究其作為結(jié)核病活動(dòng)性標(biāo)志物的臨床意義[14-15]。

二、結(jié)核病細(xì)胞免疫

抗結(jié)核免疫主要是細(xì)胞免疫，20世紀(jì)90年代以后成為國(guó)內(nèi)研究的熱點(diǎn)。主要研究巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)和中性粒細(xì)胞(PMN)抗結(jié)核的作用機(jī)制、免疫調(diào)控機(jī)制，肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫變化規(guī)律及其與結(jié)核病發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，并探討其在結(jié)核病診斷、治療、預(yù)防中的作用。但國(guó)內(nèi)的研究不夠系統(tǒng)、不深入，淺嘗輒止。

通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞功能的研究，部分闡明了Mtb感染后抵抗巨噬細(xì)胞吞噬、在胞內(nèi)的生存機(jī)制，不同毒力Mtb株感染誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生不同水平的凋亡，誘導(dǎo)氮氧化物的產(chǎn)生、細(xì)胞因子分泌及對(duì)人巨噬細(xì)胞離子通道及其調(diào)控元件轉(zhuǎn)錄表達(dá)的影響；ESX-1蛋白分泌系統(tǒng)與Mtb在巨噬細(xì)胞中存活、生長(zhǎng)繁殖及致病密切相關(guān)，早期分泌靶抗原6(ESAT-6)在細(xì)胞內(nèi)可顯著增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，細(xì)胞內(nèi)低水平表達(dá)的ESAT-6還可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的凋亡[16]；肺結(jié)核患者肺組織中巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量及分布；檢測(cè)巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌DNA。

Toll樣受體(Toll-like receptors,TLR)在宿主的抗結(jié)核免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，尤其是巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞上的TLR2在免疫應(yīng)答的早期階段識(shí)別肺結(jié)核Mtb抗原、介導(dǎo)巨噬細(xì)胞活化、啟動(dòng)天然免疫。TLR介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)信號(hào)通路受到多種蛋白[髓樣分化因子88(MyD88)、Toll樣受體相關(guān)的干擾素活化子(TRIF)、Toll樣受體相關(guān)分子(TRAM)]的精確調(diào)控, 活化核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)NF-κB信號(hào)通路，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生[17]。

結(jié)核病患者外周血Th1與Th2細(xì)胞亞群的變化規(guī)律對(duì)于病情監(jiān)控、療效判定和預(yù)后判斷都有重要意義。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些新的T淋巴細(xì)胞亞群，形成新的免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，其中Th17是分泌白細(xì)胞介素17(interleukin 17,IL17)的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，Th17應(yīng)答與結(jié)核分枝桿菌感染的轉(zhuǎn)歸及結(jié)核病病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，活動(dòng)性結(jié)核病患者Th17細(xì)胞應(yīng)答受抑制[18]；MDR-TB患者外周血Th17細(xì)胞比例增加,IL-17水平升高。Th22和Th9分別是分泌IL22和IL9的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，上述各類(lèi)T淋巴細(xì)胞亞群在結(jié)核性胸腔積液中顯著高于非結(jié)核性胸腔積液，治療后顯著降低，提示參與結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生、發(fā)展，有助于結(jié)核性和癌性胸腔積液的鑒別。CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)家族中最主要的一群，結(jié)核病患者CD4+CD25+Foxp3+[叉頭-翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(forkhead-winged helix transcription factor p3,Foxp3)]和CD4+CD25+CD127-Treg增多[18],通過(guò)抑制患者細(xì)胞免疫反應(yīng)，參與結(jié)核病的發(fā)病。NK也參與抗結(jié)核免疫保護(hù)作用，初治肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞數(shù)量明顯低于健康人，但NK細(xì)胞分泌IL-22、IL-17、干擾素(interferon,IFN)-α和IFN-γ的水平均明顯高于健康人。PMN抗Mtb感染的作用很少被關(guān)注，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PMN能使γδT細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ減少，但不影響IL17的產(chǎn)生。

結(jié)核病患者越來(lái)越多的細(xì)胞因子及其膜受體對(duì)細(xì)胞免疫功能的調(diào)節(jié)作用及其抗結(jié)核生物學(xué)活性被研究，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、IL-9、IL-22等在結(jié)核病患者中的水平也顯著高于正常人或非結(jié)核性疾病患者[19]，檢測(cè)其在體液中的水平，具有輔助診斷價(jià)值，對(duì)抗結(jié)核療效和病情轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)具有一定的臨床意義。

細(xì)胞免疫檢測(cè)從方法、使用的抗原到產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)都取得顯著進(jìn)步。皮膚試驗(yàn)從20世紀(jì)50年代的舊結(jié)核菌素發(fā)展為1980年批準(zhǔn)的卡介菌PPD[20]及1984年開(kāi)發(fā)的人型PPD，使效價(jià)更穩(wěn)定。21世紀(jì)初開(kāi)發(fā)的Mtb表達(dá)而卡介菌不表達(dá)的基因工程重組抗原如卡介菌RD1缺失區(qū)的ESAT6、CFP10已進(jìn)入臨床試驗(yàn)或中試,克服了PPD特異性差、尤其是卡介苗接種導(dǎo)致假陽(yáng)性的缺點(diǎn)，這對(duì)普種卡介苗的國(guó)家是非常有益的。早期通過(guò)T淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)和雙抗體夾心ELISA法，近年來(lái)應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)方法研究Mtb蛋白抗原刺激免疫細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子的水平[21]。IFN-γ釋放試驗(yàn)(IGRA)作為一種新型的細(xì)胞免疫檢測(cè)技術(shù)用于臨床檢測(cè)，已開(kāi)發(fā)出結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞ELISPOT法和IFN-γELISA法兩類(lèi)檢測(cè)試劑盒[21]，兩者并不完全一致，ELISPOT檢測(cè)的是分泌IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞，而ELISA檢測(cè)的是免疫細(xì)胞分泌的IFN-γ；而且前者不受患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)差異的影響，比后者更能客觀、準(zhǔn)確地反映機(jī)體結(jié)核特異的免疫功能；前者需分離、計(jì)數(shù)外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)，避免個(gè)體差異，較適合于臨床輔助診斷;后者較簡(jiǎn)單，適合于體檢、篩查；國(guó)外試劑盒應(yīng)用多肽作為刺激抗原，而國(guó)內(nèi)試劑盒應(yīng)用重組蛋白。盡管IGRA試驗(yàn)不能鑒別結(jié)核潛伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)和活動(dòng)性結(jié)核病，不能預(yù)測(cè)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的可能性，但對(duì)于臨床上菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核病的輔助診斷、鑒別診斷還是發(fā)揮了重要的作用。20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用最先進(jìn)的流式細(xì)胞術(shù)定量分析外周血或胸腔積液中免疫細(xì)胞表面抗原，對(duì)結(jié)核病的診斷、療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷也起了重要作用。

三、蛋白質(zhì)組學(xué)研究

2002年國(guó)內(nèi)開(kāi)始Mtb蛋白質(zhì)組學(xué)的研究，近年來(lái)定量蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的發(fā)展相對(duì)定量地分析耐藥菌和敏感菌之間蛋白質(zhì)的差異表達(dá)，發(fā)現(xiàn)了一些差異蛋白，對(duì)Mtb蛋白質(zhì)的性質(zhì)、功能和相互關(guān)系進(jìn)行鑒定，可作為新的抗結(jié)核靶位和耐藥結(jié)核病診斷的分子標(biāo)志物[22]。研究感染后宿主免疫細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)的變化，了解了Mtb與宿主的相互作用，部分闡明了宿主抵御機(jī)制和Mtb致病機(jī)制。通過(guò)血清蛋白指紋圖譜的研究發(fā)現(xiàn)了一些診斷標(biāo)志物，并建立了結(jié)核病血清診斷模型。

四、Mtb抗原的免疫學(xué)特性研究

21世紀(jì)初Mtb蛋白抗原免疫學(xué)特性的研究在國(guó)內(nèi)成為熱潮，應(yīng)用基因工程技術(shù)陸續(xù)制備了100多個(gè)Mtb重組蛋白，如MPT64、ESAT6、CFP10、Ag85A、Ag85B，等等。宿主免疫細(xì)胞通過(guò)其表面受體識(shí)別蛋白質(zhì)抗原表位，近年來(lái)進(jìn)一步關(guān)注與B細(xì)胞、T細(xì)胞(包括Th細(xì)胞、CD8+細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞等)和NK細(xì)胞免疫識(shí)別密切相關(guān)的抗原優(yōu)勢(shì)表位結(jié)構(gòu)及其免疫機(jī)制[23]，為疫苗的發(fā)展、免疫診斷制劑的開(kāi)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。

五、LTBI的研究

潛伏(latency)、休眠(dormancy)和持留(persistence)從不同的角度詮釋了Mtb感染的狀態(tài)及固有的特性。LTBI是宿主感染Mtb后、沒(méi)有結(jié)核病臨床表現(xiàn)的一種帶菌狀態(tài)；休眠是指Mtb處于低代謝、停止生長(zhǎng)的一種靜止?fàn)顟B(tài)，休眠M(jìn)tb在體內(nèi)會(huì)不定期地復(fù)蘇、增殖，內(nèi)源性復(fù)燃導(dǎo)致發(fā)病或復(fù)發(fā)；持留是指Mtb在宿主體內(nèi)能夠長(zhǎng)期生存的一種特性，它介導(dǎo)了宿主的潛伏感染和疾病的遷延不愈。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，Mtb感染率為44.5%。2007年以來(lái)LTBI成為研究的熱點(diǎn)，建立了IGRA診斷LTBI新方法，我國(guó)目前報(bào)道的LTBI感染率約為20%～30%。對(duì)LTBI人群免疫分子標(biāo)識(shí)的篩選和驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，低IFN-γ釋放水平的LTBI人群(LTB1)外周血CD4+T細(xì)胞全基因組表達(dá)譜接近于結(jié)核菌素試驗(yàn)(TST)陰性的健康對(duì)照人群，與高表達(dá)IFN-γ的LTBI人群(LTB2)顯著不同；Th17相關(guān)基因RORc在LTB1和結(jié)核病患者人群明顯下調(diào)；與Th17形成相關(guān)的IL-6R信號(hào)通路上的IL6ST/gp130在LTB1組表達(dá)也明顯下調(diào)； Foxp3-Treg在LTB2和結(jié)核病患者組明顯下調(diào)；對(duì)Treg細(xì)胞生成有抑制作用的S1PR1在LTB1、LTB2和結(jié)核病患者中都明顯下調(diào)[24]。利用抑制性消減雜交技術(shù)(suppression subtractive hybridization, SSH)篩選到休眠M(jìn)tb和對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期Mtb的差異表達(dá)基因，發(fā)現(xiàn)Mtb休眠期高表達(dá)的基因，為潛伏Mtb休眠機(jī)制的研究奠定了基礎(chǔ)。LTBI者全血中miR-29a-3p和miRNA144-3p的表達(dá)明顯高于活動(dòng)性肺結(jié)核患者，可能成為診斷LTBI的標(biāo)志物。已成功地建立了LTBI的體外及動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)異檸檬酸裂解酶(ICL) mRNA、Acr蛋白 mRNA 高表達(dá)可作為持留菌存在的標(biāo)志，應(yīng)用液體低氧培養(yǎng)并聯(lián)合 mRNA 檢測(cè)有可能檢測(cè)到Mtb持留菌。Mtb復(fù)蘇因子蛋白及噬菌體TM4對(duì)潛伏的Mtb有復(fù)蘇促進(jìn)作用[6]。LTBI是結(jié)核病患者的重要來(lái)源，微卡菌苗能顯著提高LTBI人群固有和獲得性細(xì)胞免疫水平，對(duì)LTBI者發(fā)病可起預(yù)防性免疫治療作用，追蹤觀察4年，微卡治療組(0.30%，2/660)和化學(xué)治療組的結(jié)核病發(fā)病率(0.61%，4/660)明顯低于空白對(duì)照組(3.48%，23/660)，微卡的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于化學(xué)治療[25]，對(duì)LTBI人群開(kāi)展預(yù)防性治療有可能成為今后一項(xiàng)重要的結(jié)核病控制措施。

結(jié)核分子生物學(xué)研究

自20世紀(jì)80年代末起，結(jié)核分子生物學(xué)的研究進(jìn)展是最引人注目的，以基因工程技術(shù)的出現(xiàn)作為新的里程碑，標(biāo)志著人類(lèi)深入認(rèn)識(shí)生命本質(zhì)并能動(dòng)地改造生命的新時(shí)期開(kāi)始。從Mtb的基因組DNA到轉(zhuǎn)錄組RNA，從其表達(dá)的蛋白質(zhì)到其代謝的產(chǎn)物，再到人體對(duì)其產(chǎn)生的免疫應(yīng)答，結(jié)核分子生物學(xué)揭示了結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制，使我們從分子水平更好地了解Mtb的基因和遺傳本質(zhì)。Mtb全基因組的破譯、先進(jìn)的分子生物技術(shù)的建立、分子靶位的闡明等研究成果，為Mtb致病機(jī)制、耐藥機(jī)制的闡明，快速、準(zhǔn)確地診斷與鑒別診斷，有效藥物的研制，新疫苗的構(gòu)建與設(shè)計(jì)奠定了理論基礎(chǔ)。

一、基因組學(xué)的研究

1998年Mtb H37Rv基因組破譯后，我國(guó)科學(xué)家對(duì)Mtb H37Ra和臨床流行的北京基因型菌株也進(jìn)行了全基因組測(cè)序，了解了菌株的遺傳結(jié)構(gòu)及北京基因型菌株的起源、進(jìn)化和傳播歷史。Mtb H37Rv與H37Ra比較基因組學(xué)的研究，篩選到這兩種菌株間的差異基因，有助于尋找致病相關(guān)基因及特異性片段，可進(jìn)行菌株分型，追蹤菌株來(lái)源；Mtb H37Ra與卡介菌基因組DNA小鼠皮內(nèi)接種后，均能誘導(dǎo)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞活化并產(chǎn)生較強(qiáng)的抗結(jié)核免疫效應(yīng)，兩者效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)鑒定了一些免疫保護(hù)基因[26]。

Mtb基因變異出現(xiàn)了多種具有不同毒力、傳染性、傳播性的Mtb菌株。1995年我國(guó)通過(guò)DNA指紋技術(shù)發(fā)現(xiàn)了北京基因型家族[27]，國(guó)內(nèi)也開(kāi)展了一些Mtb毒力相關(guān)基因的研究，發(fā)現(xiàn)或證實(shí)一些基因如rv0494、ICL、pcaA和acr等與Mtb的感染、持留、增殖、播散密切相關(guān)，部分闡明了致病機(jī)制[28]。

二、耐藥分子機(jī)制的研究

1996年起國(guó)內(nèi)Mtb耐藥分子機(jī)制的研究成為熱點(diǎn)，藥物作用靶分子的改變是大部分Mtb耐藥產(chǎn)生的原因。國(guó)內(nèi)主要研究一、二線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐受相關(guān)基因(如RNA聚合酶的β亞單位的編碼基因rpoB、過(guò)氧化氫酶-過(guò)氧化物酶編碼基因katG、烯?；€原酶編碼基因inhA、阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶編碼基因embB、核糖體蛋白S12編碼基因rpsL、16S rRNA編碼基因rrs、吡嗪酰胺酶編碼基因pncA、DNA旋轉(zhuǎn)酶的A亞單位編碼基因gyrA、tlyA等)突變的位置、性質(zhì)、發(fā)生率及其臨床意義，發(fā)現(xiàn)Mtb耐多藥是各種藥物作用靶基因逐步突變累加所致[28]。氟喹諾酮類(lèi)耐藥基因表達(dá)受Mtb五肽重復(fù)蛋白MfpA和MfpB調(diào)控。藥物外排泵也是Mtb耐藥的一種機(jī)制，目前已發(fā)現(xiàn)一些與Mtb耐藥相關(guān)的外排泵蛋白如Rv1747c等[29]。但Mtb耐藥機(jī)制尚未完全搞清楚，某些耐藥基因位點(diǎn)突變與耐藥表型之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究，以確定其臨床意義。

三、結(jié)核病易感性相關(guān)基因的研究

結(jié)核病具有家族聚集傾向，1995年起Mtb感染和發(fā)病的遺傳易感性研究在國(guó)內(nèi)成為熱點(diǎn)之一。目前，已發(fā)現(xiàn)了一些與結(jié)核病易感性相關(guān)的基因，如自然抵抗相關(guān)巨噬細(xì)胞蛋白1(nramp1)、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)、免疫調(diào)節(jié)激素維生素D受體(VDR)、甘露糖結(jié)合植物凝集素(MBL)、細(xì)胞因子(如IFN-γ、IL10、IL12β、IL-12Rβ1、IL-12Rβ2、IL18，等等)、TLR等編碼基因，這些基因大多數(shù)與免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)相關(guān)[28]。結(jié)核病易感通路是非常復(fù)雜的，雖然其易感性與某些基因多態(tài)性相關(guān)聯(lián)，但目前研究的候選基因較多，種族間存在差異，所用的方法、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)論也不完全一致，也不系統(tǒng)。因此，目前尚不能提供令人信服的證據(jù)證明遺傳與結(jié)核病的相關(guān)性。在我國(guó)進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量的比較研究，系統(tǒng)了解我國(guó)人群存在哪些抗性基因，哪些基因多態(tài)性對(duì)于患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高，以便建立聯(lián)合檢測(cè)方法，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病易感的高風(fēng)險(xiǎn)人群，早期干預(yù)或防護(hù)，降低結(jié)核病發(fā)病率。

四、抗結(jié)核藥物所致肝損傷易感相關(guān)基因的研究

抗結(jié)核藥物引起肝損傷是臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)，遺傳因素是肝損傷的危險(xiǎn)因素之一。2004年國(guó)內(nèi)開(kāi)始關(guān)注抗結(jié)核藥物代謝酶基因的多態(tài)性與肝損傷之間的關(guān)系，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種肝損傷易感相關(guān)基因，如N-乙?；D(zhuǎn)移酶2(NAT2)、細(xì)胞色素P450 2E1(CYP2E1)、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)、錳超氧化物歧化酶(MnSOD)、醌氧化還原酶(NQO1)、羧酸酯酶基因1(CES1)、尿苷葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT)等，部分闡明了抗結(jié)核藥物引起肝損傷的分子機(jī)制[30]，但仍需深入研究藥物代謝酶在抗結(jié)核藥物性肝損傷(ATDILI)發(fā)生中的作用，在不同民族、不同區(qū)域、不同人群中采用統(tǒng)一ATDILI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多中心、大樣本量的病例-對(duì)照研究和臨床驗(yàn)證，篩選出ATDILI的分子標(biāo)志物，建立ATDILI相關(guān)基因型的快速檢測(cè)方法，開(kāi)發(fā)ATDILI發(fā)生的預(yù)警系統(tǒng)，以期在結(jié)核病患者化療前進(jìn)行ATDILI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的肝功能進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，為個(gè)體化護(hù)肝預(yù)防治療及制定化療方案提供科學(xué)依據(jù)。

五、分子流行病學(xué)的研究

1995年以來(lái)，國(guó)內(nèi)應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)分析Mtb臨床株的基因差異，研究結(jié)核病暴發(fā)流行、近期傳播、菌株分型、追蹤傳染源、內(nèi)源性復(fù)燃、外源性再感染、實(shí)驗(yàn)室交叉污染等，確定中國(guó)Mtb具有明顯的基因多態(tài)性，且存在主要流行菌群，Mtb北京基因型菌株在中國(guó)呈較高水平的流行；但不同地區(qū)菌株具有不同的流行特點(diǎn)，如北京基因型菌株在上海地區(qū)有廣泛分布,但廣東地區(qū)成簇率和北京基因型所占比例均顯著低于其他地區(qū)；結(jié)核病患者中有部分是由于近期傳播而引起的[31-32]。但還需全面、準(zhǔn)確地了解我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況、流行菌株，建立分子流行病學(xué)監(jiān)測(cè)體系，以闡明我國(guó)結(jié)核病的傳播流行規(guī)律，為制定切實(shí)有效的結(jié)核病防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

目前，國(guó)內(nèi)常用的Mtb菌株基因分型方法主要有4種[33]：(1)1995年引入國(guó)內(nèi)的IS6110 DNA指紋圖譜分析方法，是基因分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分辨率高，但操作繁瑣；(2)2001年建立的隨機(jī)擴(kuò)增(RAPD)DNA指紋分型方法，操作簡(jiǎn)便，但未標(biāo)準(zhǔn)化；(3)2003年引入國(guó)內(nèi)的間隔區(qū)寡核苷酸分型(Spoligotyping)方法，簡(jiǎn)便、快速，但分辨率低；(4)2004年建立的PCR-可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列(VNTR)分型方法和2005年建立的分枝桿菌散在分布重復(fù)單位(MIRU)分型方法，分辨率高、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，可提供數(shù)字式的分型結(jié)果，易于分析、比較，但仍需進(jìn)一步完善、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

六、結(jié)核轉(zhuǎn)錄組學(xué)的研究

2003年始，國(guó)內(nèi)基因表達(dá)譜研究興起，為在轉(zhuǎn)錄組水平較全面地了解機(jī)體免疫功能的變化提供了可能。應(yīng)用基因芯片技術(shù)研究Mtb臨床分離株感染人巨噬細(xì)胞后的表達(dá)變化，發(fā)現(xiàn)Mtb感染與其他細(xì)菌感染引起的免疫反應(yīng)在轉(zhuǎn)錄水平具有共性，也有特性；研究結(jié)核病患者體內(nèi)免疫相關(guān)基因的差異表達(dá)，揭示多個(gè)免疫相關(guān)基因的差異變化顯著；研究肺結(jié)核患者和健康人群PBMC基因表達(dá)譜差異, 發(fā)現(xiàn)差異基因大部分位于細(xì)胞內(nèi)，起連接功能，具有酶催化活性，在代謝中起著重要作用，并主要位于絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases,MAPKs)信號(hào)通路和趨化因子信號(hào)通路中[34]。

近年來(lái)非編碼的小分子RNA(microRNA或miRNA)的作用受到重視，通過(guò)對(duì)肺結(jié)核患者和健康對(duì)照者的PBMC miRNA表達(dá)譜或循環(huán)miRNA水平的比較分析，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者miRNA及其靶基因表達(dá)異常，有些miRNA表達(dá)上調(diào)如miR-144*，有些miRNA表達(dá)下調(diào)，并對(duì)這些異常表達(dá)的miRNA在人類(lèi)染色體基因組上進(jìn)行了定位[35]，揭示miRNA參與Mtb的致病機(jī)制，在Mtb和宿主的相互作用中起重要作用，在人抗結(jié)核免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用；但對(duì)這些miRNA的功能了解較少，大多數(shù)尚不清楚，盡管通過(guò)不同計(jì)算方法預(yù)測(cè)了許多參與不同信號(hào)通路的靶基因，但只有少數(shù)預(yù)測(cè)的靶基因被證實(shí)。

七、結(jié)核代謝組學(xué)的研究

代謝組學(xué)是1999年新興的“組學(xué)”，在藥物毒理學(xué)研究中有著廣泛的應(yīng)用前景。國(guó)內(nèi)2005年才聚焦結(jié)核代謝組學(xué)研究領(lǐng)域，通過(guò)研究異煙肼、利福平灌胃后不同時(shí)段大鼠尿液的代謝表型改變，及其與組織病理學(xué)和血漿生化指標(biāo)變化的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)大鼠尿液基于高頻氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)的代謝軌跡與異煙肼、利福平毒性作用時(shí)間密切相關(guān)，異煙肼、利福平引起的肝毒性與線(xiàn)粒體功能受損、三羧酸循環(huán)中能量代謝異常及葡萄糖代謝紊亂有關(guān)[36]。應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(GC-MS)分析結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中代謝組學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)其糖、脂肪酸及氨基酸代謝均發(fā)生改變，有的代謝物(如L-蘇氨酸、來(lái)蘇糖等)表達(dá)下調(diào)，有的代謝物(如山梨醇)表達(dá)上調(diào)，可能作為診斷的分子標(biāo)志物[37]。結(jié)核代謝組學(xué)研究只是初步的，尚需進(jìn)一步研究。

八、基因診斷

基因診斷是基因工程在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展的一個(gè)重要體現(xiàn)，許多分子生物學(xué)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，以其快速、敏感、特異的優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用，使結(jié)核病的診斷水平上了一個(gè)新臺(tái)階。

20世紀(jì)80年代末，Mtb DNA探針的研究拉開(kāi)了我國(guó)結(jié)核病基因診斷的序幕，一系列非核素標(biāo)記方法及不同的雜交方法的建立為DNA探針的開(kāi)發(fā)應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。20世紀(jì)90年代初，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的建立顯著提高了檢測(cè)的敏感度，而在臨床較廣泛地得到應(yīng)用。特異的DNA探針與敏感的基因擴(kuò)增優(yōu)勢(shì)結(jié)合衍生出許多新的基因診斷技術(shù)；20世紀(jì)90年代末，熒光定量PCR實(shí)現(xiàn)了從定性到定量的飛躍；2005年應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄-PCR檢測(cè)活Mtb中的mRNA可監(jiān)測(cè)化療效果；近年來(lái)恒溫?cái)U(kuò)增試劑盒[恒溫?cái)U(kuò)增-防污染核酸試紙條、DNA環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增(LAMP)]開(kāi)發(fā)成功，不需要特殊的儀器設(shè)備，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能享受到高科技發(fā)展的恩惠[28,38]。建立于基因擴(kuò)增技術(shù)基礎(chǔ)之上的基因突變檢測(cè)技術(shù),誕生了新的分枝桿菌分子菌種鑒定技術(shù)和Mtb分子藥敏試驗(yàn)方法(直接測(cè)序法、線(xiàn)性探針、基因芯片法等)，使臨床“結(jié)核病”的籠統(tǒng)診斷進(jìn)一步細(xì)化到分枝桿菌菌種和耐藥結(jié)核病成為可能[28]。

結(jié)核病疫苗的研發(fā)

1921年法國(guó)巴斯德研究所的Calmette和Guérin研制成功牛分枝桿菌減毒活疫苗——卡介苗(BCG)，1933年留法科學(xué)家王良從法國(guó)引進(jìn)卡介苗在重慶生產(chǎn)；1937年劉永純開(kāi)始在上海巴斯德研究院生產(chǎn)BCG；1948年陳正仁、魏錫華、朱宗堯從丹麥血清疫苗研究所引進(jìn)丹麥亞株823在北京生產(chǎn)。1978年卡介苗接種納入兒童計(jì)劃免疫，但并不能預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生，而且人類(lèi)獲得性免疫缺陷病毒(HIV)的感染可能導(dǎo)致卡介菌在體內(nèi)播散，結(jié)核病新疫苗的研發(fā)迫在眉睫。我國(guó)結(jié)核病治療性滅活疫苗陸續(xù)研發(fā)成功，如1998年母牛分枝桿菌菌苗(微卡菌苗)及從德國(guó)引進(jìn)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的草分枝桿菌制劑(烏體林斯)、2000年卡介苗多糖核酸注射液(斯奇康)用于臨床輔助結(jié)核病化療，2006年研發(fā)的無(wú)細(xì)胞恥垢分枝桿菌疫苗正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。為了克服滅活疫苗只能誘導(dǎo)短暫的體液免疫和Th1型細(xì)胞免疫應(yīng)答，不能誘導(dǎo)特異性CTL免疫應(yīng)答的缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)新型結(jié)核病預(yù)防性、治療性疫苗的研究層出不窮。如2001年首次出現(xiàn)的結(jié)核DNA疫苗、重組卡介苗，2007年結(jié)核重組腺病毒疫苗，2008年結(jié)核重組恥垢分枝桿菌菌苗、亞單位疫苗，2009年結(jié)核重組母牛分枝桿菌菌苗和2011年重組痘苗病毒疫苗，均表達(dá)不同的Mtb增殖期、潛伏期保護(hù)性抗原或(和)人類(lèi)細(xì)胞因子，篩選、比較其免疫原性、保護(hù)效力或治療效果，目前部分疫苗在中試，沒(méi)有進(jìn)入臨床試驗(yàn)，落后于國(guó)外的研究。2012年報(bào)道的卡介菌CpG DNA復(fù)合佐劑-02系統(tǒng)為結(jié)核亞單位疫苗提供了有效的佐劑。結(jié)核病新疫苗的研發(fā)方興未艾，相信不久的將來(lái)新型結(jié)核病治療性疫苗或加強(qiáng)型疫苗將問(wèn)世，但替代卡介苗的新型結(jié)核預(yù)防性疫苗仍任重而道遠(yuǎn)[39]。

抗結(jié)核新藥的研發(fā)

一、先導(dǎo)化合物和化學(xué)藥物的研究

1944年第一個(gè)有效抗結(jié)核藥物鏈霉素的問(wèn)世，標(biāo)志著結(jié)核病治療進(jìn)入了有效化療時(shí)代，使結(jié)核病的控制有了劃時(shí)代的改變，全球結(jié)核病疫情迅速下降。我國(guó)目前常用的一、二線(xiàn)抗結(jié)核化學(xué)藥物的研制主要是跟著國(guó)外的腳步，晚幾年問(wèn)世。也通過(guò)化合物篩選、新藥設(shè)計(jì)合成及對(duì)現(xiàn)有藥物的再修飾等途徑，發(fā)現(xiàn)了一些有潛力的具有抗結(jié)核或分枝桿菌活性的先導(dǎo)化合物如多巴胺[40]，并研究了其藥物作用靶位和作用機(jī)制，其中許多都值得從化學(xué)和生物學(xué)的角度進(jìn)一步開(kāi)發(fā)成新藥，但只有少數(shù)自主研發(fā)的新藥獲得成功。如1975年上海醫(yī)藥工業(yè)研究院研制的青紫霉素，1976年四川抗菌素工業(yè)研究所在利福平基礎(chǔ)上研制的利福定(異丁基哌嗪力復(fù)霉素)。經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核或耐多藥肺結(jié)核的介入用制劑目前多為口服或靜脈藥物溶解于真溶液或混懸于凝膠中配制而成，滯留效果差，凝膠基質(zhì)不能吸收；近年來(lái)研究緩釋給藥系統(tǒng)，如環(huán)丙沙星殼聚糖緩釋微球，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示有較好的組織相容性、留滯性、黏附性、安全性，自身可降解[41]，尚需進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)證明其安全性和有效性。20世紀(jì)80年代開(kāi)始關(guān)注抗結(jié)核藥物之間的相互作用，同時(shí)研究抗結(jié)核藥物血漿、尿液中藥物濃度、藥物的代謝及藥物的生物利用度[42]，為聯(lián)合用藥、合理用藥奠定了基礎(chǔ)。

二、中藥抗結(jié)核有效成分及中藥有效方劑的研究

中醫(yī)藥是中華民族的醫(yī)學(xué)瑰寶，中醫(yī)藥治療結(jié)核病已有1000多年的歷史，具有抑制殺滅Mtb、緩解化療藥物的不良反應(yīng)、有效緩解結(jié)核中毒癥狀、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。20世紀(jì)50年代至今，我國(guó)結(jié)核病防治工作者一直孜孜不倦地挖掘、探索，取得了一些進(jìn)展。對(duì)曾經(jīng)用于治療結(jié)核病的近千種中藥的作用及其有效成分進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了許多中藥及其成分對(duì)Mtb的生長(zhǎng)具有抑制作用，如魚(yú)腥草、艾葉、百部等；還有許多中藥及其成分通過(guò)提高機(jī)體免疫力發(fā)揮抗結(jié)核作用，如黃芪多糖、靈芝等[43]。開(kāi)發(fā)了許多中成藥制劑用以輔助結(jié)核病化療，如治療頸淋巴結(jié)核的結(jié)核膏，治療肺結(jié)核的結(jié)核丸、抗癆丸、肺泰膠囊、芪貝膠囊等，但由于其見(jiàn)效慢、抑菌作用不強(qiáng)、易復(fù)發(fā)、需辯證施治而未被重視，未在臨床廣泛應(yīng)用。我國(guó)抗結(jié)核中醫(yī)藥的研究、應(yīng)用進(jìn)展緩慢，主要存在下列問(wèn)題：(1)研究不夠深入，大多數(shù)只是對(duì)天然藥物的粗提取物進(jìn)行研究，很少深入研究中藥的主要活性成分，對(duì)其作用機(jī)制的研究更少。(2)缺乏綜合評(píng)價(jià)，大多數(shù)研究只是評(píng)價(jià)中藥對(duì)Mtb的抑菌或者殺菌作用，較少研究中藥免疫作用對(duì)抗結(jié)核療效的影響、中藥對(duì)化療藥物的協(xié)同作用，等等。(3)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論體系未能有效的傳承，中醫(yī)藥成為西藥的補(bǔ)充。因此，若中醫(yī)、西醫(yī)兩大理論體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合、共同發(fā)展，有望成為結(jié)核病脫困的一個(gè)有效路徑。

展 望

人類(lèi)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和研究是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程，上述一系列的研究成就使人類(lèi)受益匪淺。但至今在傳染源的發(fā)現(xiàn)、結(jié)核病的治療和預(yù)防三大環(huán)節(jié)上仍有許多問(wèn)題亟待解決。因此，基礎(chǔ)科研圍繞著人體與Mtb斗爭(zhēng)的方方面面開(kāi)展全方位的研究，從Mtb的基因組DNA到轉(zhuǎn)錄組RNA，從其表達(dá)的蛋白質(zhì)到其代謝的產(chǎn)物，再到Mtb對(duì)人體的致病作用及人體對(duì)其產(chǎn)生的免疫應(yīng)答，希望尋找出干預(yù)的措施、控制的手段。

建國(guó)65年來(lái)，我國(guó)的基礎(chǔ)研究比較薄弱，主要開(kāi)展應(yīng)用基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究，原始創(chuàng)新的研究少，大多數(shù)研究是跟著國(guó)外或其他學(xué)科研究的腳步走，引進(jìn)、吸收、再創(chuàng)新。中國(guó)的結(jié)核病基礎(chǔ)研究從細(xì)菌學(xué)研究、抗結(jié)核藥物的仿制、中藥的開(kāi)發(fā)起步，到免疫學(xué)的發(fā)展、分子生物學(xué)的興盛，碩果累累，使我國(guó)結(jié)核病的診、防、治水平取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，新的免疫和基因檢測(cè)技術(shù)使菌陰結(jié)核病、耐藥結(jié)核病、分枝桿菌病的診斷不再束手無(wú)策，“組學(xué)”診斷也向臨床伸出了橄欖枝；在化學(xué)藥物的研發(fā)曠日持久、進(jìn)展緩慢之時(shí)，治療性疫苗和中醫(yī)藥的開(kāi)發(fā)為結(jié)核病的輔助治療提供了新武器，對(duì)于難治性結(jié)核病也不失為一條脫困的路徑；我國(guó)的結(jié)核病防控策略重點(diǎn)放在“病”上，即發(fā)病后的診斷和治療，而對(duì)于“防”重視不夠，也缺乏有效的手段，應(yīng)用治療性疫苗預(yù)防治療LTBI高危人群將是一個(gè)經(jīng)濟(jì)、可接受的控制策略，哨點(diǎn)前移，由治“已病”到防“未病”；卡介苗加強(qiáng)型疫苗接踵而至，新的預(yù)防接種策略在向我們招手，健康人群的保護(hù)將不再是鏡花水月。在基礎(chǔ)研究的科技支撐下，我們期待著我國(guó)的結(jié)核病疫情得到持續(xù)的大幅度下降。

隨著生物醫(yī)學(xué)研究新技術(shù)體系的建立與交叉融合，結(jié)核病的基礎(chǔ)研究面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我們?nèi)孕柙诨蚪M水平上深入研究其生命信息及其功能，認(rèn)識(shí)其核酸、蛋白質(zhì)組成的許多基本規(guī)律，徹底搞清楚這些基因產(chǎn)物的功能、調(diào)控、基因間的相互關(guān)系和協(xié)調(diào)，深入研究蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)之間、蛋白質(zhì)與其他生物大分子之間的相互作用和作用方式，以進(jìn)一步揭示Mtb的致病機(jī)制、耐藥機(jī)制，闡明人類(lèi)對(duì)Mtb的免疫清除機(jī)制，發(fā)現(xiàn)新的抗結(jié)核靶標(biāo)和結(jié)核病診斷的分子標(biāo)志物，為研制新型診斷試劑、抗結(jié)核藥物和結(jié)核病新疫苗奠定基礎(chǔ)。

長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海！

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