趙宇東 黃蕊 李曉峰

病例討論

兒童無脾綜合征一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙宇東 黃蕊 李曉峰

無脾綜合征； 先天性心臟病

無脾綜合征（Ivemark綜合征）為先天性無脾畸形并伴有多個內(nèi)臟畸形和心血管畸形的綜合征，1955由Ivemark首先進(jìn)行報道[1]。無脾綜合征預(yù)后差，多數(shù)患兒在一歲內(nèi)死亡。我們接診一例7歲無脾綜合征患兒，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后效果良好，特予報道并結(jié)合文獻(xiàn)作初步討論。

1 病例資料

患兒女性，7歲，因口唇青紫7年入院，7年來經(jīng)?；己粑栏腥?。入院查體：全身皮膚蒼白，口唇及指趾端發(fā)紺，杵狀指；雙肺呼吸音粗，心前區(qū)無隆起，心臟搏動點(diǎn)位于胸骨右緣第4肋間，震顫（-），心音有力，律齊，胸骨右緣聞及收縮期Ⅱ/6級雜音。左上肢血壓107/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右上肢血壓103/78 mm Hg，左下肢血壓139/64 mm Hg，右下肢血壓141/62 mm Hg。左上肢經(jīng)皮血氧飽和度76%，右上肢經(jīng)皮血氧飽和度75%，左下肢經(jīng)皮血氧飽和度75%，右下肢經(jīng)皮血氧飽和度75%。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音6次/min。輔助檢查：增強(qiáng)CT提示，無脾綜合征；主動脈起自右室，室間隔大部分缺損，左室??；房間隔大部分未見；肺動脈閉鎖，動脈導(dǎo)管未閉；體肺靜脈異位引流（左上腔靜脈回流至左側(cè)心房）；肝左靜脈匯入左側(cè)心房；多發(fā)體肺側(cè)支形成。外周血涂片找到Howell-Joll小體。患兒完善檢查后于入院第4天在體外循環(huán)輔助下行雙側(cè)雙向GLenn術(shù)，手術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房?；純盒g(shù)后有高熱，多次血常規(guī)提示白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。積極完善病源學(xué)檢查：呼吸道病毒抗體檢查提示流感病毒IgM陽性；痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌陽性；鱟試驗(yàn)回報陽性；多次血培養(yǎng)提示真菌陽性。術(shù)后22天，患兒訴左下肢疼痛，左下肢根部腫脹，遠(yuǎn)端無明顯腫脹，行B超檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，血漿蛋白C測定64%。給予低分子肝素治療，同時給予局部蠟療。10天后患兒下肢疼痛逐步減輕至消失，腫脹消失。復(fù)查B超，深靜脈血栓好轉(zhuǎn)。術(shù)后35天出院。隨訪生存良好，經(jīng)皮血氧飽和度在80%左右，活動耐力增加，已經(jīng)回到學(xué)?；謴?fù)學(xué)習(xí)生活。

2 討論

2.1 無脾綜合征的病因 本綜合征與胚胎發(fā)育障礙有關(guān)。正常脾臟見于左側(cè)上腹部。胚胎發(fā)育第5～6周，正是脾原基發(fā)育時期，同期一些內(nèi)臟原基開始左右分側(cè),如肺分左2右3葉，肝右葉大于左葉，胃偏左，原始心管扭轉(zhuǎn)，左右房室到達(dá)正常部位。如果臟器分側(cè)障礙，就會影響脾原基到達(dá)正常部位及正常發(fā)育，產(chǎn)生無脾綜合征。造成這一胚胎發(fā)育障礙的具體原因尚不清楚，通常認(rèn)為是遺傳、環(huán)境等多因素導(dǎo)致的結(jié)果。

2.2 無脾綜合征的病理特點(diǎn) ①脾臟缺如；②雙側(cè)肺均分為三葉；③橫位肝或肝左右葉反位，膽囊在肝左葉；④左右側(cè)心房均為右心房結(jié)構(gòu)；⑤腸固定不良和旋轉(zhuǎn)不良（包括十二指腸、胰腺等）；⑥合并心臟及大血管畸形（如大血管錯位、單心室、肺動脈閉鎖或嚴(yán)重狹窄、大型室間隔缺損、大型房間隔缺損、共同房室通道、肺靜脈異位引流、雙上腔靜脈）。

2.3 診斷 無脾綜合征患兒出生時即有青紫、氣急。主要體征為橫位肝（左肋下肝可在查體時被誤認(rèn)為是脾臟），右位心者心尖搏動在胸骨右側(cè)，部分病例在胸骨左或右緣可聞收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血紅細(xì)胞中可見Howell-Joll小體。CT、磁共振、B超和放射性同位素脾掃描均能發(fā)現(xiàn)無脾。X線檢查、內(nèi)臟血管造影能發(fā)現(xiàn)肝左右葉對稱或反位，肺分葉異常，胃腸反位。超聲心動能夠明確無脾綜合征所合并的心臟畸形。

2.4 無脾綜合征預(yù)后 無脾綜合征患兒預(yù)后差，60%的患兒1歲前死亡[2]，僅有5%～10%的患兒可生存至成年[3]。國外曾有報道一例生存至21歲的無脾綜合征患者[4]；國內(nèi)報道無脾綜合征多見于尸檢報告，曾有一例生存至9歲的患兒，不幸死于亞急性心內(nèi)膜炎、肺動脈栓塞[5]。

2.5 無脾綜合征的治療 無脾綜合征的早期死亡原因是心臟大血管畸形。手術(shù)是矯治心血管畸形的唯一途徑，對單心室生理患兒通常采用雙側(cè)、雙向Glenn手術(shù)[6]或Fontan手術(shù)。

無脾綜合征患兒1歲之后感染較心臟畸形更易致死。這是因?yàn)檎Ｇ闆r下脾臟能過濾血液中的細(xì)菌、異物、抗原抗體復(fù)合物及衰老的血細(xì)胞，同時也產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而無脾患兒存在免疫缺陷[7]，易發(fā)生肺炎鏈球菌感染。本例患兒病史中提示經(jīng)?；己粑栏腥?，本次手術(shù)后出現(xiàn)了感染表現(xiàn)，痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌陽性，同時合并流感病毒感染及真菌感染，符合無脾患兒免疫缺陷的表現(xiàn)。因?yàn)闊o脾患兒存在免疫缺陷，所以預(yù)防和控制感染十分重要。有文獻(xiàn)報道肺炎球菌疫苗可以誘導(dǎo)出無脾綜合征患兒良好的免疫反應(yīng)[8]，對無脾患兒起到保護(hù)作用。對于已經(jīng)發(fā)生感染的患兒，應(yīng)完善病源學(xué)檢查，有針對性地進(jìn)行抗感染治療，同時應(yīng)注意預(yù)防合并感染。

本例患兒術(shù)后22天出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓。文獻(xiàn)[9]報道，一旦發(fā)生栓塞，病死率可達(dá)33%，因此如何預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)栓塞尤為重要。在本例患兒治療過程中我們采取了一些常規(guī)預(yù)防栓塞的治療方案，如術(shù)后早期口服阿司匹林，盡早去除血管內(nèi)留置針，盡早囑下地活動，但仍未能阻止深靜脈血栓的發(fā)生?；仡櫾\療過程，本例患兒血漿蛋白C測定值為64%，文獻(xiàn)[10,11]報道血漿蛋白C具有抗凝血、促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用，其測定值低于70%，提示存在血栓傾向。因此患兒體內(nèi)的高凝狀態(tài)，是患兒出現(xiàn)深靜脈血栓的重要原因。對血漿蛋白C缺乏的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，可能成為預(yù)防栓塞的重要途徑[12]。

［1］Ivemark BI.Implications of agenesis of the spleen on the pathogenesis of conotruncus anomalies in childhood；an analysis of the heart malformations in the splenic agenesis syndrome，with fourteen new cases.Acta Paediatr，1955，44：7-110.

［2］Bartram U，Wirbelauer J，Speer CP.Heterotaxy syndrome－asplenia and polysplenia as indicators of visceral malposition and complex congenital heart disease.Biol Neonate，2005，88：278－290.

［3］Ahmed SA，Zengeya S，Kini U，et al.Familial isolated congenital asplenia：case report and literature review.Eur J Pediatr，2010，169：315-318.

［4］Petitpierre F，Alberti N，Raffray L，et al.Acute pulmonary embolism revealing Ivemark syndrome in an adult.Diagnostic and Interventional Imaging，2013，94：333-335.

［5］劉捷，趙越，戴林.伴有亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的無脾綜合征1例報告.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994，6：440-446.

［6］李德才，范全心，郭蘭敏，等.非體外循環(huán)下雙向Glenn手術(shù)2例.中國心血管病研究，2004，2：839-840.

［7］Phoon CK，Neill CA.Asplenia syndrome-risk factors for early unfavorable outcome.Am J Cardiol，1994，73：1235-1237.

［8］杜國平，朱啟镕.肺炎鏈球菌感染高危兒童的免疫預(yù)防.中國實(shí)用兒科雜志，2013，28：173-178.

［9］凌雁，郭少先，沈向東，等.腔靜脈-肺動脈連接術(shù)后圍術(shù)期血栓栓塞的治療與預(yù)防.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19：358-361.

［10］張容，林方昭，賴翼，等.血漿蛋白C的概述.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5：296-298.

［11］楊曉利，張曉軍，左洪波.抗凝蛋白C與冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度相關(guān)性研究.中國心血管病研究，2006，4：838-839.

［12］牛靈，劉琦.血漿蛋白C及蛋白S在肺栓塞患者血清中的表達(dá)及意義.中國康復(fù)，2011，26：267-268.

Children’s Ivemark syndrome：a case report with a review of the literature

Ivemark syndrome； Congenital heart disease

100045 北京市，北京兒童醫(yī)院心臟中心（趙宇東、李曉峰）；煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科（黃蕊）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．027

R541.1

B

1672-5301（2014）07-0667－02

2014-04-23）