胡暉，顧曉波，熊昕麗，高偉明，朱雯霞，安荷娣，余飛，黃東雅，王少石

（接上期）

糖代謝紊亂和糖尿病

定義

糖代謝紊亂主要是指1型糖尿病、糖尿病前期和2型糖尿病。1型糖尿病通常在童年時(shí)期起病，占美國(guó)成人糖尿病的5%，是由于胰腺β細(xì)胞遭到免疫破壞隨之產(chǎn)生的胰島素不足而產(chǎn)生的。糖尿病前期包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損、糖耐量異常和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）中度偏高（HbA1c 5.7%～6.4%），它可以起病于童年時(shí)期，但更多發(fā)生在成年之后，且總是出現(xiàn)在2型糖尿病之前。2型糖尿病占美國(guó)成人糖尿病的95%。糖尿病前期和糖尿病是由于逐漸加重的β細(xì)胞失活和胰島素代謝受損（即胰島素抵抗）所致。

每一種類型的糖代謝紊亂都是通過(guò)測(cè)量血糖、HbA1c和高血糖癥狀來(lái)診斷的。正常的空腹血糖＜100 mg/dl（5.6 mmol/L），空腹血糖調(diào)節(jié)受損是指血糖介于100～125 mg/dl（6.9 mmol/L）。當(dāng)通過(guò)口服75 g葡萄糖進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)測(cè)得的餐后2 h血糖在140～199 mg/dl（7.8～11.0 mmol/L）時(shí)，可診斷為糖耐量異常。HbA1c為5.7%～6.4%時(shí)定義為糖尿病前期。HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L）、糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）或高血糖癥狀下的隨機(jī)血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）定義為糖尿病。除了最后一種情形，在確診為糖尿病前應(yīng)對(duì)血糖值和HbA1c進(jìn)行重復(fù)測(cè)試。

流行病學(xué)

不管在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病的負(fù)擔(dān)均日益加重。在美國(guó)，約11.3%的成人患有已確診或隱匿的糖尿病。其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)有顯著增加，美國(guó)20～44歲的成人約3.7%患有糖尿病，而在≥65歲的人群中為26.9%。其他人口統(tǒng)計(jì)的危險(xiǎn)因素包括西班牙人群和黑色人種。在美國(guó)，7.1%的非西班牙裔白種人、11.8%的西班牙裔和12.6%非西班牙裔黑種人被診斷患有糖尿病。

糖尿病與首次缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加有關(guān)，校正相對(duì)危險(xiǎn)度介于1.5～3.7。總?cè)丝谒缴?，?%的首次缺血性卒中是由糖尿病導(dǎo)致的?？崭寡钱惓！⑻悄土慨惓：屯ㄟ^(guò)HbA1c診斷的糖尿病前期同樣也增加了首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而，空腹血糖異常的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)只在其范圍上限比較明顯［空腹血糖≥110～125 mg/dl（6.1～6.9 mmol/L），校正風(fēng)險(xiǎn)比（hazard risk，HR）1.21，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.02～1.44］。當(dāng)糖耐量異常和HbA1c介于6.0%～6.5%時(shí)，引起卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能要高于空腹血糖調(diào)節(jié)受損。這與通常認(rèn)為的糖耐量異常意味著更嚴(yán)重的代謝紊亂和升高的HbA1c比空腹血糖異常是更嚴(yán)重的高血糖血癥的看法是一致的。

在已患有腦血管病的患者中，糖代謝紊亂普遍存在。高達(dá)28%的缺血性卒中患者患有糖尿病前期，25%～45%患有明顯的糖尿病?？傆?jì)60%～70%的患者有1種類型的高血糖狀態(tài)。關(guān)于糖尿病前期對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)研究并不多，但糖尿病伴有再發(fā)缺血性卒中增加的風(fēng)險(xiǎn)。在心血管健康研究的子研究中入組了首次卒中的患者，糖尿病增加了60%的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［相對(duì)危險(xiǎn)度（ratio risk,RR）1.59，95%CI 1.07～2.37］。

胰島素代謝受損（即胰島素抵抗）和β細(xì)胞功能損害會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病，這種病主要是由于易受遺傳、年齡和后天行為等因素影響人攝入了過(guò)多的熱量所致，在這些易患病個(gè)體中，攝入過(guò)多的熱量（即營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩）會(huì)導(dǎo)致腹型肥胖、血脂異常、靶器官（如：骨骼肌和肝臟）胰島素信號(hào)紊亂和一些不同的細(xì)胞因子分泌改變致促炎癥狀態(tài)。最后的結(jié)果是產(chǎn)生胰島素抵抗、胰島素分泌失調(diào)、糖代謝受損，最終導(dǎo)致糖尿病。在非易患病個(gè)體中，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩可能會(huì)導(dǎo)致代謝緩慢的周圍區(qū)域脂肪沉積，就不太可能增加糖尿病和血管病的風(fēng)險(xiǎn)。約25%的肥胖者患有這種所謂的良性肥胖。

胰島素抵抗是幾乎所有空腹血糖異常、糖耐量異常和2型糖尿病患者的核心代謝缺陷。當(dāng)單獨(dú)被檢測(cè)出存在胰島素抵抗時(shí)，這可以被視為第三種糖尿病前期狀態(tài)。幾乎所有患者中，胰島素耐受性都是主要的代謝缺陷；當(dāng)患者檢測(cè)出胰島素耐受性，可認(rèn)為其處于1/3的前糖尿病狀態(tài)。最精確的檢測(cè)胰島素抵抗的方法是使用高胰島素血癥鉗，但更為實(shí)際的策略包括測(cè)量空腹或糖負(fù)荷狀態(tài)下葡萄糖和胰島素的濃度。在沒(méi)患糖尿病的狀態(tài)下，胰島素抵抗使缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)翻番。當(dāng)β細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗做出調(diào)節(jié)失代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生血糖代謝障礙。

管理

很少有試驗(yàn)研究特異性地檢驗(yàn)了干預(yù)糖尿病前期或糖尿病對(duì)卒中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的意義。因此，對(duì)存在糖代謝紊亂的卒中患者的管理是建立在非卒中或混合人群的試驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

生活方式干預(yù)和藥物治療能夠阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿病。在糖尿病預(yù)防試驗(yàn)中，與安慰劑相比，通過(guò)對(duì)糖耐量異?；颊哌M(jìn)行生活方式的干預(yù)，能夠減少58%的糖尿病發(fā)生率（95%CI 48%～66%）。二甲雙胍減少了31%的糖尿病發(fā)生率（95%CI 17%～43%）；生活方式干預(yù)的效果明顯優(yōu)于二甲雙胍。阿卡波糖的效果可能和二甲雙胍差不多，但由于胃腸道的副作用，其依從性較差；羅格列酮和吡格列酮要比二甲雙胍更有效，但會(huì)產(chǎn)生體重增加和其他潛在的副作用。在所有可用選擇中，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)要優(yōu)于藥物治療。對(duì)于大多數(shù)處于風(fēng)險(xiǎn)中的患者來(lái)說(shuō)，可以考慮選擇性使用二甲雙胍。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)并不能得出通過(guò)治療糖耐量異常能夠預(yù)防大血管病事件這一結(jié)論。然而，一項(xiàng)糖尿病預(yù)防試驗(yàn)報(bào)道：與安慰劑相比，阿卡波糖能夠有效預(yù)防心血管事件，包括卒中（HR 0.75，95%CI 0.63～0.90）。這些結(jié)果是用二次分析得來(lái)的，尚未得到證實(shí)。在羅格列酮的試驗(yàn)中并沒(méi)有觀察到類似的作用，但在較小規(guī)模的即時(shí)行動(dòng)預(yù)防糖尿?。ˋctos Now for Prevention of Diabetes，ACT NOW）研究中顯示吡格列酮能夠降低動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的發(fā)展。

對(duì)于那些已發(fā)展為糖尿病的患者，預(yù)防管理包括良好的營(yíng)養(yǎng)、治療高血脂和高血壓、戒煙和抗血小板治療。所有處于血管病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者都能夠從他汀治療中獲益，不論低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平高低。由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)證實(shí)了這種獲益，ADA推薦對(duì)已患包括卒中在內(nèi)的心血管疾病的所有糖尿病患者進(jìn)行他汀治療，治療目標(biāo)是LDL-C＜100 mg/dl（也可＜70 mg/dl）。糖尿病患者合適的血壓控制目標(biāo)目前尚存在爭(zhēng)論，但控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）試驗(yàn)結(jié)果表明：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）目標(biāo)值低于140 mmHg對(duì)預(yù)防主要的心血管不良事件并沒(méi)有獲益。ADA建議血壓目標(biāo)為SBP＜140 mmHg、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＜80 mmHg，對(duì)于某些特定人群可設(shè)定更低的目標(biāo)值，如能耐受更低血壓的年輕患者。

多項(xiàng)大型試驗(yàn)的課題研究預(yù)防大血管疾病的理想血糖控制目標(biāo)值，這些試驗(yàn)一致認(rèn)為與目前血糖控制目標(biāo)（HbA1c＜7%～8%）相比，強(qiáng)化血糖控制（HbA1c＜6%或＜6.5%）對(duì)于預(yù)防非致命心血管事件（特別是心肌梗死）可能更有效。然而，強(qiáng)化降糖并不能減少全因死亡或卒中風(fēng)險(xiǎn)［非致死卒中比值比（odds ratio，OR）0.93，95%CI 0.81～1.06］。此外，強(qiáng)化降糖使低血糖風(fēng)險(xiǎn)翻番。ADA和其他機(jī)構(gòu)對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行了解讀，認(rèn)為HbA1c＜6.5%的目標(biāo)值對(duì)于特定的、尤其是安全控制且無(wú)經(jīng)常低血糖的年輕人是合適的。對(duì)于那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且心血管疾病少的患者很可能會(huì)從強(qiáng)化降糖中獲益。獲益主要來(lái)自于微小血管并發(fā)癥長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的降低。

在向前看（Look AHEAD）-糖尿病患者健康行動(dòng)（Action for Health in Diabetes）試驗(yàn)前，人們一直認(rèn)為糖尿病和過(guò)度肥胖患者減輕體重會(huì)降低血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)。Look AHEAD試驗(yàn)將5145例超重或肥胖的2型糖尿病患者隨機(jī)分在加強(qiáng)行為干預(yù)或日常照料兩組。觀察的主要終點(diǎn)事件是卒中、心肌梗死或血管病死亡。9.6年后，干預(yù)組平均體重較對(duì)照組減少了6%，而對(duì)照組只減少了3.5%。除了這項(xiàng)差異，在心血管事件的結(jié)局并無(wú)明顯區(qū)別，后該試驗(yàn)因意義甚微（HR 0.95，95%CI 0.83～1.09）被提前終止。

糖尿病患者管理的另一個(gè)主要問(wèn)題是：是否某種降糖藥在預(yù)防血管事件方面更有效。盡管尚無(wú)藥物被證明能夠減少大血管事件，初步證據(jù)表明二甲雙胍、吡格列酮、二肽基肽酶-4抑制劑可能比較有優(yōu)勢(shì)。在前瞻性的吡格列酮在大血管事件方面的臨床試驗(yàn)（Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events，PROactive）中入組的患者都有卒中史，吡格列酮治療能減少47%卒中再發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.53，95%CI 0.34～0.85），降低28%卒中、心肌梗死或血管死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.72，95%CI 0.53～1.00）。卒中后胰島素抵抗干預(yù)（the Insulin Resistance Intervention After Stroke，IRIS）試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov，unique identifier：NCT00091949）正在驗(yàn)證吡格列酮在二次卒中預(yù)防方面的潛在有效性。目前推薦哪種糖尿病藥物在血管病預(yù)防效果更好為時(shí)尚早，但這是個(gè)值得研究的領(lǐng)域。與這種判斷相一致，ADA最近修改了其治療建議，推薦醫(yī)生對(duì)使用二甲雙胍后的2型糖尿病患者進(jìn)行以患者為中心的藥物選擇方案。通過(guò)這種方式，患者將接受基于合理的HbA1c降幅、毒副作用、可能的非血糖獲益和費(fèi)用綜合考慮后的合理藥物方案。

推薦

①所有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或缺血性卒中患者均應(yīng)經(jīng)空腹血糖、HbA1c或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床情況確定篩查方法、檢查時(shí)機(jī)，并充分認(rèn)識(shí)到疾病急性期可誘發(fā)短暫性血糖異常。通常情況下，HbA1c較其他篩查試驗(yàn)在發(fā)病后短期內(nèi)更為準(zhǔn)確（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。

②推薦對(duì)糖尿病或糖尿病前期伴缺血性卒中或TIA的患者按照已有的ADA指南進(jìn)行血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素管理（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

超重和肥胖

當(dāng)體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2時(shí)，我們稱之為肥胖，它是心血管疾病和過(guò)早死亡的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素。其危害主要是通過(guò)血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病和抗感染通路等介導(dǎo)的。

肥胖也會(huì)增加卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最近的流行病學(xué)研究表明，當(dāng)BMI達(dá)到20 kg/m2時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)與BMI呈線性關(guān)系增長(zhǎng)：BMI增加1 kg/m2，則卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5%。中年人與老年人相比、缺血性卒中與出血卒中相比，通過(guò)測(cè)量中心型肥胖（如：腰圍）要比測(cè)量普通型肥胖（如：BMI）更能體現(xiàn)肥胖和卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。然而，對(duì)于心血管疾病來(lái)說(shuō)，可通過(guò)中間性血管危險(xiǎn)因素來(lái)解釋肥胖和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系。

對(duì)于患有腦血管病的患者，肥胖帶來(lái)的后果現(xiàn)在還存在一定爭(zhēng)議，相關(guān)研究比較少。18%～44%的TIA或缺血性卒中患者患有肥胖癥，盡管只有少部分研究提供了較為精確的估計(jì)，但隨著地區(qū)和國(guó)家不同該估計(jì)值會(huì)有所變化。對(duì)于TIA或卒中患者肥胖比例的增加也就伴隨著血管危險(xiǎn)因素發(fā)生率的增加。然而，盡管存在這種關(guān)聯(lián)，肥胖尚未被確定為卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，近期一些研究顯示：患有卒中的肥胖患者的主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)要低于較瘦的患者。肥胖和良好的卒中預(yù)后之間這種出乎意料的關(guān)系被稱為“肥胖悖論”（obesity paradox），導(dǎo)致有些人質(zhì)疑推薦減肥是否合適。由于減肥伴隨著血脂異常、糖尿病、血壓和炎癥等主要心血管危險(xiǎn)因素的改善，“肥胖悖論”就顯得特別令人費(fèi)解。因此，這表明提示對(duì)肥胖副作用的低估，可能是由于存在一定的偏見(jiàn)。

行為改變、藥物或減肥手術(shù)等都能達(dá)到減肥的效果。但遺憾的是，尚缺乏這些干預(yù)措施對(duì)危險(xiǎn)血管事件影響的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。Look AHEAD研究是僅有的檢驗(yàn)行為干預(yù)減肥措施對(duì)心血管事件危險(xiǎn)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。然而，如上所述，雖然達(dá)到一定程度的減肥效果（減少初始體重的6%），但心血管危險(xiǎn)事件并沒(méi)有減少。

也有一些關(guān)于減肥藥的臨床試驗(yàn)對(duì)血管事件終點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)，但沒(méi)有一個(gè)藥物可以安全有效地應(yīng)用于臨床。引人注意的是，最近進(jìn)行的對(duì)去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明和內(nèi)源性大麻素受體阻滯劑利莫那班的相關(guān)研究由于對(duì)其安全性的擔(dān)憂而被禁止在美國(guó)使用。

尚沒(méi)有充分設(shè)計(jì)的關(guān)于減肥手術(shù)對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但是一項(xiàng)大規(guī)模、非隨機(jī)、對(duì)照隊(duì)列研究——瑞典肥胖受試者（Swedish Obese Subjects，SOS）試驗(yàn)報(bào)道：減肥手術(shù)后，心肌梗死（校正HR 0.71，95%CI 0.54～0.94，P=0.02）和卒中的發(fā)生率有所減少（校正HR 0.66，95%CI 0.49～0.90，P=0.008）。通過(guò)手術(shù)減重對(duì)二級(jí)預(yù)防的意義尚未明確。

減肥是比較難以實(shí)現(xiàn)和維持的。保健師的建議一般是不充分的。多數(shù)患者需要強(qiáng)化、持續(xù)、基于行為方式改變的建議。藥物和減肥手術(shù)僅用于行為治療失敗時(shí)的輔助補(bǔ)充。

推薦

①所有的缺血性卒中/TIA患者均應(yīng)使用BMI篩查肥胖（Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

②減重對(duì)心血管事件危險(xiǎn)因素存確切獲益，但對(duì)缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的價(jià)值尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

代謝綜合征

代謝綜合征指的是增加血管病事件風(fēng)險(xiǎn)的若干生理異常的集合。這些異常包括：超重、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高血壓和高血糖。近期一些研究將其范圍擴(kuò)大至包括亞臨床炎癥反應(yīng)和血栓形成、纖溶系統(tǒng)、內(nèi)皮功能的紊亂，而且已經(jīng)被證明可能通過(guò)基因遺傳。代謝綜合征的多項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)都已更新。為了使這些標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致，AHA和多個(gè)其他組織提出了一個(gè)被廣泛接受的定義，要求滿足以下任意3項(xiàng)條件：腰圍增大（排除人種和國(guó)別的差異），血甘油三酯≥150 mg/dl（1.7 mmol/L），男性HDL-C＜40 mg/dl（1.0 mmol/L）或女性HDL-C＜50 mg/dl（1.3 mmol/L），SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg，空腹血糖≥100 mg/dl（5.6 mmol/L）。20歲以上的美國(guó)成人約22%患有代謝綜合征。在缺血性卒中患者中，代謝綜合征的患病率是30%～50%。

由于發(fā)病機(jī)制和臨床意義不明確，目前對(duì)代謝綜合征的定義仍存在著相當(dāng)多的爭(zhēng)論。一個(gè)早先但仍流行的理論認(rèn)為：胰島素抵抗是代謝綜合征的核心問(wèn)題，它導(dǎo)致了包括高血糖、血脂紊亂、炎癥和高血壓等主要表現(xiàn)。該理論是科學(xué)家在闡明胰島素抵抗的機(jī)制時(shí)謹(jǐn)慎得出的，證實(shí)了肌肉、肝臟和腹部的脂肪沉積能夠產(chǎn)生胰島素抵抗及其他與代謝綜合征相關(guān)的異常，尤其是炎癥反應(yīng)。因此，基于這個(gè)理論，代謝綜合征的主要原因是熱量過(guò)剩，導(dǎo)致脂肪沉積在其他部位。然而，這個(gè)理論過(guò)于簡(jiǎn)化了基因、細(xì)胞和生化因素對(duì)這個(gè)復(fù)雜綜合征的影響。

代謝綜合征與糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加強(qiáng)烈相關(guān)（RR 3～4），中度增加了心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)（RR 2～3）及全因死亡率（RR 1.5～2.0）。然而，對(duì)于個(gè)體患者，代謝綜合征能否對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層仍不確定；空腹血糖值是糖尿病比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因子，簡(jiǎn)化的危險(xiǎn)因素分層工具，例如弗雷明漢危險(xiǎn)評(píng)分，至少對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病是比較準(zhǔn)確的。而且，代謝綜合征與高齡（70～82歲）患者進(jìn)展性心血管疾病的危險(xiǎn)無(wú)關(guān)，這就限制了它在典型的卒中好發(fā)人群中的概念推廣。

代謝綜合征也與缺血性卒中和無(wú)癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。超過(guò)15項(xiàng)的隊(duì)列研究曾報(bào)道過(guò)其對(duì)缺血性卒中顯著的校正相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)范圍為1.5～5.1，多數(shù)為2.0～2.5。一項(xiàng)薈萃分析顯示對(duì)任何卒中（缺血性或出血性）其風(fēng)險(xiǎn)估值為2.27（95%CI 1.80～2.85）。也有少數(shù)研究曾報(bào)道過(guò)它們之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。在這些綜合征中，高血壓和高血糖對(duì)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響最大。對(duì)于心血管疾病來(lái)說(shuō)，根據(jù)代謝綜合征對(duì)患者分層并沒(méi)有比依據(jù)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素更明顯促進(jìn)對(duì)卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估。通過(guò)病例對(duì)照法對(duì)無(wú)癥狀性腦梗死進(jìn)行研究，對(duì)于任何類型的梗死和腔隙性梗死的OR值分別為2.1～2.4和6.5。

兩個(gè)來(lái)自于臨床隊(duì)列試驗(yàn)的二級(jí)分析對(duì)代謝綜合征與缺血性卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查：一個(gè)發(fā)現(xiàn)兩者之間有關(guān)聯(lián)，而另一個(gè)則沒(méi)有。在華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄臨床研究（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）試驗(yàn)中，與無(wú)代謝綜合征的參與者相比，代謝綜合征患者在隨后的1.8年隨訪中，更容易患卒中、心肌梗死或大血管死亡（HR 1.6，95%CI 1.1～2.4，P=0.0097）。有代謝綜合征的患者可單獨(dú)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.7，95%CI 1.1～2.6，P=0.012）。與WASID試驗(yàn)不同，在阿托伐他汀的SPARCL試驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與TIA或缺血性卒中之間的關(guān)系。

減肥能夠改善代謝綜合征的所有主要特征。特別對(duì)于患有代謝綜合征或肥胖癥的成年男性和女性，減肥能夠改善胰島素敏感性，降低血糖、LDL-C、甘油三酯，提高HDL-C，降低血壓，減輕炎癥，改善纖溶系統(tǒng)以及改善內(nèi)皮功能。飲食控制、鍛煉和藥物能夠提高胰島素敏感度，對(duì)于代謝綜合征患者也能夠產(chǎn)生上述改善作用。

尚沒(méi)有強(qiáng)有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證減肥、飲食控制或鍛煉對(duì)代謝綜合征患者在卒中或其他血管事件一級(jí)預(yù)防中的有效性；也沒(méi)有對(duì)卒中伴代謝綜合征患者進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防治療的隨機(jī)試驗(yàn)。

推薦

①當(dāng)前，對(duì)卒中患者進(jìn)行代謝綜合征篩選的有用性尚不明確（Ⅱb級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

②對(duì)于代謝綜合征患者建議通過(guò)改變生活方式（飲食、鍛煉和減肥）降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

③對(duì)于代謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括對(duì)其綜合征的每項(xiàng)疾病進(jìn)行合理控制，它們也是卒中的危險(xiǎn)因素，尤其是血脂紊亂和高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù)）。

缺乏運(yùn)動(dòng)

AHA和ACC建議成人每周應(yīng)參加3～4次平均持續(xù)40 min的溫和的（如：快走）或劇烈的（如：跑步）有氧運(yùn)動(dòng)。盡管人們廣泛認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)的好處，但美國(guó)只有少于50%的非專業(yè)人群能達(dá)到這種要求，且真正參與運(yùn)動(dòng)的比例呈下降趨勢(shì)。

對(duì)于卒中幸存者來(lái)說(shuō)，達(dá)到上述運(yùn)動(dòng)要求可能比較難。運(yùn)動(dòng)能力弱、感覺(jué)功能變化、平衡度差和認(rèn)知能力受損都可能會(huì)導(dǎo)致他們不能安全參與常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。因此，調(diào)查顯示卒中后運(yùn)動(dòng)參與率低也就不奇怪了。

體力活動(dòng)能夠改善卒中的危險(xiǎn)因素，也可能減少卒中本身的危險(xiǎn)。包括臨床試驗(yàn)在內(nèi)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)清晰地顯示：運(yùn)動(dòng)能夠降低血壓、改善內(nèi)皮功能、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂代謝，可能有利于減輕體重。流行病學(xué)研究明確表明：平均來(lái)說(shuō)，不管男性還是女性，高水平的休閑體力活動(dòng)和一般水平的職業(yè)體力活動(dòng)與10%～30%的卒中和心血管疾病的發(fā)生率下降相關(guān)。然而，這些流行病學(xué)觀察尚未經(jīng)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)驗(yàn)證，尤其尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)在卒中二級(jí)預(yù)防中的有效性。有兩個(gè)正在進(jìn)行中的、利用多模式手段包括體育鍛煉在內(nèi)的試驗(yàn)可能有助于弄清體力鍛煉在二級(jí)預(yù)防中的作用。

多項(xiàng)研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練能夠改善卒中后的心血管狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)療法的結(jié)構(gòu)化模塊訓(xùn)練能夠改善移動(dòng)能力、平衡度和持久性，這些益處在不同人種和年齡組群中得到證明?？偟膩?lái)說(shuō)，這些研究提供了卒中后運(yùn)動(dòng)的安全性和某些獲益的重要信息。

幫助健康人群和慢性病患者更多地參與體育鍛煉，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)主要目標(biāo)，也是一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)健康政策。然而，改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣并不容易。僅由保健師提出建議可能并沒(méi)有太大作用。對(duì)于患有血管病或糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，甚至是直接面對(duì)面勸告和重復(fù)的語(yǔ)言鼓勵(lì)也很難促進(jìn)其加強(qiáng)體育鍛煉。有效的行為改變需要參加綜合的、行為導(dǎo)向的項(xiàng)目，如糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（Diabetes Prevention Program）。

推薦

①對(duì)于能夠參加體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，每周至少3～4次中等到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)有益于降低卒中的危險(xiǎn)因素。每次運(yùn)動(dòng)平均時(shí)間為40 min。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是指能夠出汗或明顯提高心率的運(yùn)動(dòng)（如，快走、使用健身車）。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括慢跑等運(yùn)動(dòng)方式（Ⅱa級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

②對(duì)于能夠并愿意增加體力活動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者，推薦綜合的、行為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)方案（Ⅱa級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

③對(duì)缺血性卒中致殘的個(gè)體，可考慮通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療保健師如物理治療師或心臟康復(fù)師的監(jiān)督下至少進(jìn)行一種運(yùn)動(dòng)模式（Ⅱb級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

營(yíng)養(yǎng)

對(duì)近期有缺血性卒中史患者進(jìn)行飲食和營(yíng)養(yǎng)的流行病學(xué)調(diào)查日益深入。因此，產(chǎn)生了一些支持飲食管理作為初級(jí)推薦的數(shù)據(jù)。我們?cè)谏衔拿枋隽藸I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（即肥胖）這個(gè)問(wèn)題，并提供了檢查與治療建議。因此，在這部分，我們主要關(guān)注3個(gè)不同的問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)不良，微量元素缺失與過(guò)剩，最佳膳食模式的選擇。

營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)常也被稱為蛋白質(zhì)-能量不足性營(yíng)養(yǎng)不良，是指能量和各種營(yíng)養(yǎng)物（即：微量元素、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)）的全面缺乏。營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)對(duì)患慢性病、吸收障礙、代謝失調(diào)、進(jìn)食障礙的卒中患者產(chǎn)生影響。其診斷并沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，但可用的指標(biāo)包括：BMI、血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、臂圍及延時(shí)超敏反應(yīng)等。使用這些或其他測(cè)量措施，估計(jì)8%～13%的急性卒中患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良，也有報(bào)道更高比例的。卒中后幾個(gè)星期可能會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，并與較差的短期結(jié)局相關(guān)，但日常的食物供給并沒(méi)有明顯改善結(jié)局。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能否改善短期結(jié)局包括對(duì)康復(fù)的反應(yīng)，這方面的證據(jù)比較有限。一個(gè)小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=124）表明：對(duì)處于營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)（即：BMI＜20 kg/m2，近期體重減少或吸收差）或已經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的急性卒中患者給予個(gè)體化咨詢，可能阻止體重的減少、改善生活質(zhì)量和3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)功能。目前尚無(wú)長(zhǎng)期的試驗(yàn)。

特定微量元素的缺失與過(guò)剩

微量元素是指維生素、必需脂肪酸和礦物質(zhì)，其需要量比較少，用以維持正常的生理功能。有證據(jù)表明低血清水平的維生素D和低鉀飲食可能會(huì)導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加；一項(xiàng)包含9個(gè)隊(duì)列的薈萃分析顯示：高鉀食物的攝入與降低24%的卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。盡管卒中患者通常都存在維生素D的缺失且現(xiàn)代的飲食鉀含量比較低，但3期臨床試驗(yàn)尚未探索出補(bǔ)充任何一種微量元素對(duì)二級(jí)預(yù)防是否有效。據(jù)我們所知，僅有2個(gè)關(guān)于卒中或TIA后補(bǔ)充微量元素的2期臨床試驗(yàn)：一個(gè)是檢驗(yàn)患有高同型半胱氨酸血癥的近期缺血性卒中患者補(bǔ)充維生素B的有效性研究，另一個(gè)是在更寬范圍的卒中或TIA患者中檢驗(yàn)補(bǔ)充維生素B的有效性研究。兩個(gè)試驗(yàn)對(duì)日后的血管事件預(yù)防都沒(méi)什么效果，但維生素干預(yù)與卒中預(yù)防（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究的隨訪分析卻顯示高同型半胱氨酸血癥和中度維生素B12血清水平亞組的患者可能從治療中獲益。近期患有缺血性卒中的日本患者補(bǔ)充葉酸和維生素B12能夠預(yù)防骨折。對(duì)非卒中患者進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明日常補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素E或者β胡蘿卜素并不能獲益，但葉酸可能例外，8個(gè)近期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)道也算能顯著減少18%的卒中風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.82，95%CI 0.68～1.00）。

一些微量元素的過(guò)量也會(huì)產(chǎn)生害處。有證據(jù)表明：鈉攝入的增多和補(bǔ)鈣可能會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)量的鈉能夠很明確地升高血壓，是卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素。逐漸將鈉攝入量從3.3 g/d減少到2.5 g/d、1.5 g/d能夠降低血壓。

理想的飲食結(jié)構(gòu)

目前還沒(méi)有對(duì)近期卒中或TIA患者飲食結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，也沒(méi)有特定飲食結(jié)構(gòu)與預(yù)防復(fù)發(fā)或其他有意義結(jié)局之間關(guān)系的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。尚無(wú)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證特定飲食在二級(jí)預(yù)防中的有效性。因此，卒中或TIA后飲食行為的推薦來(lái)源于對(duì)主要是無(wú)癥狀性腦血管病患者人群進(jìn)行的研究結(jié)果。

大多數(shù)非卒中人群進(jìn)行的觀察性研究數(shù)據(jù)表明：食用魚（1～4次/周）、水果蔬菜（≥3次/周）、纖維食品、橄欖油和地中海飲食可能與卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。西方飲食中蛋白質(zhì)的食用與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系不大。

多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)理想飲食與卒中預(yù)防之間的關(guān)系進(jìn)行了觀察。與低脂飲食相比，地中海飲食（即：多食魚、水果、蔬菜、堅(jiān)果和橄欖油）對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有正性作用。在心血管疾病患者中進(jìn)行地中海飲食試驗(yàn)，有強(qiáng)烈的證據(jù)表明地中海飲食能夠預(yù)防血管病事件的再發(fā)，盡管證據(jù)不是決定性的。唯一具有決定性的試驗(yàn)認(rèn)為：對(duì)于無(wú)心血管病但存在高危險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō)，與低脂飲食相比，地中海飲食能夠明顯預(yù)防心肌梗死、卒中和心血管死亡。該研究對(duì)兩種方式的地中海飲食進(jìn)行了檢驗(yàn)：以橄欖油為基礎(chǔ)組其HR為0.70（95%CI 0.54～0.92），以堅(jiān)果為基礎(chǔ)組其HR為0.72（95%CI 0.54～0.96）。飲食對(duì)卒中預(yù)防的作用在橄欖油組（HR 0.67，95%CI 0.46～0.98）或堅(jiān)果組（HR 0.54，95%CI 0.35～0.84）兩組中更引人注目。僅限制脂肪的攝入對(duì)卒中的預(yù)防并沒(méi)有什么作用。

以下給出的推薦與2013年AHA/ACC降低血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的生活習(xí)慣管理指南是一致的，我們的第五條推薦建議與AHA/ACC指南的第一條推薦建議相似。

營(yíng)養(yǎng)推薦

①有缺血性卒中/TIA史患者需接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，判斷有無(wú)營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良征象（Ⅱa級(jí)推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

②有缺血性卒中/TIA史的營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)推薦個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢（Ⅰ級(jí)推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

③不建議常規(guī)單一或聯(lián)合補(bǔ)充維生素（Ⅲ級(jí)推薦，A類證據(jù)）（新建議）。

④建議有缺血性卒中/TIA史患者減少鈉鹽攝入（＜2.4 g/d），也可考慮減至1.5 g/d，后者可產(chǎn)生更明顯的降壓效果（Ⅱa級(jí)推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

⑤有缺血性卒中/TIA史患者應(yīng)予地中海式飲食取代低脂飲食，地中海式飲食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制甜食和紅肉攝入（Ⅱa級(jí)推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

阻塞性睡眠呼吸暫停

1/2～3/4的卒中或TIA患者伴有睡眠呼吸暫停，其診斷是根據(jù)睡眠呼吸紊亂指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）描述睡眠期間呼吸事件（終止或氣流減弱）的次數(shù)。如果AHI≥5次/小時(shí)，我們定義為睡眠呼吸暫停，AHI越高，提示越嚴(yán)重。由于AHI截尾數(shù)據(jù)的計(jì)算方式不同，卒中或TIA患者中睡眠呼吸暫停的發(fā)生率不同。一項(xiàng)包括2343例患者的29項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：72%的卒中或TIA患者AHI＞5次/小時(shí)，63%的患者AHI＞10次/小時(shí)，38%的患者AHI＞20次/小時(shí)。該薈萃分析也明確了中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率要小于阻塞性睡眠呼吸暫停，因?yàn)閮H7%的患者患有中樞性呼吸暫停。

盡管睡眠呼吸暫停的發(fā)生率很高，但高達(dá)70%～80%的患者既沒(méi)有被診斷也沒(méi)有接受過(guò)治療。診斷和治療該病的主要障礙涉及患者、家屬、體制問(wèn)題、家屬對(duì)睡眠試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和檢查途徑的獲得等方面。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)成人阻塞性睡眠呼吸暫停工作組建議有卒中或TIA癥狀的患者應(yīng)接受多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)。臨床病史（如：易困倦）和體格檢查（如：BMI）已經(jīng)被證明是提示存在睡眠呼吸暫停的可靠指標(biāo)，然而，在腦血管病患者中這些指標(biāo)并不是那么準(zhǔn)確。特別是有睡眠呼吸暫停的卒中患者的易困倦程度與有睡眠呼吸暫停的非卒中患者的易困倦程度是不一樣的，BMI也更低。伴睡眠呼吸暫停的卒中患者其埃普沃思嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評(píng)分一般都是正常的。柏林問(wèn)卷（The Berlin Questionnaire）在卒中患者中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)意義和陰性預(yù)測(cè)意義也不大?？紤]到卒中和TIA患者患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該考慮進(jìn)行一個(gè)睡眠研究：在沒(méi)有睡眠呼吸暫停體征和癥狀出現(xiàn)的情況下，如何來(lái)識(shí)別卒中或TIA患者睡眠呼吸暫停的發(fā)生。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議在睡眠實(shí)驗(yàn)室使用多導(dǎo)睡眠儀或在患者家中使用自動(dòng)多導(dǎo)儀來(lái)檢測(cè)睡眠呼吸暫停；然而，多項(xiàng)研究評(píng)估了使用自動(dòng)設(shè)定的氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）設(shè)備進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在卒中和TIA人群中具有可接受的有效性。該發(fā)現(xiàn)與急性卒中人群有著特別意義，在該人群中支持采用CPAP的最有力的證據(jù)是在這些研究中立即使用自動(dòng)設(shè)定的CPAP并不耽誤進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（見(jiàn)下文）。

在腦血管病患者中，睡眠呼吸暫停與不良結(jié)局有關(guān)，包括：高死亡率、譫妄、抑郁和較差的功能狀態(tài)。睡眠呼吸暫?？赏ㄟ^(guò)多種方法治療，但主要的治療方法還是CPAP。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性隊(duì)列研究已經(jīng)驗(yàn)證了CPAP在改善卒中或TIA預(yù)后的有效性。8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)規(guī)模相對(duì)較小，樣本量不足以確定治療結(jié)果的變化。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可根據(jù)急性卒中期、亞急性或康復(fù)狀態(tài)進(jìn)行分類。

4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了在卒中急性期早期CPAP的使用。一個(gè)包含55例急性卒中患者的試驗(yàn)證明，與常規(guī)護(hù)理相比，早期CPAP（癥狀發(fā)作到CPAP開(kāi)始使用的中位時(shí)間為39 h）能夠更好地改善1個(gè)月時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分（改善分?jǐn)?shù)是3.0 vs 1.0，P=0.03）。類似地，一個(gè)包含50例卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)：與發(fā)病8 d后使用CPAP相比，卒中發(fā)病的第一天晚上使用CPAP得到的神經(jīng)功能改善最大（改善分?jǐn)?shù)是2.4 vs 1.4，P=0.022）。一個(gè)可行性試驗(yàn)把32例急性卒中患者隨機(jī)分為CPAP治療組和對(duì)照組（從發(fā)病到CPAP和對(duì)照組的中位時(shí)間是4 d），報(bào)道了7例CPAP組患者和10例對(duì)照組患者3個(gè)月的結(jié)局，CPAP組的NIHSS評(píng)分平均為1分，而對(duì)照組的NIHSS評(píng)分平均為2分。Parra等對(duì)126例急性卒中伴睡眠呼吸暫?；颊唠S訪2年，患者隨機(jī)分入CPAP組（發(fā)病到CPAP開(kāi)始治療的平均時(shí)間為4.6 d）或常規(guī)護(hù)理組，卒中發(fā)生后1個(gè)月，兩組的Barthel指數(shù)并沒(méi)有明顯差異，但CPAP組患者的改良Rankin量表評(píng)分（91% vs 56%，P=0.038）和加拿大神經(jīng)功能評(píng)分（88%vs 73%，P=0.038）有所改善。卒中發(fā)生2年后，CPAP組和對(duì)照組的結(jié)局不再有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，兩組的卒中率比較相似（CPAP組5.3% vs 對(duì)照組4.3%，P=1.0），且心血管死亡率也非常類似（CPAP組0% vs 對(duì)照組4.4%，P=0.25），CPAP組從卒中發(fā)生到第一次心血管事件的平均時(shí)間更長(zhǎng)（CPAP組15個(gè)月vs 對(duì)照組8個(gè)，P=0.044）。

一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)早期CPAP在70例急性TIA患者（發(fā)病到CPAP使用的平均時(shí)間是39.4 h）中的使用進(jìn)行了評(píng)估，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在組合血管事件上具有顯著差異（對(duì)照組12%，干預(yù)組2%；P=0.13），但卻發(fā)現(xiàn)隨著CPAP使用的增加，血管事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)（無(wú)CPAP使用組8%，一定程度CPAP使用組6%，良好CPAP使用組0%）。

3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)CPAP在亞急性卒中患者中的使用進(jìn)行了評(píng)估并報(bào)道了合并結(jié)果。Hsu等將30例卒中后3周伴有睡眠呼吸暫停的患者隨機(jī)分為接受2個(gè)月CPAP治療組和常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在卒中后3個(gè)月的預(yù)后并無(wú)顯著差異。一項(xiàng)研究將63例卒中后2～4周的患者隨機(jī)分為接受1個(gè)月CPAP治療組和常規(guī)護(hù)理組，發(fā)現(xiàn)CPAP組在抑郁方面有改善，但在譫妄、認(rèn)知或功能狀態(tài)方面兩組并無(wú)區(qū)別。Ryan等將44例卒中后3周的患者隨機(jī)分為接受1個(gè)月CPAP治療組和常規(guī)護(hù)理組，發(fā)現(xiàn)CPAP組在加拿大神經(jīng)功能評(píng)分方面有改善，但在多個(gè)結(jié)局方面（如：6分鐘步行試驗(yàn)）兩組之間并無(wú)顯著區(qū)別。

Martínez-García等的研究是目前最大規(guī)模最長(zhǎng)隨訪期（7年）的隊(duì)列研究（n=189），曾報(bào)道過(guò)對(duì)卒中發(fā)作≥2個(gè)月伴有睡眠呼吸暫停的患者，與使用CPAP相比，未使用CPAP的情況下具有較高的再發(fā)卒中率（32% vs 14%，P=0.021）和較高的非致死血管事件校正發(fā)生率（HR 2.87，95%CI 1.11～7.71）。需要治療4.9例患者才能預(yù)防1個(gè)新的血管事件（95%CI 2～19）。

在不同的試驗(yàn)和隊(duì)列研究中報(bào)道的CPAP依從性具有明顯的變化，CPAP使用率從1/3到100%不等?？傮w上來(lái)說(shuō)，大多數(shù)研究中CPAP使用率為40%～65%。

考慮到這么多隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性隊(duì)列研究的合并結(jié)果這么具有前景，需要一個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)對(duì)睡眠呼吸暫停進(jìn)行CPAP治療在改善預(yù)后（卒中嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和再發(fā)血管事件）是否有效和改善程度如何。

推薦

①由于缺血性卒中/TIA患者的睡眠呼吸暫停的高發(fā)病率，且對(duì)普通人群進(jìn)行睡眠呼吸暫停進(jìn)行治療后可顯著改善預(yù)后，因此應(yīng)對(duì)該人群進(jìn)行睡眠檢測(cè)（Ⅱb級(jí)推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

②對(duì)于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暫?；颊?，可予持續(xù)氣道正壓通氣治療，其可改善臨床預(yù)后（Ⅱb級(jí)推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

吸煙

吸煙是首次缺血性卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加無(wú)癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。在AHA/ASA“卒中一級(jí)預(yù)防指南”中已對(duì)吸煙是缺血性卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了廣泛討論。關(guān)于吸煙和首次卒中風(fēng)險(xiǎn)之關(guān)系的數(shù)據(jù)很多，而與再發(fā)卒中之間關(guān)系的數(shù)據(jù)卻很少。但在心血管健康研究中，吸煙會(huì)增加老年人卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（HR 2.06，95%CI 1.39～3.56）。

新近對(duì)暴露在吸煙環(huán)境中或被動(dòng)吸煙（二手煙）亦可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究。尚無(wú)臨床研究對(duì)戒煙在卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。但鑒于壓倒性的證據(jù)表明吸煙有害，且觀察性研究也指出戒煙是有益的，這類試驗(yàn)是不可能啟動(dòng)的。

煙草依賴是一種慢性病，行為和藥物治療比較有效。如何治療煙癮，可參考煙草使用和依賴管理（Treating Tobacco Use and Dependence：2008 Update）。

推薦

①健康工作者應(yīng)強(qiáng)烈建議每個(gè)有吸煙史的卒中/TIA患者戒煙（Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

②建議TIA/缺血性卒中患者避免接觸煙霧環(huán)境（被動(dòng)吸煙）（Ⅱa級(jí)推薦，B類證據(jù)）。

③咨詢、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙產(chǎn)品有助于吸煙者戒煙（Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù)）。

飲酒

關(guān)于飲酒與卒中風(fēng)險(xiǎn)及卒中一級(jí)預(yù)防的大多數(shù)證據(jù)已在AHA/ASA的“卒中一級(jí)預(yù)防指南”中有詳細(xì)闡述。直接驗(yàn)證飲酒和再發(fā)卒中之間關(guān)系的研究很少。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者，飲酒能夠預(yù)防未來(lái)的缺血性卒中。然而，過(guò)量飲酒、酗酒、喝酒太快會(huì)增加卒中和再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

通常，少量及適度飲酒能夠減少首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)，盡管其效果根據(jù)卒中的類型而有所不同。對(duì)于缺血性卒中，酒精攝入與缺血性卒中之間的關(guān)系成J形，少量及適度飲酒者（女性1次/天，男性2次/天）能夠觀察到保護(hù)作用，但過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)有所增加。然而，任何類型的飲酒都會(huì)增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)量飲酒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大。

適度飲酒的保護(hù)作用可能與HDL-C、載脂蛋白A1、脂聯(lián)素的升高及纖維蛋白原水平下降、血小板聚集減少有關(guān)。過(guò)量飲酒可能增加高血壓、心房顫動(dòng)、心肌病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

飲酒可以成癮，酗酒是一個(gè)主要的公共健康問(wèn)題。每個(gè)患者需要衡量適度飲酒與過(guò)量飲用、成癮的風(fēng)險(xiǎn)。卒中二級(jí)預(yù)防的一個(gè)主要目標(biāo)就是通過(guò)篩選和咨詢減少大量飲酒者的飲酒量。

推薦

①患有缺血性卒中、TIA或出血性卒中的大量飲酒者應(yīng)該戒酒或減少酒精的攝取量（Ⅰ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。

②盡管不應(yīng)鼓勵(lì)不飲酒者開(kāi)始飲酒，但輕度或中度飲酒（男性：最多2次/天；非妊娠女性：最多2次/天）可能是合理的（Ⅱb級(jí)推薦，B類證據(jù)）。