曾麗翔 洪曉忠 楊清偉 彭東東 王冬敏

老年結(jié)核病指年齡60歲以上(含60歲)老年人所患結(jié)核病。全球結(jié)核病流行病學(xué)特征的突出變化是患病率高峰向老年推移，老年肺結(jié)核已成為全社會急需關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。為提高老年肺結(jié)核的診斷及治療水平，對2012年1月至2012年12月在我所就診并登記的160例老年肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、痰菌檢查、PPD試驗、并發(fā)癥、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)、治療效果等進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

資料和方法

1.一般資料：2012年1月至2012年12月在廣東省汕頭市結(jié)核病防治所確診并符合廣東省結(jié)核病控制項目(簡稱“結(jié)控項目”)登記條件(即初治活動性肺結(jié)核及復(fù)治涂陽肺結(jié)核，包括合并結(jié)核性胸膜炎者)的所有老年肺結(jié)核患者160例。占該年度結(jié)控項目登記患者總例數(shù)的19.3%(160/828)。其中初治145例，占90.6%；復(fù)治15例，占9.4%。均無HIV感染和其他免疫功能低下的疾病，近期未使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑?；颊咧心?24例，女36例，男∶女=3.44∶1。年齡60～84歲，平均年齡(67.63±6.8)歲，中位年齡67歲；其中60～歲組105例，70～84歲組55例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷按照衛(wèi)生部《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008)》[1]進(jìn)行。影像學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《臨床結(jié)核病學(xué)》[2]執(zhí)行。支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、肺癌的的診斷依據(jù)根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》[3]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3.PPD皮膚試驗方法：吸取BCG-PPD(成都生物制品研究所產(chǎn)品)0.1 ml(5 IU)[4]，采用孟都法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)。PPD皮膚試驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：于注射后72 h檢查注射部位反應(yīng)。測量應(yīng)以硬結(jié)的橫徑及縱徑的平均數(shù)記錄：1～ mm為陰性(-)，5～ mm為弱陽性(+)，10～ mm為陽性(++)，≥20 mm或有水泡或壞死為強陽性(+++)[4]。

4. 痰涂片及培養(yǎng)結(jié)果報告：涂片陰性指連續(xù)300個油鏡視野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；報告抗酸桿菌條數(shù)： 1～8條/300視野；“+”指3～9條/100視野；“++”指1～9條/10視野；“+++”指1～9條/每個視野；“++++”指≥10條/每個視野[4]。痰培養(yǎng)結(jié)果報告：分枝桿菌培養(yǎng)陰性(-)指培養(yǎng)8周未見菌落生長者;分枝桿菌培養(yǎng)陽性(+)指培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面面積的1/4以下者；“++”指培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面面積的1/2以下者；“+++”指培養(yǎng)基斜面菌落密集生長或部分融合，占據(jù)斜面面積的3/4以下者；“++++”指培養(yǎng)基斜面菌落密集生長呈苔樣分布，占據(jù)全斜面者[4]。

5.治療方案：肝腎功能正常者，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案(初治涂陽肺結(jié)核：2RHZE/4RH；初治涂陰肺結(jié)核：2RHZ/4RH；復(fù)治涂陽肺結(jié)核：3RHZE/6RHE)。采用固定劑量復(fù)合劑(FDC)治療，RHZ(異福酰胺膠囊)：體質(zhì)量30～39 kg者 3粒/d，40～49 kg者 4粒/d，50 kg以上者5粒/d；RH(異福膠囊)：體質(zhì)量50 kg以上者 2粒/d；EMB(乙胺丁醇)：3粒/d(750 mg)。治療中有合并癥和(或)藥物不良反應(yīng)者根據(jù)病情調(diào)整方案，采用含利福噴丁(每3天1次，每次0.45 g)、力克菲蒺(每次0.2～0.3 g，3次/d)、左氧氟沙星(每次0.2 g，2次/d)等藥物的個體化療方案治療。

6.治療管理方法: 涂陽患者和含有空洞、粟粒樣病變的新涂陰患者采用全程督導(dǎo)化療，即由督導(dǎo)人員直接面視下的治療；非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核患者采用強化期督導(dǎo)管理治療，即患者在治療強化期內(nèi)由督導(dǎo)人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。

7.療效判定：(1)治愈：癥狀緩解，痰抗酸桿菌(AFB)轉(zhuǎn)陰，肺部病灶明顯吸收并穩(wěn)定3個月以上，空洞閉合者。(2)有效：癥狀緩解或減輕，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陰或減少，肺部病灶吸收、空洞縮小，符合兩項中任意一項均為有效。(3)無效：癥狀無減輕，痰A(chǔ)FB量無改變，肺部病灶無吸收。(4)惡化:癥狀加重, 痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陽,肺部病灶增多,或空洞增大者。(5)死亡:因肺結(jié)核或其并發(fā)癥及其他疾病導(dǎo)致的死亡。

8．肝損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)用藥后1～4周(少數(shù)患者4周以上)出現(xiàn)肝損傷的表現(xiàn)。 (2)除有肝炎的一般表現(xiàn)外(如惡心、嘔吐、乏力、食欲減退、肝腫大、黃疸等)，首發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢等。(3)有肝內(nèi)膽汁淤積的表現(xiàn)和(或)肝實質(zhì)細(xì)胞損害的病理改變。(4)周圍血象嗜酸粒細(xì)胞大于6%。(5)各種病毒標(biāo)志物檢測陰性，并除外酒精中毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎等。(6)再次用藥后仍可發(fā)生肝損傷者。

9.統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)的統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行。不同年齡段檢出率比較采用Fisher確切概率檢驗；不同組別并發(fā)癥采用A與非A的構(gòu)成比比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)：本組患者臨床癥狀與體征以咳嗽(142/160，88.8%)、咯痰(125/160，78.1%)為主，其次為食欲減退(82/160，51.3%)；另外，乏力占47.5%(76/160)，消瘦占40.6%(65/160)，氣短或氣促占39.4%(63/160)，咯血或咯血痰、發(fā)熱、盜汗分別占18.1%(29/160)、16.2%(26/160)、9.4%(15/160)。

2.肺部病灶情況：患者肺部病灶均為滲出、壞死和增殖病變同時存在，雙肺病灶廣泛者多見，其中多肺區(qū)病變127例，占79.4%?？斩床≡畛Ｒ?，共66例，占41.3%；其中多發(fā)空洞病灶17例，占10.6%。單肺區(qū)病變以右上肺為主，共21例，占單肺區(qū)病變的63.6%(21/33)；其次為左上肺，共7例，占21.2%(7/33)；右下肺和右中肺各2例，各占6.1%(2/33)；左下肺僅1例，占3.0%(1/33)(表1)。

表1 160例老年肺結(jié)核患者肺部病灶情況

3.痰菌檢出情況：痰菌(涂片和培養(yǎng))陽性共121例(75.6%，121/160)。其中，痰培養(yǎng)+涂片均陽性共12例，其余為涂片檢查陽性。60～歲組痰菌陽性81例，占77.1%(81/105)；70～84歲組痰菌陽性40例，占72.7%(40/55)。經(jīng)Fisher確切概率檢驗，兩組痰菌陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.697)。具體見表2。菌陽組咳嗽113例，占93.4%(113/121)，菌陰組咳嗽29例，占74.4%(29/39)；菌陽組咯痰105例，占86.8%(105/121)，菌陰組咯痰20例，占51.3%(20/39)，菌陽組咳嗽和咯痰率明顯高于菌陰組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為8.876、21.743，P值均<0.01)(表3)。

表2 160例老年肺結(jié)核患者各年齡段痰菌檢出情況a

表3 160例患者菌陰和菌陽不同癥狀痰菌檢出情況

4.PPD試驗結(jié)果：受試者105例，呈強陽性者占29.5% (31/105)；其中60～歲組強陽性率(34.7%)，明顯高于70～84歲組(16.7%)。經(jīng)Fisher確切概率檢驗，兩年齡段PPD試驗檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)(表4)。

5．合并癥：有1種或多種合并癥者共137例，占85.6%。以肺部感染最常見，共77例，占48.1%；其次為糖尿病33例，占20.6%。其他合并癥還有高血壓28例，占17.5%；慢性支氣管25例，占15.6%；肺氣腫22例，占13.8%；肺心病3例，占1.9%；肺癌3例，占1.9%；男、女患者之間發(fā)生各類合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。痰抗酸桿菌陽性、陰性患者之間發(fā)生各類合并癥比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表6)。

式(7)為t階段船舶貝內(nèi)任意列的積載強度必須得到保障的約束，其中，STi為船舶貝第i列最大允許的積載強度。

6.藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)中，以藥物肝損傷居多，不同程度肝損傷36例，占22.5%。70～84歲組肝損害高于60～歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.974，P=0.010)。不同年齡組ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，檢測采用全自動生化儀氧化酶法)檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率檢驗，P=1.000)(表7)。其他不良反應(yīng)有：胃腸反應(yīng)32例，高尿酸血癥22例，藥物皮疹5例，失眠6例。除了2例肝損害嚴(yán)重者住院治療外，其余患者經(jīng)過護(hù)肝、抗過敏、降尿酸等對癥治療及調(diào)整抗結(jié)核治療方案后，均能完成治療。

7.治療結(jié)果：本組患者治愈率為91.3%(146/160)。其中，初治患者治愈率92.4%(134/145)，復(fù)治患者治愈率80.0%(12/15)，初治和復(fù)治組治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。初治患者中因肺癌、肺心病及嚴(yán)重肝損傷住院治療共6例(死亡1例),失敗(惡化)3例,拒治1例，丟失1例；復(fù)治患者中嚴(yán)重肝損傷住院1例,轉(zhuǎn)入耐多藥2例。 有25例(15.6%)患者因藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟條件差及家人關(guān)心不足等因素出現(xiàn)心理狀態(tài)不良,出現(xiàn)依從性差，常有放棄治療的想法，經(jīng)接診醫(yī)生耐心進(jìn)行心理輔導(dǎo)后，能順利完成療程。

表4 160例患者不同年齡組PPD試驗檢測結(jié)果a

表5 160例患者不同性別發(fā)生各類合并癥的比較

表6 160例患者痰抗酸桿菌檢出結(jié)果與發(fā)生各類合并癥的關(guān)系

表7 160例患者不同年齡組藥物性肝損傷發(fā)生情況

討 論

2010全國第六次全國人口普查顯示60歲及以上人口占全國人口13.3%[6]，隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年肺結(jié)核的發(fā)病率也逐年增高，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡稱“第五次結(jié)核病流調(diào)”)結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者中老年患者所占比例達(dá)48.8%[7]，老年人口的結(jié)核病防治工作不容忽視。

1.老年肺結(jié)核患者性別比例及初復(fù)治百分比：本研究中老年肺結(jié)核占同期登記患者的19.3%，男性明顯多于女性, 男女比例為3.44∶1，高于第五次結(jié)核病流調(diào)男女比例(2.3倍)[7]，可能與在潮汕地區(qū)，男性較女性多參加各種社會活動，暴露于結(jié)核分枝桿菌機率大有關(guān)。復(fù)治患者占9.4%，低于第五次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果(11.8%)[7]，可能與本研究對象為廣東省結(jié)核病控制項目患者，部分復(fù)治患者(包括復(fù)治失敗及既往多次不規(guī)則抗結(jié)核治療患者)不符合條件未納入項目有關(guān)。

2.老年肺結(jié)核患者臨床癥狀、影像學(xué)、合并癥特點：第五次結(jié)核病流調(diào)中，有近40%老年結(jié)核病患者無典型結(jié)核病癥狀[7]。本研究對象臨床癥狀亦不典型，以咳嗽、咯痰為主，咯血或咯血痰、發(fā)熱、盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀少見，臨床上易誤診為肺部感染、慢性支氣管炎等疾病。菌陽組咳嗽和咯痰率明顯高于菌陰組,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，因此，對有咳嗽、咯痰等癥狀超過2～3周的老年患者應(yīng)及時進(jìn)行胸部透視或胸片及痰菌等檢查，必要時行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時治療肺結(jié)核患者，避免肺結(jié)核的傳播。合并癥中肺部感染居首位，占48.1%，提示對老年肺部感染患者應(yīng)高度警惕肺結(jié)核，因老年肺部感染患者有呼吸道癥狀或發(fā)熱等中毒癥狀，臨床醫(yī)生容易忽略肺結(jié)核診斷。本研究中老年肺結(jié)核患者雙肺病灶廣泛者多見，其中多肺區(qū)病變者占79.4%，空洞病灶占41.3%，多發(fā)空洞性占10.6%，多與老年人對自身疾病認(rèn)識不足，一般病情較重才就診有關(guān)。不但延誤治療時機，而且易成為慢性傳染源，對結(jié)核病控制工作造成極大的困難。提示我們應(yīng)通過電視、廣播、宣傳畫、講座等各種方式，加強向各綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及群眾進(jìn)行老年結(jié)核病相關(guān)知識的宣教工作。

老年肺結(jié)核患者約1/5合并糖尿病。研究表明糖尿病患者易于感染結(jié)核病，且糖尿病患者感染上肺結(jié)核后，肺結(jié)核的中毒癥狀發(fā)熱、納差等對胰島素分泌和機體對胰島素的敏感性均有不利影響，進(jìn)一步加重體內(nèi)糖代謝紊亂，可導(dǎo)致血糖難以控制[8]。因此，對老年糖尿病患者應(yīng)高度警惕肺結(jié)核，對合并糖尿病的老年肺結(jié)核患者更應(yīng)規(guī)則抗結(jié)核治療并積極控制血糖。

3. 老年肺結(jié)核患者痰菌檢出情況：本研究中痰檢(涂片和培養(yǎng))陽性率達(dá)75.6%(121/160)，高于趙開順等[9]報告的涂片陽性率38.7%、培養(yǎng)陽性率45.3%。本組痰菌陽性率高與老年肺結(jié)核患者肺部病灶廣泛、空洞病變多有關(guān)，也與本組患者痰標(biāo)本質(zhì)量比較好有重要關(guān)系，本研究納入患者多經(jīng)反復(fù)多次留痰送檢，且對部分難以留取痰標(biāo)本的患者采用3%～5%鹽水霧化吸入誘導(dǎo)深部痰液送檢，明顯提高了痰菌檢出率。復(fù)治患者耐多藥占13.3%(2/15)，提示對復(fù)治患者應(yīng)盡早進(jìn)行痰菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)藥敏情況選用正確的治療方案，以免延誤治療。

4. 老年肺結(jié)核患者PPD檢測情況：本組中約1/3老年結(jié)核病患者PPD呈強陽性,低于米曉燕等[10]報道的PPD 55.8%，其中，60～歲組強陽性率明顯高于70～84歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PPD檢查對結(jié)核病有一定的診斷意義，但對于老年人尤其70歲以上患者，敏感性較差，約5%活動性肺結(jié)核可出現(xiàn)陰性反應(yīng)，可能與低蛋白血癥和淋巴細(xì)胞減少等因素有關(guān)。對PPD陰性患者可在1～3周后復(fù)試，若陽性說明有新近結(jié)核分枝桿菌感染，陰性可能為未感染[4]。

5.老年肺結(jié)核患者的治療：老年患者由于腎藥物清除率低，經(jīng)肝代謝的藥物滅活減慢，容易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)，本資料中抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)以肝損傷居多，達(dá)22.5%,其中70～84歲組肝損傷高于60～歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肝損傷明顯高于蘇銳等[11]報告的6.4%肝損傷率,可能與本研究大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案，而蘇銳等全部采用含利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼等二線藥物治療有關(guān)。提示我們，對老年肺結(jié)核患者,尤其是70歲以上患者應(yīng)慎用吡嗪酰胺、利福平等肝毒性較大的抗結(jié)核藥物，最好采用肝損傷較小的二線抗結(jié)核藥物治療。老年肺結(jié)核患者因藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟條件差及家人關(guān)心不足等因素，易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)而放棄治療，因此，對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者應(yīng)根據(jù)患者實際情況，選用含利福噴丁、力克菲蒺、左氧氟沙星等藥物的個體化療方案治療，同時對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，并盡快將肺結(jié)核門診輔助治療費用納入特殊門診付費，提高患者治療依從性，從而提高老年肺結(jié)核治愈率。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者由于自身免疫能力的降低及對疾病的認(rèn)識不足等因素的影響，臨床就診者多病情較重，合并癥多，治療依從性差。提示我們在日常篩查及治療工作中，應(yīng)加強對老年結(jié)核病患者的宣傳教育工作，應(yīng)根據(jù)老年人的心理特點，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以提高老年肺結(jié)核患者治療依從性，提高就診率及治愈率，從而使整個患者人群的整體治愈率得到提高。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.WS 288-2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]唐神結(jié)，高文．臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4]張賀秋，趙雁林．現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:20-24.

[6]中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第1號)[EB/OL]. 北京：中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2011[2011-05-15]. http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t2011 0428-402722253.htm.A.

[7]全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志，2012，34(8):485-508.

[8]謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：421.

[9]趙開順，徐惠明，屠春林.上海市嘉定區(qū)75例老年肺結(jié)核個體化治療的臨床分析. 中國防癆雜志，2013,35(7):548-550.

[10]米曉燕，劉春燕，李小謀,等.蛋白芯片法檢測結(jié)核抗體在活動性結(jié)核病的診斷價值.吉林醫(yī)學(xué)，2011, 32(31)：6545-6546.

[11]蘇銳，王仲元，陳紅兵，等. 643例老年肺結(jié)核病的臨床分析. 中國防癆雜志，2012,34(5):284-288.