鄭建勇 李世森 李前進(jìn) 李朝陽 孫豪 王勉 代艷然 吳國生 趙青川

我國成人慢性便秘患病率為4%～6%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%[1]，西方國家統(tǒng)計(jì)有14%的成年人遭受便秘的痛苦[2]，功能性便秘約占慢性便秘的50%[3]，其中頑固性便秘約占10%，這類患者內(nèi)科治療效果往往不佳，最終大都需要手術(shù)治療[4]。頑固性便秘的手術(shù)治療是臨床醫(yī)生比較棘手的問題[5]。近些年國外應(yīng)用國際上最新的方法--骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Sacral Neuromodulation，SNM)治療頑固性便秘[2，6]，我們俗稱其為腸道起搏器植入術(shù)，取得良好的效果，但研究數(shù)量不多。目前國內(nèi)只有我們醫(yī)院開展了此類技術(shù)治療便秘。2013年1月至今，我院行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療12例頑固性便秘患者，取得良好的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組12例頑固性便秘患者中，男性4例；女性8例；年齡27～76(51.83±18.27)歲。本組患者便秘病程2～50(14.71±15.35)年。8例表現(xiàn)為缺乏便意，排便次數(shù)減少，4～20天排便1次，糞質(zhì)堅(jiān)硬，每次排便時(shí)間為10 min至40 min，其中5例近2～3年無自主排便，長期灌腸輔助排便；所有病例均有長期服用刺激性瀉劑史，并且用藥劑量不斷加大，排便不盡感、排便費(fèi)力或排便量少，肛門直腸下墜感、腹脹、腹痛及食欲不振，但無絞痛及惡心嘔吐。2例曾行結(jié)腸部分切除術(shù)，1例曾行結(jié)腸曠置術(shù)及乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)，1例曾剖腹探查術(shù)，效果均不明顯。12例患者便秘嚴(yán)重影響生活及工作，均強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。在患者充分了解骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療方法并簽署知情同意書后行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療。

二、診斷與評估方法

患者均符合目前世界公認(rèn)的慢性功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)癥狀必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)；⑥排便次數(shù)3次/周。(2)在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。(3)沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行電子纖維結(jié)腸鏡檢查，5例患者提示結(jié)腸黑變病，9例患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陽性，排糞造影示5例患者有不同程度的直腸前突和/或直腸黏膜內(nèi)套疊，盆底痙攣5例。術(shù)前診斷：9例為混合型便秘，3例為排便障礙型便秘。

術(shù)前、術(shù)后記錄排便日記2～3周，記錄排便次數(shù)，排便所用時(shí)間，有無排不盡感、手助排便、腹脹、腹痛等。采用Cleveland便秘評分及視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者便秘的嚴(yán)重程度[6]。Cleveland便秘評分是根據(jù)一個量表得出0分至30分，0分代表無癥狀，30分代表最嚴(yán)重的癥狀；VAS評分是患者根據(jù)自己的癥狀從0分到100分為自己評分，0分代表非常差的排便習(xí)慣，100分代表非常好的排便習(xí)慣。采取電話、問卷或來院復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，下腹部及小腿下墊枕，使足趾離開手術(shù)臺面，消毒鋪單，暴露肛門及足趾，便于觀察。在C型臂X光機(jī)的引導(dǎo)下確定雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)連線及正中線，以標(biāo)記筆標(biāo)記雙側(cè)第三骶神經(jīng)孔。2%利多卡因行第二或第三骶孔表面皮膚浸潤麻醉。將穿刺針與體表呈60°角，針尾與中線平行，刺入骶3神經(jīng)孔。接通體外調(diào)節(jié)器電源，調(diào)節(jié)刺激頻率與強(qiáng)度，觀察到大足趾收縮動作，確認(rèn)穿刺位置為S3或S2。拔出針芯，更換植入性刺激電極，在C型臂X光機(jī)的引導(dǎo)下見植入性刺激電極的第三節(jié)位于第二或第三骶孔入盆腔處，對四個電極片進(jìn)行測試刺激，并觀察其反應(yīng)。測試滿意后，固定電極，拔出導(dǎo)引器套管。于右側(cè)臀部局部浸潤麻醉，取一長約5 cm切口，將外接電源線與植入性電調(diào)節(jié)外接頭連接，將其包埋至皮下，經(jīng)皮下隧道并將外接電源線的起始部置于左側(cè)臀部，縫合右側(cè)皮膚切口。測試調(diào)節(jié)器的刺激參數(shù)：頻率10～15 Hz，脈寬210 us，電壓逐漸加大，小于3 V以下獲得效果最佳。

測試電極安裝后經(jīng)測試治療2～3周，記錄排便日志?；颊咧踩胗谰眯哉{(diào)節(jié)器的指征為：在不用瀉藥、灌腸和手助排便的情況下，患者自覺癥狀明顯改善；每周的排便次數(shù)≥3次，和/或排便費(fèi)力的次數(shù)減少≥50%，和/或排便不盡感的次數(shù)減少≥50%。遂行永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術(shù)。手術(shù)方法大致同前：術(shù)野消毒后，做術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，擴(kuò)大原右側(cè)臀部切口，約7 cm，將外接電源連接線與植入性電極外接頭斷開，抽出外連接電源線，將骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器與植入性電極連接，并將調(diào)節(jié)器包埋至皮下，縫合臀部皮膚切口。治療設(shè)備：調(diào)節(jié)器，電極，穿刺針，導(dǎo)線等由美國Medtronic(美敦力)公司提供。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1例患者術(shù)后第1天就出現(xiàn)局部難以忍受的疼痛，要求拔除電極，所以沒有進(jìn)行測試治療，另外11例患者接受體外臨時(shí)測試治療，平均測試15.2天(9～28天)，所有患者的各項(xiàng)重要客觀指標(biāo)在電刺激后都改善(表1)，達(dá)到50%以上，其中10例接受永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術(shù)，其余的患者圍手術(shù)期未見合并癥。

10例植入永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器后，術(shù)后平均隨訪7.82個月(1～20個月)，隨訪觀察患者的臨床癥狀、Cleveland便秘評分及VAS評分指標(biāo)(表1)?；颊吒骺陀^指標(biāo)較術(shù)前均得到了明顯的改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

無傷口感染，電極移位等并發(fā)癥，測試階段有1例患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)臀部的疼痛，通過改變電刺激模式后疼痛消失，1例出現(xiàn)植入側(cè)腿部的不適，降低電壓后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后第1天就出現(xiàn)局部難以忍受的疼痛，要求拔除電極。

表1 SNM治療前后臨床指標(biāo)變化情況表

討 論

便秘是一種功能性疾病，隨著社會生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來便秘的發(fā)生率逐年提高。便秘本身不危及患者生命，但是嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量。它可進(jìn)一步分為：慢傳輸型便秘，排便障礙型便秘以及混合型便秘。慢性頑固性功能性便秘是指病史超過2年，并且對各種保守治療方法無效的一種功能性便秘類型。在所有便秘病例中，需手術(shù)治療約占就診病例的5%?；颊咔笾谑中g(shù)是為了提高生活質(zhì)量，對手術(shù)效果要求更高，不但希望取得滿意的治療效果，有良好的排便和控便功能，同時(shí)希望避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，因此對于頑固性便秘的手術(shù)治療是外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。常規(guī)的外科手術(shù)治療功能性便秘雖然可取得一定的療效，但常用的全結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后小腸梗阻發(fā)生率為2%～71%，其中再手術(shù)為14%[7]。故學(xué)術(shù)界對外科治療仍存有爭論[8]。所以，在實(shí)施可能是不可逆的外科手術(shù)治療前一定要慎重[5]。

本組12例患者便秘病史均在2年以上，經(jīng)過多種治療方法，包括藥物治療和生物反饋治療，甚至手術(shù)治療，效果不佳。經(jīng)各項(xiàng)檢查可以明確診斷為慢性頑固性功能性便秘，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，尋求有效的治療方法。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(Sacral Neuromodulation，SNM或Sacral Nerve Stimulation，SNS)是功能性便秘治療領(lǐng)域一種新型的、有效的、很有發(fā)展?jié)摿Φ奈?chuàng)治療方法，另外一個優(yōu)點(diǎn)就是可逆性的。該技術(shù)在歐洲和澳洲已經(jīng)開展多年，多集中于慢傳輸型功能性便秘的療效研究[9]。在國內(nèi)目前只有我們醫(yī)院開展了此技術(shù)治療頑固性便秘，我們將它俗稱為腸道起搏器植入術(shù)。

SNM最早用于治療排尿功能障礙，Jonas[10]等在采用SNM治療排尿功能障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，對一些同時(shí)伴有便秘的患者，經(jīng)過治療后便秘癥狀明顯改善。由此，Kenefick[11]等人于2002年首次報(bào)道永久性植入骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)器治療成人頑固性便秘。該治療分為兩步，首先植入臨時(shí)電極，進(jìn)行篩選測試治療的有效性；第二步，即經(jīng)過2～3周的篩選期，治療獲得客觀效果，患者有足夠臨床改善后，可植入一個永久性的調(diào)節(jié)器，如果沒有效果，隨即拔除臨時(shí)電極，對患者沒有任何影響，是完全可逆性的。Kamm[12]等在多中心的研究中報(bào)道62例患者，其中45人接受永久性調(diào)節(jié)器植入，經(jīng)28個月隨訪，有39人(87%)便秘癥狀明顯改善。Govaert等報(bào)道117例患者，其中68(58%)人接受永久性調(diào)節(jié)器植入，長期37個月的隨訪中仍然保持良好的效果，并且發(fā)現(xiàn)SNM對慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘的患者均有效[9]。

本研究報(bào)道有12例患者進(jìn)行了電極的植入，其中1例由于局部劇烈疼痛拔除電極未進(jìn)行測試治療，其余11例經(jīng)2～3周測試治療后，臨床癥狀得到明顯改善，其中10例接受永久性調(diào)節(jié)器植入術(shù)。10例患者除了大便不盡感和腹脹等主觀癥狀得到改善外，在排便時(shí)間等客觀指標(biāo)方面有顯著改善。每周排便次數(shù)和天數(shù)明顯增加；排便時(shí)間明顯減少。Cleveland便秘評分明顯下降，VAS評分明顯增加。其中9例為混合型便秘，3例為排便障礙型便秘，說明SNM對多種類型的便秘都有治療效果。臨床上求助于外科醫(yī)師的頑固性便秘多屬混合型便秘，即患者同時(shí)并存結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻兩類病因。

骶神經(jīng)電刺激的作用機(jī)制目前尚不清楚。它可能涉及傳入和局部反射通路的特定調(diào)節(jié)等多種生理效應(yīng)[13]?？赡艿臋C(jī)理為：通過低強(qiáng)度電流持續(xù)刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)叢，包括調(diào)節(jié)作用于外括約肌和盆底肌的體神經(jīng)纖維，并調(diào)節(jié)作用于內(nèi)括約肌和結(jié)腸的植物神經(jīng)纖維，調(diào)節(jié)控制直腸和肛門的傳入感覺纖維，從而發(fā)揮臨床療效。S2神經(jīng)根是骶神經(jīng)叢中最大的傳入及傳出神經(jīng)，刺激S2神經(jīng)根往往導(dǎo)致坐骨神經(jīng)活化，從而出現(xiàn)臀部和腿部疼痛。因此，刺激S3神經(jīng)根通常是治療的首選，在很小的副作用情況下即能提供最大骶神經(jīng)傳入刺激。不過，其中有一例患者因術(shù)中骶3神經(jīng)刺激感覺不明顯，從而選擇骶2神經(jīng)孔穿刺，測試治療并無出現(xiàn)臀部和腿部疼痛等癥狀，永久植入后治療效果也很好，所以骶2神經(jīng)孔穿刺并非為絕對手術(shù)禁忌癥。該治療方法的并發(fā)癥少，發(fā)生率低，主要有電極移位、局部感染、局部疼痛[14]。本組有1例由于局部疼痛拔除電極，很快恢復(fù)正常，沒有造成不可逆性的傷害，有1例患者在測試階段出現(xiàn)手術(shù)側(cè)臀部的疼痛，通過改變電刺激模式后疼痛消失，還有1例出現(xiàn)植入側(cè)腿部的不適，降低電壓后好轉(zhuǎn)。

總之，SNM是一種治療頑固性便秘的安全、可逆、有效的方法，并且具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，為常規(guī)治療無效的頑固性便秘的患者提供了一種新的治療方法。

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