陳夢苒 韓繼彪 鄔松 張俊峰 韓浩 張桂敏

Stanford A型主動脈夾層的外科治療

陳夢苒 韓繼彪 鄔松 張俊峰 韓浩 張桂敏

目的 總結(jié)A型主動脈夾層外科治療經(jīng)驗，探討治療A型主動脈夾層安全有效的術(shù)式和方法。方法我院2008年1月至2013年11月對40例A型主動脈夾層患者予以外科治療。Bentall（帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈）手術(shù)17例，其中10例同期行主動脈弓部替換+降主動脈象鼻支架置入術(shù)；單純升主動脈人工血管置換術(shù)8例；竇部成形+主動脈瓣交界懸吊術(shù)6例，竇部替換+主動脈瓣成形+升主動脈半弓替換5例；升主動脈人工血管置換術(shù)+主動脈全弓替換4例。采用深低溫停循環(huán)技術(shù)（DHCA）12例，其余為淺中低溫體外循環(huán)。采用冷血心臟停搏液灌注12例，組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）停搏液灌注7例，冷晶體心臟停搏液21例。采用改良超濾技術(shù)19例。結(jié)果 手術(shù)死亡1例，圍術(shù)期死亡4例，死亡率12.5%（5/40），余均痊愈出院。結(jié)論 細化A型主動脈夾層的分型有利于制訂個體化手術(shù)方案。術(shù)中止血徹底及心肌、腦保護確切可提高手術(shù)成功率。

主動脈夾層； 分型； 外科治療

主動脈夾層是主動脈疾病中常見的災(zāi)難性疾病，急性發(fā)病的患者48 h內(nèi)死亡率高達50%[1]。其中A型主動脈夾層由于病變范圍廣、手術(shù)難度大、死亡率高，成為心臟外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)疾病之一。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)改進、手術(shù)經(jīng)驗積累、圍術(shù)期處理不斷完善，國內(nèi)主動脈夾層患者的手術(shù)死亡率明顯降低[2,3]。2008年1月至2013年11月，我們對40例A型主動脈夾層患者予以外科治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共40例，男性27例，女性13例，年齡 28～63（46.0±4.2）歲，病程 2 h 至 6 個月。臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸背部劇烈疼痛29例，胸悶、氣促為主要癥狀6例，左上肢麻木1例，無明顯癥狀4例。急性發(fā)病（<72 h）22例，亞急性發(fā)?。?～14 d）13例，慢性發(fā)?。?14 d）5例。以孫立忠等[4]對夾層的細化分型我們將其分為A1S 8例，A1C 4例；A2S 6例，A2C 5例；A3S 7例，A3C 10例。其中馬凡綜合征5例，高血壓35例。術(shù)前心功能（NYHA分級）Ⅰ級15例、Ⅱ級9例、Ⅲ級11例、Ⅳ級5例。所有患者均行64排螺旋CT和超聲心動圖檢查確診為主動脈夾層。主動脈最大外徑 43～68（54.1±5.2）mm，左心室舒張末期內(nèi)徑 44～82（60.3±9.8）mm。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，氣管內(nèi)插管。先于右鎖骨中點下方1 cm處做一斜行切口，游離3～4 cm的腋動脈備做插管動脈。正中開胸，肝素化，腋動脈或股動脈插管，右房插階梯二級管建立體外循環(huán)后降溫。采用冷血心臟停搏液灌注12例，組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）停搏液灌注7例，冷晶體心臟停搏液21例；采用改良超濾技術(shù)19例，深低溫停循環(huán)技術(shù)（DHCA）12例，DHCA時間（45.3±10.6）min。行Bentall手術(shù)17例，其中10例同期行主動脈弓部替換+降主動脈象鼻支架置入術(shù)；單純升主動脈人工血管置換術(shù)8例；竇部成形+主動脈瓣交界懸吊術(shù)6例，竇部替換+主動脈瓣成形+升主動脈半弓替換5例；升主動脈人工血管置換術(shù)+主動脈全弓替換4例。

2 結(jié)果

全組死亡5例，死亡率12.5%（5/40）。術(shù)中死亡1例，患者行Bentall手術(shù)同期行主動脈弓部替換+降主動脈象鼻支架置入，心臟無法復(fù)跳；術(shù)后早期死亡4例，其中1例死于肺部感染，1例死于低心排出量綜合征，1例死于呼吸衰竭，1例死于腎功能衰竭。術(shù)中3例由于吻合口止血困難不能關(guān)胸，給予紗布填塞止血后延遲關(guān)胸，止血效果滿意。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例（20.0%），其中低心排出量綜合征2例、二次開胸止血2例、肺部感染3例、暫時性神經(jīng)系統(tǒng)損害1例。上述并發(fā)癥均給予相應(yīng)的治療后痊愈。術(shù)中輸血量（1206.4±402.5）ml，呼吸機輔助呼吸時間（97.2±29.4）h，住 ICU（126.4±38.6）h。隨訪29例（82.9%，29/35），隨訪時間 1個月至 3年，均生存。術(shù)后1年均復(fù)查64排螺旋CT和心臟超聲，發(fā)現(xiàn)假腔較前明顯縮小，心室舒張末內(nèi)徑也較前縮小，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較前提高，心功能Ⅰ級20例、Ⅱ級14例、Ⅲ級1例。

3 討論

主動脈夾層多為高血壓、馬凡綜合征、主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈滋養(yǎng)動脈硬化等原因所致[5]。其發(fā)病兇險，保守治療死亡率高，目前對A型主動脈夾層以手術(shù)治療為主。隨著對其病理、病生的深入認(rèn)識，檢查手段、手術(shù)技術(shù)的不斷提高，以及深低溫停循環(huán)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥已大為降低。我們認(rèn)為做到以下幾點可大大提高該類患者的治愈率及生存率。

3.1 明確診斷主動脈夾層 A型主動脈夾層常發(fā)病急驟，多以胸背部劇烈疼痛為首發(fā)癥狀。當(dāng)夾層累及主動脈弓部時，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如頭暈、頭痛、發(fā)作性視物不清、暈厥、偏癱、截癱、肢體麻木等；當(dāng)夾層破入心包腔，可出現(xiàn)心包積液、心包填塞癥狀及體征。夾層也可累及冠狀動脈，多以右冠狀動脈多見，可出現(xiàn)心絞痛，有時伴主動脈瓣關(guān)閉不全，可出現(xiàn)急性心衰。為此能在最短時間內(nèi)通過最簡捷的檢查手段明確診斷，為患者贏取寶貴的治療時機至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗是，一旦出現(xiàn)類似癥狀，立即行多層增強CT，了解有無夾層，若存在夾層同時可判斷夾層破口位置、內(nèi)膜撕裂范圍、有無血栓形成等[6]。對懷疑合并心肌梗死的患者，檢查心肌酶及動態(tài)觀察心電圖。本組患者均于入院后行64排螺旋CT明確診斷。

3.2 圍手術(shù)期處理 控制胸痛及高血壓以阻止夾層繼續(xù)進展，包括進行有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低收縮壓及左室收縮力，合并心衰使用強心、利尿藥。本組患者一經(jīng)明確診斷，即送入本科室ICU病房，進行心電及生命體征監(jiān)測。治療上維持血壓在100～110/60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心室率控制在75～85次/min，并注意避免加重患者情緒波動，防止便秘等，取得了較好療效。理論上對于A型夾層在確診后應(yīng)急診手術(shù)。但在我國受地域、技術(shù)和經(jīng)濟等條件的限制，患者不可能都得到及時的治療。本組病例均保守治療到亞急性期或慢性期后行手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)方式的選擇 A型主動脈夾層手術(shù)方式多樣，主要根據(jù)夾層分型、內(nèi)膜破口位置、有無合并癥等選擇。對于A1S型不伴有主動脈瓣病變者，僅行升主動脈及其遠端替換；A2S型較為復(fù)雜，需根據(jù)主動脈竇、主動脈瓣和冠狀動脈受累情況，以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗個性化選擇。為了盡量保留自體主動脈瓣和降低再手術(shù)率，我們對竇部病變較輕、主動脈瓣少量反流者行竇部成形+主動脈瓣交界懸吊術(shù)；對竇部病變偏重、主動脈瓣中量反流者行竇部替換+主動脈瓣成形術(shù)。A3S型因累及主動脈瓣則行Bentall術(shù)。AC型因主動脈弓部受累，尤其病因為馬凡綜合征的患者，主張行全弓置換+象鼻支架置入術(shù)，可以降低再手術(shù)率[7]。本組行全弓置換+象鼻支架置入術(shù)10例，存活隨訪者復(fù)查CT均無主動脈繼續(xù)瘤樣擴張，假腔基本閉合。

3.4 手術(shù)注意事項 由于A型主動脈夾層患者手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間較長，容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。外科醫(yī)師要努力提高手術(shù)技能，仔細操作，盡量縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，從而改善手術(shù)治療效果。其中關(guān)鍵有以下幾點：①制訂完善的個體化手術(shù)方案。A型主動脈夾層病變復(fù)雜，病情兇險，術(shù)中須選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以保證手術(shù)效果。本組中我們嚴(yán)格按照孫立忠所提出的主動脈夾層細化分型選擇相應(yīng)手術(shù)方式，效果滿意。如對AC型夾層累及弓部患者，我們果斷采用全弓置換+象鼻支架置入術(shù)，術(shù)后隨訪假腔基本縮小、消失，實現(xiàn)了血管壁的重建，近期也無血管瘤樣擴張。對于A2型夾層行根部手術(shù)時，盡量保留自體主動脈瓣。有文獻[8]認(rèn)為，保留自體主動脈瓣的手術(shù)后早中期病死率和再手術(shù)率與Bentall手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還可以減少二次手術(shù)的可能，避免抗凝和機械瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。②徹底止血。在本組中我們常規(guī)用殘余的主動脈瘤壁包裹人工血管，并與右心耳吻合，形成包裹腔-右心房通道。術(shù)后心臟超聲檢查，包裹腔內(nèi)血栓形成，未見動脈-右房血流信號。術(shù)中用四分支人工血管行全弓置換的，因人工血管遠端吻合左鎖骨下動脈困難，同時為防止吻合口滲血，則予以結(jié)扎近端左鎖骨下動脈，人工血管分支經(jīng)胸壁下隧道與左腋動脈端側(cè)吻合，從而提高了吻合口平面，降低操作難度，也避免損傷迷走神經(jīng)，易于術(shù)后止血，術(shù)后近期隨訪未發(fā)現(xiàn)分支血管血栓形成。③神經(jīng)系統(tǒng)保護措施可靠。主動脈弓部替換手術(shù)一部分操作需在深低溫停循環(huán)下進行，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]，因此需要良好的灌注技術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)保護措施。我們對術(shù)中主動脈阻斷時間較長的患者使用HTK心肌保護液，避免了術(shù)中多次灌注心肌保護液影響手術(shù)視野及心肌細胞水腫，存活患者術(shù)后心功能均恢復(fù)尚可。對于本組中行全弓置換的患者，人工血管遠端吻合停循環(huán)期間，通過腋動脈單側(cè)行腦灌注，結(jié)束后首先開通左頸總動脈與四分支人工血管的吻合，恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，縮短了單側(cè)腦部灌注的時間，減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。④體外循環(huán)后使用改良超濾技術(shù)，提高血液膠體滲透壓，減輕心臟容量負(fù)荷，減少肺部液體滲出，有助于術(shù)后心功能的恢復(fù)。本組中使用改良超濾19例存活的患者，術(shù)后血管活性藥物使用量均不大，心功能恢復(fù)良好。

［1］茶春喜，羅仁，陳勱，等．主動脈夾層78例患者的臨床特點與療效分析．中國心血管病研究，2010，8：575-577.

［2］蒙煒，張爾永，楊建，等．主動脈夾層的外科治療．中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16：40-42.

［3］陶登順，王輝山，姜輝，等．De BakeyⅠ型主動脈夾層的外科治療．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18：218-221.

［4］孫立忠，劉寧寧，常謙，等．主動脈夾層的細化分型及其應(yīng)用．中華外科雜志，2005，18：1171-1176.

［5］劉?。鲃用}瘤/夾層手術(shù)遠端吻合方法的改良及其效果比較．中國心血管病研究，2011，9：902-905.

［6］蔡軍，張宗均，鄭玲，等．雙源CT主動脈成像的臨床應(yīng)用研究．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21：159-164.

［7］Hu XP，Chang Q，Sun LZ，et al．One-stage total or subtotal aortic replacement．J Ann Thorac Surg，2006，82：542-547.

［8］Karck M，Kallenbach K，Hagl C，et al．Aortic root surgery in Marfan syndrome：comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting． J Thorac Cardiovas Surg，2004，127：391-398.

［9］Kallenbach K，Oelze T，Salcher R，et al．Evolving strategies for treatmentofacuteaorticdissection type A．JCirculation，2004，110：243-249.

［10］李勇，張小強，徐建軍，等．升主動脈瘤的外科治療．中國心血管病研究，2009，7：407-409.

Surgical treatment of aortic dissection for type A

CHEN Meng-ran＊，HAN Ji-biao，WU Song，et al．＊Department of Cardiovascular Surgery，the 105th Hospital of PLA，Hefei 230001，China

Objective To summarize the experience of surgical treatment of aortic dissection of type A，investigate a safe and effective procedure and plan to treat this kind of disease．Methods Forty patients with aortic dissection of type A accepted surgical treatment from January 2008 to November 2013．Seventeen patients underwent the Bentall procedure，including ten patients for a graft replacement of total aortic arch combined with the elephant trunk techniques in the same period．Simple graft replacement of ascending aorta in 8 cases．Aortic sinus plasty combined with suspension surgery for aortic valve at the junction in 6 cases．Aortic sinus replacement and aortic valvuloplasty combined with partial aortic arch replacement in 5 cases．A graft replacement of ascending aorta combined with total aortic arch replacement in 4 cases．Twelve cases with deep hyperthomic circulation arrest，other cases with the assistance of extracorporeal circulation．Cold blood cardioplegia perfusion in 12 cases．HTK cardioplegia perfusion in 7 cases．Cold crystalloid cardioplegia perfusion in 21 cases．Modified ultrafiltration technique in 19 cases．Results There were 1 death within operation，4 deaths postoperation．The overall mortality was 12.5%（5/40），others were fully recoverd and discharged．Conclusion The subtype of aortic dissection of type A is much useful in determining specific surgical strategy.Complete hemostasis and exactly protection for cardiac and cerebral can enhance the successful rate in operation．

Aortic dissection； Type； Surgical treatment

230001 安徽省合肥市，解放軍105醫(yī)院心血管外科（陳夢苒、韓繼彪、鄔松、張俊峰、韓浩）；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云大醫(yī)院）心血管外科（張桂敏）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．010

R654.2

B

1672-5301（2014）07-0613－03

2014-04-02）