王德宇 李禎華 董根榮

尺骨冠狀突骨折的臨床治療

王德宇 李禎華 董根榮

由于尺骨冠狀突位于肘內(nèi)側(cè)，且周圍有肌肉和韌帶的保護(hù)，所以尺骨冠狀突骨折的發(fā)病率相對(duì)較低，只有肘關(guān)節(jié)屈曲位著地，尺骨冠狀突與肱骨滑車撞擊暴力較大才發(fā)生。2002年9月至2012年8月，本院收治尺骨冠狀突骨折患者16例，現(xiàn)將治療方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男9例，年齡平均45.2歲，女7例，年齡平均39.5歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷8例、摔傷5例、車禍3例。合并肘關(guān)節(jié)脫位2例、尺骨鷹嘴骨折3例。根據(jù)Regan-Morrey分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組Ⅰ型4例（為尺骨冠狀突頂部撕脫性骨折）、Ⅱ型6例（為骨折塊所帶關(guān)節(jié)面少于尺骨冠狀突關(guān)節(jié)面1/2）、Ⅲ型6例（為大于尺骨冠狀突關(guān)節(jié)面1/2）。3例術(shù)前CR確診，余13例均行CT掃描確診。

1.2 治療方法 本組4例（Ⅰ型，Ⅱ型穩(wěn)定型骨折）取手法復(fù)位石膏托固定，屈曲90°，前臂旋后位4～6周，另12例（Ⅲ型不穩(wěn)定型骨折）采用手術(shù)治療（切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)）。具體手術(shù)方法如下：臂叢麻醉后，患者取仰臥位患肢呈外展旋后位，上臂上氣囊止血帶，壓力30～35Kpa不等，切口取肘前斜“S”形，從肘橫紋外側(cè)至內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向前臂的內(nèi)側(cè)，切開皮膚至肌層，縱行切斷肱二頭肌腱的腱膜，顯露出肱動(dòng)靜脈與正中神經(jīng)，自肱肌與旋前圓肌之間分離，之后切開尺骨內(nèi)側(cè)的骨膜，使用骨膜剝離器，剝離骨膜顯露出尺骨冠狀突骨折端。使用血管鉗進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)需要使用1～2枚螺釘進(jìn)行固定或使用微型鋼板，檢查關(guān)節(jié)面平整后依次縫合關(guān)節(jié)囊肌層皮下及皮膚。C型臂-X線透視顯示尺骨冠狀突骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定在位良好。手術(shù)時(shí)間控制在1h左右，松氣囊止血帶，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后屈曲肘關(guān)節(jié)90°位石膏外固定，3周后去除石膏外固定行功能鍛煉。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛的情況。具體方法：肘關(guān)節(jié)屈伸滿分為27分（0.2×肘關(guān)節(jié)屈伸?。恍霸u(píng)分滿分為6分（0.1×旋前角度）；旋后評(píng)分滿分為7分（0.1×旋后角度）。屈伸弧定義為135°，旋前弧為60°，旋后弧為70°。其他的評(píng)分有：力量（正常為20分，輕度無力為13分，重度無力為5分，嚴(yán)重?zé)o力為0分）、穩(wěn)定性（正常為5分，輕度不穩(wěn)活動(dòng)未受限為4分，中度不穩(wěn)部分活動(dòng)受限為2分，嚴(yán)重不穩(wěn)日?；顒?dòng)受限為0分）、疼痛（無疼痛為35分，活動(dòng)時(shí)輕度疼痛無需服用止痛藥為28分，活動(dòng)產(chǎn)生中度疼痛為15分，嚴(yán)重疼痛為0分）。參照滿分為100分，95～100為優(yōu)，80～94為良，60～79為可，0～59為差。

2 結(jié)果

本組16例患者，隨訪2～3年，手術(shù)治療的12例患者術(shù)后6～7月骨性愈合，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)9例，良2例，保守治療4例患者術(shù)后均未發(fā)生移位并愈合良好，肘關(guān)節(jié)評(píng)定為優(yōu)，另手術(shù)治療1例發(fā)生骨化性肌炎，通過功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)評(píng)定為良。

3 討論

尺骨冠狀突骨折的手術(shù)適應(yīng)證［2］：（1）骨折塊嵌入關(guān)節(jié)的ⅠB型骨折。（2）明顯移位及伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折。（3）Ⅲ型骨折。Ⅰ、Ⅱ型骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無明顯影響者采用非手術(shù)治療。手術(shù)的方法分別采取縫線及鋼絲固定（7例）：均為小冠狀突骨折，目的是保留前方關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)與肘關(guān)節(jié)前方的骨性支撐。螺釘及微鋼板固定（4例）：針對(duì)較大冠狀突骨折塊，采用2枚微型螺釘或微鋼板，目的是使復(fù)位的骨塊堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。冠狀突重建（1例）：為粉碎嚴(yán)重的冠狀突骨折，目的保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于早期功能鍛煉的問題，因尺骨冠狀突骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以引起關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，除注重注意微創(chuàng)操作減少關(guān)節(jié)軟組織進(jìn)一步損傷外，強(qiáng)調(diào)早期的功能鍛煉，避免過長時(shí)間固定。對(duì)于Ⅰ型骨折可以不作外固定，術(shù)后第2～3天即可行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型骨折，根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整外固定時(shí)間，若骨折固定牢固，術(shù)后1～2周可行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，若內(nèi)固定欠穩(wěn)定，通常在術(shù)后3～4周后在醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練。通過對(duì)以上16例尺骨冠狀突骨折患者的臨床治療，作者認(rèn)為：（1）需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：能保守治療的盡量采用非手術(shù)療法，因手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，對(duì)尺骨近端關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，手術(shù)時(shí)注意微創(chuàng)操作，盡量減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。而必須手術(shù)的則均需積極手術(shù)治療，恢復(fù)尺骨近端的解剖關(guān)系，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。（2）對(duì)于需手術(shù)治療采取何種固定方式：應(yīng)根據(jù)尺骨冠狀突骨折塊大小、累及關(guān)節(jié)的具體情況，有時(shí)要結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)科室內(nèi)討論。手術(shù)中動(dòng)作細(xì)膩，避免重復(fù)操作，因尺骨冠狀突骨折塊本身很小，多次操作很可能加重骨折塊粉碎，對(duì)復(fù)位及內(nèi)固定帶來更大的困難，手術(shù)中骨折應(yīng)對(duì)位良好，尤其是保持關(guān)節(jié)面的平整。（3）對(duì)術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治：如果骨折內(nèi)固定不夠可靠，則要將外固定裝置放置在肘關(guān)節(jié)外側(cè)來防止肘內(nèi)翻［3］。（4）術(shù)后應(yīng)定期隨訪及CR攝片觀察骨折愈合情況。

尺骨冠狀突骨折臨床不是很常見。本文通過對(duì)16例尺骨冠狀突骨折平均26.7個(gè)月的隨訪結(jié)果作出評(píng)估，只要把握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)在骨折的復(fù)位內(nèi)固定及功能鍛煉各個(gè)環(huán)節(jié)遵循治療原則，又考慮個(gè)體差異的基礎(chǔ)上能將患者的功能影響降至最低限度。

1 王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007.873～875.

2 左玉明,尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21:433

3 馬俊峰.尺骨冠狀突骨折的診斷與手術(shù)治療進(jìn)展.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24:476～477

313009 浙江省湖州市南潯人民醫(yī)院骨科