王凱 俞杰 李幼珍 張建

中耳膽固醇肉芽腫的特點(diǎn)及手術(shù)治療體會(huì)

王凱 俞杰 李幼珍 張建

中耳膽固醇肉芽腫（cholesterol granuloma，CG）又稱為中耳CG。產(chǎn)生的原因可能是阻塞性病變：咽鼓管不通暢、鼓峽不通暢、鼓竇入口阻塞。檢查可見(jiàn)鼓膜無(wú)光澤，透過(guò)鼓膜可見(jiàn)一深藍(lán)色投影，有藍(lán)鼓膜之稱。聽(tīng)力多為傳導(dǎo)性損失，顳骨CT可見(jiàn)鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)軟組織影，少數(shù)有骨質(zhì)破壞［1］。一般認(rèn)為，對(duì)中耳CG患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療?；仡櫡治?006年6月～2012年6月收治的經(jīng)病理證實(shí)且隨訪資料完整的16例中耳CG患者的資料，探討中耳CG的特點(diǎn)及手術(shù)治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 資料 中耳CG患者16例，男性9例、女性7例；均為單耳發(fā)病；發(fā)病年齡19～53歲，平均34.9歲；病程6個(gè)月～12年，平均7.4年。4例有分泌性中耳炎病史，其余均無(wú)明顯誘因。16例患者均有不同程度的聽(tīng)力下降；耳溢液者5例，均為咖啡色樣液體；耳悶塞感者18例；耳脹痛者1例。?？茩z查：12例患者鼓膜呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，均未見(jiàn)穿孔；耳溢液者骨性外耳道可見(jiàn)咖啡色樣液體。純音聽(tīng)閾檢查11例為傳導(dǎo)性聾，5例為混合型聾，0.5、1.0、2.0、4.0 kHz言語(yǔ)頻率區(qū)聽(tīng)閾純音氣骨導(dǎo)差平均值為37 dB，氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為56 dB；鼓室壓圖檢查：16耳均為B型曲線。術(shù)前CT檢查：16例均乳突氣化良好（圖1），可見(jiàn)鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)軟組織密度影；3例可見(jiàn)鼓竇入口明顯擴(kuò)大、乳突天蓋及乙狀竇表面骨板吸收但聽(tīng)小骨無(wú)明顯異常（圖2）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示CG均呈T1W1與信號(hào)T2W1高信號(hào)影（圖3～4），具有診斷意義。

1.2 方法 根據(jù)患者的病變情況選擇不同術(shù)式。13例患者采用完壁式乳突切除＋鼓膜置管術(shù)（5例伴聽(tīng)骨鏈重建）。方法為耳后切口，分離肌骨膜瓣，上緣平顳線，下緣近乳突尖，后緣靠近皮膚切口，瓣上下緣平行，蒂居前側(cè)。分離外耳道鼓膜皮瓣進(jìn)入鼓室，清理中鼓室病灶；探查探通咽鼓管，暴露并探查聽(tīng)骨鏈。完成乳突輪廓化，由鼓竇注水檢測(cè)鼓竇與中鼓室之間有無(wú)通暢的通道。如果注水試驗(yàn)陽(yáng)性，沒(méi)有必要進(jìn)一步暴露上鼓室，這類患者聽(tīng)骨鏈通?？杀Ａ?。注水試驗(yàn)陰性者，則需要開(kāi)放上鼓室，此時(shí)操作是開(kāi)放上鼓室前不論聽(tīng)骨鏈完整與否都分離砧鐙關(guān)節(jié)，并且嚴(yán)格遵循從鼓竇、乳突入路開(kāi)放上鼓室的原則，聽(tīng)骨鏈中砧骨長(zhǎng)腳中斷或清除上鼓室肉芽腫后鼓竇注水試驗(yàn)仍為陰性者，均保留鼓膜張肌肌腱，切除砧骨、錘骨頭，采用砧骨搭橋或植入部分聽(tīng)骨贗復(fù)物（partial ossicular replacement prosthesis，POPR）方式重建聽(tīng)骨鏈，擴(kuò)大鼓竇入口。此類患者應(yīng)常規(guī)開(kāi)放面神經(jīng)隱窩，行后鼓室切開(kāi)，以建立長(zhǎng)期有效的鼓室-鼓竇-乳突通氣引流，然后經(jīng)外耳道置入鼓膜通氣管。耳后切口留置小塑料管，作為乳突、鼓竇腔引流用，術(shù)后2～3 d拔除。

6例患者采用保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除＋鼓室置管術(shù)（2例伴聽(tīng)骨鏈重建），其中3例為術(shù)前CT顯示鼓竇入口明顯擴(kuò)大、乳突天蓋及乙狀竇表面骨板吸收、但聽(tīng)小骨無(wú)明顯異常的初次手術(shù)患者；3例為曾行完壁式乳突切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者。手術(shù)步驟：耳后切口，剝離耳道鼓膜皮瓣進(jìn)入鼓室，探查探通咽鼓管，探查聽(tīng)骨鏈，乳突輪廓化，保留低位骨橋，鼓室諸壁保持完整。鼓竇注水試驗(yàn)陽(yáng)性則不開(kāi)放上鼓室；鼓竇注水試驗(yàn)陰性則從鼓竇方向開(kāi)放上鼓室；聽(tīng)骨鏈中砧骨長(zhǎng)腳中斷或清除上鼓室肉芽腫后鼓竇注水試驗(yàn)仍為陰性者，均切除砧骨、錘骨頭。采用砧骨搭橋或植入PORP方式重建聽(tīng)骨鏈，取顳肌筋膜，在兩層筋膜之間加填一片自體軟骨或碎骨（乳突皮質(zhì)骨），形成“三明治”式結(jié)構(gòu)，將其填塞鼓竇入口，使乳突腔與鼓室完全分離；做耳甲成形以擴(kuò)大外耳道口，將耳后皮瓣填塞于乳突腔，將鼓膜切開(kāi)置通氣管。

患者術(shù)后病理結(jié)果均為CG。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3年。采用完壁術(shù)式患者術(shù)后1個(gè)月耳道均干燥，平均3個(gè)月拔除通氣管。采用開(kāi)放術(shù)式患者因乳突氣化好、術(shù)腔較大，術(shù)后干耳平均時(shí)間為4個(gè)月，平均3個(gè)月拔除通氣管。6例行完壁式乳突切除＋聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的患者中，術(shù)后1例復(fù)發(fā)；7例行完壁式乳突切除＋鼓室置管術(shù)的患者中，術(shù)后2例復(fù)發(fā)；3例行保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除＋鼓膜置管術(shù)（2例伴聽(tīng)骨鏈重建）的患者無(wú)一例復(fù)發(fā)。3例復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)是：鼓膜變藍(lán)、重新出現(xiàn)聽(tīng)力下降和耳悶塞感，1例患者術(shù)耳出現(xiàn)與術(shù)前相同的咖啡色液體。其余13例患者術(shù)后恢復(fù)良好，鼓膜形態(tài)、色澤正常，均無(wú)耳溢液及耳悶塞感。3例術(shù)后復(fù)發(fā)患者接受保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除＋鼓室置管術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期置留通氣管，均未再次復(fù)發(fā)。術(shù)后聽(tīng)力評(píng)估以最后一次作為隨訪結(jié)果，未行聽(tīng)骨鏈重建患者術(shù)后0.5、1.0、2.0、4.0 kHz言語(yǔ)頻率區(qū)聽(tīng)閾純音氣骨導(dǎo)差平均值均＜10 dB；氣導(dǎo)聽(tīng)閾＜20 dB行聽(tīng)骨鏈重建患者中2例采用自體砧骨搭橋方式、5例采用植入PORP方式，7例病例氣骨導(dǎo)差平均值均＜15 dB，氣導(dǎo)聽(tīng)閾＜30 dB。

3 討論

3.1 中耳CG的臨床特點(diǎn) 中耳CG多由通氣引流阻塞引起，可作為中耳含氣腔成形的指示劑，指示中耳含氣腔通道被阻的始端［2］。這16例中耳 CG的臨床表現(xiàn)依次為：聽(tīng)力下降100%、耳悶脹感75.0%、咖啡色液體的耳漏37.5%等典型特征。耳鏡下所有鼓膜均完整，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色。6例咖啡色液體耳漏患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)鼓膜完整，咖啡色液體由骨性外耳道后壁皮膚內(nèi)側(cè)滲出。原因是這6例患者乳突腔均氣化好，骨性外耳道與乳突腔僅有薄層骨質(zhì)相隔，乳突腔CG對(duì)骨質(zhì)破壞吸收，造成外耳道與乳突腔相通所致。中耳CG多為成人，單耳發(fā)病居多，聽(tīng)力檢查以傳導(dǎo)性聾為主；少數(shù)為混合型聾，鼓室壓圖檢查為B型曲線。中耳CT檢查對(duì)于診斷具有重要參考意義，中耳CG大多數(shù)乳突氣化良好，鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)軟組織密度影，沒(méi)有含氣空間，很少有骨質(zhì)破壞，聽(tīng)小骨大多數(shù)完整。本組病例中有3例可見(jiàn)鼓竇入口明顯擴(kuò)大、乳突天蓋及乙狀竇表面骨板大面積缺損、但聽(tīng)小骨均無(wú)明顯異常。針對(duì)這3例患者的CT特征，我們認(rèn)為中耳CG具有侵襲性，主要表現(xiàn)為骨炎，以及骨炎造成的骨質(zhì)吸收。中耳CG對(duì)于含有氣房以松質(zhì)骨為主的骨結(jié)構(gòu)有破壞吸收性，如乳突腔、乳突天蓋、乙狀竇表面骨板、鼓竇入口周圍骨質(zhì)，對(duì)于不含有氣房以密質(zhì)骨為主的骨結(jié)構(gòu)則不具備破壞性，如聽(tīng)骨鏈、上鼓室外側(cè)壁等。我們認(rèn)為這是中耳CG和膽脂瘤的一個(gè)區(qū)別要點(diǎn)。

3.2 中耳CG手術(shù)治療體會(huì) 中耳CG病程較長(zhǎng)，一經(jīng)形成很難消退，將進(jìn)一步妨礙中耳及乳突氣房通氣，使病變擴(kuò)展，后者將形成纖維化，導(dǎo)致粘連性中耳炎、鼓室硬化癥等不可逆的病理變化，故對(duì)中耳CG應(yīng)積極采取手術(shù)治療［3］。國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為治療原則是乳突腔輪廓化，徹底切除病變防止復(fù)發(fā)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行聽(tīng)力重建［4-5］。也有學(xué)者［6］提出在恢復(fù)通氣和引流通暢的前提下可不必徹底清除病變。以上觀點(diǎn)一致的是，都認(rèn)為引流通暢和持續(xù)通氣是治愈中耳CG的關(guān)鍵。我們的手術(shù)原則是：盡量清除病變，解除阻塞，重建咽鼓管-鼓室-乳突氣房通道或?qū)⒆枞麉^(qū)向外耳道開(kāi)放。若病變較輕，阻塞范圍較小，如術(shù)前CT顯示乳突腔氣房間隔部分尚存、聽(tīng)骨鏈周圍有氣體存在，則行完壁術(shù)式，重建咽鼓管-鼓室-乳突氣房通道；若病變較重，堵塞范圍較廣，如術(shù)前CT顯示鼓竇入口明顯擴(kuò)大、乳突天蓋及乙狀竇表面骨板吸收、乳突腔氣房消失的患者，以及曾行完壁式乳突切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，則行開(kāi)放術(shù)式，將堵塞部位直接向外耳道開(kāi)放。我們沒(méi)有采用單純置入通氣管治療CG的方式，認(rèn)為置入通氣管有必要，但必須建立在清除病變，解除阻塞，重建咽鼓管-鼓室-乳突氣房通道或?qū)⒆枞麉^(qū)向外耳道開(kāi)放的前提下。因?yàn)橥夤苤荒芙鉀Q中耳腔內(nèi)的液體成分，對(duì)于形成的CG則沒(méi)有辦法。這種情況下置入的通氣管永遠(yuǎn)不能拔除，因?yàn)榘纬笄锌谠跀?shù)天或數(shù)周就愈合。由于負(fù)壓復(fù)起，中

耳滲出癥狀仍復(fù)原至術(shù)前狀況［7］。中耳CG雖對(duì)聽(tīng)骨鏈主體沒(méi)有破壞作用，但脆弱的砧骨長(zhǎng)腳卻會(huì)受長(zhǎng)期的中鼓室炎癥影響，導(dǎo)致中斷。本組16例患者中有3例有砧骨長(zhǎng)腳中斷，因此術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈?zhǔn)潜匾?。中耳CG患者鼓室往往以積液為主，鼓膜完整，鼓室黏膜形態(tài)健康，解決鼓室負(fù)壓狀況后，聽(tīng)力重建效果都較好。

完壁式乳突切除術(shù)治療中耳CG最主要的優(yōu)點(diǎn)是避免將氣化良好的乳突腔開(kāi)放，術(shù)后干耳時(shí)間短，但是對(duì)于咽鼓管的功能、中耳通氣引流的要求都很高。咽鼓管在手術(shù)中需要沖洗探通；面神經(jīng)隱窩開(kāi)放的目的是建立一個(gè)乳突腔和咽鼓管間的通氣引流通道，但是開(kāi)放的面神經(jīng)隱窩術(shù)后隨時(shí)間推移會(huì)有一些出現(xiàn)膜性閉鎖，不應(yīng)該期待以此作為永久換氣通道。長(zhǎng)久在中耳通氣引流中發(fā)揮作用的是乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、咽鼓管通道，手術(shù)中應(yīng)該高度重視這個(gè)通道的建立。鼓竇入口和鼓峽是容易出現(xiàn)阻塞的部位，鼓竇注水試驗(yàn)是很好的檢測(cè)方法。清除病灶后，鼓竇注水試驗(yàn)陰性或水流通過(guò)緩慢，即使聽(tīng)骨鏈完整，也要堅(jiān)決切除砧骨、錘骨頭，以擴(kuò)大鼓竇、上鼓室、中鼓室之間的通道。手術(shù)結(jié)束前通過(guò)置入鼓膜通氣管向外界開(kāi)放，達(dá)到持久通氣引流的目的。13例患者采用完壁式乳突切除＋鼓膜置管術(shù)（5例伴聽(tīng)骨鏈重建），有3例復(fù)發(fā)（1例伴聽(tīng)骨鏈重建）。

保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是將體積最大、病變最嚴(yán)重的區(qū)域，即氣化良好的乳突腔向外開(kāi)放，大大減輕了咽鼓管和鼓膜通氣管的負(fù)擔(dān)。對(duì)病變廣泛或曾做完壁式乳突切除術(shù)復(fù)發(fā)者，我們采取此種術(shù)式，其中聽(tīng)骨鏈處理方式同完壁式乳突切除術(shù)。此時(shí)，乳突切除并向外耳道開(kāi)放的目的主要有以下2點(diǎn)：①?gòu)氐浊宄∽兘M織，從而沒(méi)有殘余的膽固醇結(jié)晶刺激機(jī)體而產(chǎn)生CG；②將乳突腔向外耳道開(kāi)放后永久消除了由巨大乳突腔導(dǎo)致的負(fù)壓，從而減少了術(shù)后復(fù)發(fā)［7］。采用“三明治”式結(jié)構(gòu)填塞鼓竇入口的原因，是使鼓竇與上鼓室完全分離，以防止因鼓室“漏氣”而降低鼓膜振動(dòng)傳聲的效率，同時(shí)杜絕了乳突腔和鼓竇上皮化后的鱗狀上皮侵入鼓室而形成膽脂瘤的可能性［8］。此外，仍須放置鼓膜通氣管，以保證鼓室正常的通氣及引流，而此時(shí)通氣管所負(fù)荷的排液通氣壓力已大大減輕。6例患者采取開(kāi)放式乳突切除＋鼓膜置管術(shù)（2例伴聽(tīng)骨鏈重建），術(shù)后恢復(fù)均較好。

我們認(rèn)為，完壁式乳突切除術(shù)和保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除術(shù)在術(shù)后聽(tīng)力方面無(wú)明顯差別。完壁式乳突切除術(shù)避免遺留了開(kāi)放的氣化良好的乳突腔，術(shù)后干耳快，但有一定復(fù)發(fā)率；保留骨橋的開(kāi)放式乳突切除術(shù)治療中耳CG是一種非?？煽康男g(shù)式，可以確保一次性治愈，尤其適用于病變較重、病變范圍廣、施行完壁式乳突切除術(shù)仍復(fù)發(fā)的患者。

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2013-07-12）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻喉科 寧波 315040

王凱（Email：wangkai_nb1973＠126.com）