黃少敏趙宇方楚權

（1.橫崗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518115；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

關于經(jīng)皮椎體增強術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的爭論

黃少敏1趙宇2*方楚權1

（1.橫崗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518115；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是 骨 質(zhì) 疏 松 癥 的 重要并發(fā)癥，常導致長期腰背痛，嚴重時壓迫脊髓造成下肢癱瘓，其后期可導致脊椎后凸畸形以及心血管癥狀和失眠、沮喪、抑郁等精神癥狀。經(jīng)皮椎體增強術（percutaneous vertebral augmentation,PVA）包括椎體 成 形 術（percutaneous vertebroplasty,PVP）和 后 凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP），是治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療方法，臨床上已越來越多地應用于保守治療無效或劇烈疼痛的老年OVCF患者，但是隨著對PVA應用的逐漸深入及發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的疑問及爭論，本文旨在對這些觀點進行綜述，以供臨床醫(yī)師進行參考。

1 適應證和禁忌證

目 前 ，PVP 和 PKP治療OVCF的適 應 證大 致相同，Heran 等[1]詳細闡述了 PVP 的指征：① 無后壁皮質(zhì)缺損；② 亞急性期（＜3個月）的疼痛性椎體壓縮骨折（vertebral compression fracture,VCF），經(jīng)保守治療無效；③ 亞急性期（＜3個月）的疼痛性VCF，后凸畸形進展Cobb角≥20°；④ 慢性（＞3個月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。椎體完全塌陷是PVP和PKP的禁忌證。

患者是否處于亞急性期直接關系到手術療效，Rousing 等[2]隨訪發(fā)現(xiàn)，1～3 個月內(nèi) PVP 組的 VAS 評分與功能改善顯著優(yōu)于保守治療組，但在3～12個月兩組并無顯著性差異。兩篇關于PVP治療骨質(zhì)疏松性骨折的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究也因入選 患 者 不 全 處 于 急 性 期 而 受 到 質(zhì) 疑[3-5]。 Kruger等[6]行PKP治療后壁不完整的椎體壓縮性骨折，大多數(shù)為高齡患者，術后臨床療效良好，未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并可使患者早期下地活動以降低臥床并發(fā)癥。有研究在適應證中提到椎體壓縮率的問題，手術椎體過度壓縮可使穿刺難度加大，但隨著手術技巧的提高，手術適應證得到擴展[7,8]。在嚴格選擇病例的前提下，通過對骨水泥凝固時段粘稠度的掌握和熟練的穿刺技巧，嚴重壓縮性骨折不再是PVP和 PKP 的禁忌證[7]。Nieuwenhuijse 等[8]認為嚴重壓縮性骨折（椎體高度壓縮2/3以上）仍可選擇PVP 手術，并可獲得滿意療效?？傊S著PVP和PKP應用的逐漸深入，PVP和PKP的適應證范圍得到補充和擴展，但遠期療效及安全性仍需更多的證據(jù)來支持。

2 新鮮與陳舊性骨折的選擇

對于癥狀明顯的新鮮壓縮性骨折，大部分學者傾向于選擇早期手術治療，臨床效果也比較肯定，但國 內(nèi) 外 對 早 期 手 術 治 療 的 利 弊 尚 無 定 論[10-12]。 臨 床上尚無區(qū)分新鮮骨折及陳舊性骨折的統(tǒng)一標準，相比X線平片、CT及骨掃描檢查，MRI的改變更能反映骨折椎體的狀態(tài)，對手術椎體的選擇起重要作用[9]。Klazen 等[10]研究表明，對病程＜6 周的壓縮性骨折患者行PVP的治療效果明顯，且1年隨訪中的VAS及生活評分改善均優(yōu)于保守治療組。Guan 等[11]比較早期行PKP手術患者與延期手術患者發(fā)現(xiàn)，兩組均能獲得良好的臨床療效，但延期手術患者出現(xiàn)骨水泥滲漏的情況顯著減少，認為骨折2周后手術是更加安全的選擇，特別是針對有皮質(zhì)損傷的患者。Heo 等[12]亦發(fā)現(xiàn)手術時機的關鍵性，新鮮骨折期椎體缺血性骨壞死行早期PVP治療后骨壞死仍然繼續(xù)發(fā)展，甚至因注入的骨水泥栓塞小血管而導致壞死加重，容易再發(fā)骨折。今后仍需更多的臨床研究支持手術時機的選擇，以獲得更好的療效及更少的并發(fā)癥。

3 多節(jié)段骨折的手術選擇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的年齡偏大，多椎體壓縮骨折是其特征之一。關于多節(jié)段骨折的手術選擇對臨床療效和并發(fā)癥的影響，臨床上存在一定爭議。多節(jié)段椎體骨折分為新鮮和陳舊性的，有癥狀和無癥狀的，只治療責任椎的觀點已被大多數(shù)臨 床 醫(yī) 師 所 認 可[9]。 單 個 責 任 椎 體 的 確 認 可 運 用ECT及MRI，其在ECT有濃聚，而MRI有骨髓水腫信號；ECT在確認多個責任椎體的敏感性較差，ECT的濃聚一般可持續(xù)至骨折后2年，有研究表明當椎體骨折數(shù)大于3個時，49%的濃聚出現(xiàn)在陳舊性骨折病灶，推薦以 MRI確診為主[13]。

一般認為發(fā)生心肺并發(fā)癥的概率與一次手術的椎體數(shù)量及骨水泥注入量呈正相關，多數(shù)醫(yī)師建議一次手術不宜超過 3 個椎體。Syed 等[14]認為根據(jù)患者的全身情況，隨節(jié)段數(shù)量增多而增加相應的骨水泥注射量會帶來更大的手術風險。Benneker等[15]認為多椎體骨折的情況下，仍可選擇PVP和PKP治療，在穿刺滿意后使用脈沖噴射灌洗可減少脂肪栓塞發(fā)生的幾率。綜上所述，多節(jié)段椎體治療需慎重考慮，應重視責任椎的選擇，以避免過度治療。

4 關于椎體高度恢復及后凸矯正

PVP和PKP均可有效恢復椎體高度、減少后凸畸形，且PKP比PVP更具優(yōu)勢，并已被大多數(shù)臨床醫(yī)師所認可[16]。關于椎體高度恢復與臨床療效的相關性，Hiwatashi等[17]指出行 PVP 后疼痛的緩解與椎體高度的恢復并不相關，且PKP與PVP在恢復椎體高度 方 面 并 無 差 異 ；Grafe 等[18]對 行 PKP 治 療 的 原 發(fā)OVCF患者進行12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，椎體高度重建與臨床疼痛或脊柱功能的改善無顯著相關性，有學者提出椎體高度的丟失和后凸畸形的加重會導致矢狀力線失衡而出現(xiàn)遠期的背痛[19]。Pitton 等[20]認為重塑椎體的幾何形態(tài)非常重要，可恢復脊柱的力學平衡。Kim 等[21]指出椎體骨折后凸畸形會導致小關節(jié)狹窄和小關節(jié)炎癥，從而引起相鄰節(jié)段退變。越來越多的研究表明，椎體高度的恢復會增加鄰近節(jié)段的應力 ，導 致 鄰 近 節(jié) 段 椎 體 骨 折 ，其 機 制 尚 未 明 確[21,22]。Boonen 等[23]對行 PKP 治療的患者進行 2 年的隨訪，認為PKP術后并不會增加新發(fā)骨折的風險。生物力學研究表明，骨水泥分布不對稱會造成椎體生物力學的失衡，有增加相鄰椎體載荷的可能[24]。因此，椎體高度的恢復與術后短期療效無關，但過度恢復會增加鄰近節(jié)段骨折的可能。

5 關于入路的選擇：單側或雙側？

關于單側或雙側入路的選擇，臨床上尚存爭議：基于減少手術時間和降低手術風險的考慮，更多臨床醫(yī)師傾向于選擇單側入路；而為了骨水泥能在椎體內(nèi)均勻的分布，亦有不少醫(yī)師選擇雙側入路。

Pspadopoulos 等[25]認 為 單 側 或 雙 側 入 路 治 療 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效及安全性不存在差異，Chen 等[24]通過骨水泥分布對椎體力學平衡影響的研究發(fā)現(xiàn)，單側入路時如骨水泥局限于半側，則椎體非強化側的剛度顯著低于強化側，從而造成椎體兩側力學的不平衡；如單側入路時骨水泥超過中線時，雙側椎體剛度得到均衡的加強。此外，有研究表明雙側入路可獲得更好的后凸畸形矯正[26]。目前臨床實踐表明，單側或雙側入路在療效、安全性、并發(fā)癥上并無顯著性差異。

6 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP的主要并發(fā)癥，大多不會引起臨床癥狀，但脊髓及神經(jīng)損傷的個案報道也不少見。PVP 和 PKP的骨水泥滲漏發(fā)生率為22.5%～65%和 10%～48%[27]。

Baroud 等[28]研究表明，骨水泥的粘稠度是影響骨水泥滲漏的主要因素，對OVCF模型注入骨水泥并觀察其滲漏率：5～7 min 注入骨水泥的滲漏率達 50%以上；7～10 min 注入骨水泥的滲漏率低于 10%，10 min以上注入骨水泥的未見模型滲漏。大量臨床研究證實，骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關系[29]。但骨水泥的滲漏率與骨水泥劑量呈 正 相 關[30]。Boszczyk[29]發(fā) 現(xiàn) 填 充 小 劑 量 骨 水 泥 即可達到滿意的臨床效果，只需充填整個椎體的16%即可將破壞后的椎體剛度恢復至破壞前水平。但仍有部分學者建議爭取在不引起滲漏的情況下盡可能地充盈椎體，這無疑增加骨水泥滲漏的風險[30]。椎體塌陷也是骨水泥滲漏的重要因素，Nieuwenhuijse 等[8]對壓縮程度大于2/3 的椎體實施PKP，發(fā)現(xiàn)塌陷程度較高的壓縮骨折的骨水泥滲漏風險高，提示重度壓縮骨折應嚴謹對待。

近來有研究表明，伴椎體裂隙樣變的椎體骨折更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏[31]。對于存在椎體裂隙樣變的椎體，大多數(shù)學者認為其不同于一般的椎體骨折，推薦盡可能多地填充骨水泥，甚至將空腔填滿，以確保脊柱的穩(wěn)定和良好的止痛效果[20]。

7 手術椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折

近幾年來，有關椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段椎體骨折的研究逐漸深入，但其發(fā)生機制尚不明確。再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的自然進程，還是PVP與PKP 強化后所致，目前尚存爭論[32]。Kim 等[21]認為再骨折的危險因素包括：骨密度低、椎體高度過度恢復、骨水泥滲漏入椎間盤、骨折史等。骨質(zhì)疏松癥是椎體再發(fā)骨折的主要因素，Rho 等[22]和 Klazen 等[33]認為椎體成形術后相鄰椎體發(fā)生骨折主要與原發(fā)病因即骨質(zhì)疏松癥關系密切，而與手術本身關系不明顯。椎體特點及手術方式的選擇也與椎體再發(fā)骨折相關，Heo 等[12]提出椎體骨折后遲發(fā)性骨壞死容易出現(xiàn)椎體再發(fā)骨折，Kim 和 Rh[34]發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)存在真空裂隙是手術椎體再發(fā)骨折的一個重要危險因素，存在裂隙樣變的椎體在行PKP時，球囊擴張后會存在一 個 真 空 區(qū) ，容 易 再 發(fā) 骨 折 。 Wilke 等[35]研 究 發(fā) 現(xiàn)PKP術后手術椎體上終板中央塌陷比PVP 術后嚴重，PVP比PKP的骨水泥彌散充分，因而上終板塌陷發(fā)生率低。關于PVP與PKP填充材料的選擇，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethyl methacrylate,PMMA）在臨床上應用最為廣泛，其注入椎體后能很快增強椎體的剛度和強度，但對于磷酸鈣骨水泥的運用 仍 存 在 爭 議 。Piazzolla 等[36]認 為 磷 酸 鈣 骨 水 泥 在椎體內(nèi)彌散不充分，在恢復椎體剛度方面不如PMMA，易出現(xiàn)椎體再塌陷。Rauschmann 等[37]對使用磷酸鈣骨水泥填充的患者進行18個月的隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)椎體再骨折，遠期療效及減少并發(fā)癥方面比PMMA更具優(yōu)勢。

目前，椎體再發(fā)骨折及鄰近節(jié)段骨折已經(jīng)成為PVP和PKP最主要的術后并發(fā)癥之一，了解并控制其危險因素才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

8 關于PKP與PVP 臨床療效的爭論

PVP與PKP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效已經(jīng)被臨床醫(yī)師所廣泛認可，大量前瞻性及回顧性研究表明，與保守治療相比較，PVP和PKP能迅速緩解臨 床癥 狀 ，減 少臥床 并發(fā)癥 ，提 高 生活 質(zhì) 量[16,19,39]。但也有兩項研究結果表明PVP手術組與對照組術后疼痛及功能改善無顯著性差異[4,5]。不少國內(nèi)外學者對此提出了質(zhì)疑，認為其患者選擇、對照組設定及研究方法都存在問題[3]。

結合臨床實踐，PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效顯著，但臨床實踐須與循證醫(yī)學相結合，今后需要更完善的高等級研究來證實這個結論。

[1]Heran MK,Legiehn GM,Munk PL.Current concepts and techniques in percutaneous vertebroplasty.Orthop Clin North Am,2006,37(3):409-344.

[2]Rousing R,Andersen MO,Jespersen SM,et al.Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures:three-months follow-up in a clinical randomized study.Spine(Phila Pa 1976),2009,34(13):1349-1354.

[3]Bono CM,Heggeness M,Mick C,et al.North American Spine Society:newly released vertebroplasty randomized controlled trials:a tale of two trials.Spine J,2010,10(3): 238-240.

[4]Kallmes DF,Comstock BA,Heagerty PJ,et a1.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Zngl J Med,2009,361(6):569-579.

[5]Buchbinder R,Osborne RH,Ebeling PR,et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.N Eng J Med,2009,361(6):557-568.

[6]Kruger A,Zettl R,Ziring E,et al.Kyphoplasty for the treatment of incomplete osteoporotic burst fractures.Eur Spine J,2010,19(6):893-900.

[7]Nairn RJ,Binkhamis S,Sheikh A.Current perspectives on percutaneous vertebroplasty:current evidence/controversies,patient selection and assessment,and technique and complications.Radiol Res Pract,2011,(2011):175079.

[8]Nieuwenhuijse MJ,van Erkel AR,Dijkstra PD.Percutaneous vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebral compression fractures:feasible and beneficial.J Vasc Interv Radiol,2011,22(7):1017-1023.

[9]Marcucci G,Brandi ML.Kyphoplasty and vertebroplasty in the management of osteoporosis with subsequent vertebral compression fractures.Clin Cases Miner Bone Metab, 2010,7(1):51-60.

[10]Klazen CA,Lohle PN,de Vries J,et al.Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures(Vertos Ⅱ):an open-label randomised trial.Lancet,2010,376(9746):1085-1092.

[11]Guan H,Yang H,Mei X,et al.Early or delayed operation, which is more optimal for kyphoplasty?A retrospective study on cement leakage during kyphoplasty.Injury,2012, 43(10):1698-1703.

[12]Heo DH,Chin DK,Yoon YS,et a1.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty.Osteoporos Int,2009,20(3):473-480.

[13]Kim JH,Kim JI,Jang BH,el a1.The comparison of bone scan and MRI in osteoporotic compression fractures.Asian Spine J,2010,4(2):89-95.

[14]Syed MI,Jan S,Patel NA,et a1． Fatal fat embolism after vertebroplasty:identification of the high-risk patient.AJNR Am J Neuroradiol,2006,27(2):343-345.

[15]Benneker LM,Krebs J,Boner V,et al.Cardiovascular changes after PMMA vertebroplasty in sheep:the effect of bone marrow removal using pulsed jet-lavage.Eur Spine J, 2010,19(11):1913-1920.

[16]Shin JJ,Chin DK,Yoon YS.Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic burst fractures.Acta Neu-rochir,2009,151(2):141-148.

[17]Kim KH,Kuh SU,Chin DK,et al.Kyphoplasty versus vertebroplasty:restoration of vertebral body height and correction of kyphotic deformity with special attention to the shape of the fractured vertebrae.J Spinal Disord Tech, 2012,25(6):338-344.

[18]Hiwatashi A,Westesson PL,Yoshiura T,et al.Kyphoplasty and vertebroplasty produce the same degree of height restoration.AJNR Am Jneuroradiol,2009,30(4):669-673.

[19]Grafe IA,Da Fonseca K,Hillmeier J,et al.Reduction of pain and fracture incidence after kyphoplasty:1-year outcomes of a prospective controlled trial of patients with primary osteoporosis.Osteoporos Int,2005,16(12):2005-2012.

[20]Pitton MB,Koch U,Drees P,et al.Midterm follow-up of vertebral geometry and remodeling of the vertebral bidisk unit(VDU)after percutaneous vertebroplasty of osteoporotic vertebral fractures.Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32 (5):1004-1010.

[21]Kim MH,Lee AS,Min SH,et al.Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty.Asian Spine J,2011,5(3):180-187.

[22]Rho YJ,Choe WJ,Chun YI.Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty.Eur Spine J,2012, 21(5):905-911.

[23]Boonen S,Van Meirhaeghe J,Bastian L,et al.Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures:2-year results from a randomized trial.J Bone Miner Res,2011,26(7):1627-1637.

[24]Chen B,Li Y,Xie D,et al.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae.Eur Spine J, 2011,20(8):1272-1280.

[25]Pspadopoulos EC,Edobor-Osula F,Gardner MJ,et al.Unipedicular Balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:early results.J Spinal Disord Tech,2008,21(8):589-96.

[26]Chung HJ,Chung KJ,Yoon HS,et al.Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateral versus bilateral approach in osteoporotic vertebral compression fractures.Int Orthop,2008,32(6):817-820.

[27]Pateder DB,Khanna AJ,Lieberman IH.Vertebroplasty and kyphoplasty for the management of osteoporotic vertebral compression fractures.Orthop Clin North Am,2007,38(3): 409-418.

[28]Baroud G,Crookshank M,Bohner M.High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty:an experimental model and study on cement leakage.Spine(Phila Pa 1976),2006,31(22):2562-2568.

[29]Boszczyk B.Volume matters:a review of procedural details of two randomised controlled vertebroplasty trials of 2009. Eur Spine J,2010,19(11):1837-1840.

[30]Kim DJ,Kim TW,Park KH,et al.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty.J Korean Neurosurg Soc,2010,48(2):125-128.

[31]Kim YJ,Lee JW,Park KW,et al.Pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral compression fractures:incidence,characteristics,and risk factors.Radiology,2009,251(1):250-259.

[32]Mudano AS,Bian J,Cope JU,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures:a population-based cohort study.Osteoporos Int,2009,20(5):819-826.

[33]Klazen CA,Venmans A,de Vries J,et al.Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures:results from VERTOS Ⅱ.AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(8):1447-1450.

[34]Kim YY,Rh KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.Eur Spine J,2010,19(11):1907-1912.

[35]Wilke HJ,Mehnert U,Claes LE,et a1.Biomechanical evaluation of vertebroplasty and kyphoplasty with polymethylmethacrylate or calcium phosphate cement under cyclic loading.Spine(Phila Pa 1976).2006,3l(25):2934-2941.

[36]Piazzolla A,De Giorgi G,Solarino G.Vertebral body recollapse without trauma after kyphoplasty with calcium phosphate cement.Musculoskelet Surg,2011,95(2):141-145.

[37]Rauschmann M,Vogl T,Verheyden A,et al.Bioceramic vertebral augmentation with a calcium sulphate/hydroxyapatite composite(Cerament SpineSupport):in vertebral compression fractures due to osteoporosis.Eur Spine J,2010,19(6): 887-892.

[38]Zhou JL,Liu SQ,Ming JH,et al.Comparison of therapeutic effect between percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty on vertebral compression fracture.Chin J Traumatol, 2008,11(1):42-44.

[39]Wardlaw D,Cummings SR,Van Meirhaeghe J,et a1.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture:a randomised controlledtrial.Lancet,2009,373(9668):1016-1024.

*通信作者：趙宇，E-mail:zhaoyupumch@163.com