譚清武，李慶華，徐海濤，唐靜怡，范艷平，李志穎

（解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082）

老年多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年人臨床常見的急危重癥，發(fā)病率高，病情兇險，病死率高，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一?；颊吣挲g越大，合并嚴(yán)重慢性疾病越多，受累器官越多，病死率越高。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房于2012年11月成功搶救1例98歲高齡MODSE患者，使各器官功能趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病情摘要

患者，男，98歲，既往有慢性喘息型支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性Ⅱ型呼吸衰竭，2型糖尿病，冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、心律失常、房性期前收縮、慢性心功能不全），高血壓病3級，慢性腎功能不全，慢性膽囊炎，高脂血癥，高尿酸血癥，頸椎病，雙腎囊腫，肝囊腫等病史，對青霉素過敏。因血糖控制不理想、為調(diào)整降血糖藥物于2012年9月25日收住解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞5.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)69.5%；腎功能檢查示尿素7.2mmol/L、肌酐99μmol/L；血氣分析示pH 7.28、PO27.46kPa、PCO29.28kPa。入院后在監(jiān)測血糖、調(diào)整降血糖藥物的同時，針對患者慢性Ⅱ型呼吸衰竭、冠心?。孕墓δ懿蝗?、高血壓、慢性腎功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病，給予持續(xù)低流量吸氧、呼吸訓(xùn)練、擴冠、降血壓、保護心腎功能等治療措施。采用“MODSE早期預(yù)測評分系統(tǒng)”[1]對患者進(jìn)行MODSE早期預(yù)測評分，該病例MODSE早期預(yù)測評分108分，為肺部感染致MODSE的高?；颊?，因此定期對患者各器官功能給予監(jiān)測。

1.2 病情變化及治療經(jīng)過

2012年11月3日患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、體溫37.7℃，聽診雙肺可聞及干濕性啰音。急查血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)59.6%；床旁胸部X線片示慢性支氣管炎、肺氣腫、右肺感染。臨床診斷：（1）慢性支氣管炎（喘息型、急性發(fā)作期）；（2）右側(cè)肺炎。考慮到患者為醫(yī)院獲得性肺炎，且患者高齡、有多種嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、對青霉素過敏，因此抗生素的初始治療選擇了第二代頭孢菌素——頭孢替安（cefotiam）。在繼續(xù)原有治療的基礎(chǔ)上給予注射用頭孢替安靜滴抗感染、鹽酸氨溴索（ambroxol）靜滴化痰、特布他林（terbutaline）霧化吸入平喘，密切監(jiān)測心、肺、腎等各器官功能的變化，同時及時留取痰標(biāo)本行痰培養(yǎng)＋藥敏。2012年11月5日患者體溫恢復(fù)正常，但咳嗽、咯痰、喘息癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查血常規(guī)示白細(xì)胞6.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62.6%，血氣分析（低流量吸氧情況下）示pH7.257、PO211.92kPa、PCO211.25kPa?？紤]患者使用頭孢替安已48h，臨床效果欠佳，遂停用頭孢替安，改用亞胺培南西司他丁鈉（imipenem-cilastatin sodium）靜滴以加強抗感染，在繼續(xù)持續(xù)低流量吸氧的同時，給予尼可剎米（nikethamide）靜滴。2012年11月6日痰培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果回報為鮑氏不動桿菌、對亞胺培南敏感，繼續(xù)亞胺培南西司他丁鈉靜滴以加強抗感染。此后，患者咳嗽、喘息癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但PCO2始終處于較高水平，期間曾使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，但患者卻難以適應(yīng)。鑒于患者為肺部感染致MODSE的高?；颊撸蛐秃粑ソ哌M(jìn)一步加重，隨時有出現(xiàn)MODSE的可能，故提前啟動MODSE多學(xué)科綜合救治模式[2]，醫(yī)院有關(guān)核心協(xié)作科室提前介入?yún)f(xié)助診治。2012年11月15日患者出現(xiàn)呼吸困難，血壓低于正常值，急查血氣分析（低流量吸氧情況下）示pH7.193、PO210.07kPa、PCO213.24kPa，腎功能檢查示尿素9.43mmol/L、肌酐118μmol/L。參照MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，考慮患者肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭加重，隨后出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，心、腎功能不全進(jìn)一步加重，受累器官涉及肺、心、腎、外周循環(huán)等，其中肺、外周循環(huán)處于衰竭期，心、腎處于衰竭前期。在繼續(xù)抗感染等原有治療的基礎(chǔ)上，給予氣管插管后呼吸機輔助呼吸，多巴胺（dopamine）＋間羥胺（metaraminol）注射液持續(xù)靜脈泵入以升血壓，注射用磷酸肌酸鈉（creatine phosphate sodium）靜滴以改善心肌代謝。2012年11月16日復(fù)查血氣分析示pH7.351、PO216.7kPa、PCO29.03kPa。2012年11月18日停升血壓藥物后患者血壓維持正常，復(fù)查血氣分析示pH7.344、PO211.03kPa、PCO28.8kPa。2012年11月19日痰培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果示：鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、白色假絲酵母，其中鮑氏不動桿菌對亞胺培南敏感，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對左氧氟沙星（levofloxacin）敏感，白色假絲酵母對氟康唑（fluconazol）敏感?？紤]患者多種病原菌混合感染，結(jié)合藥敏結(jié)果，在繼續(xù)靜滴注射用亞胺培南西司他丁鈉的同時，聯(lián)合使用鹽酸左氧氟沙星、氟康唑注射液靜滴。2012年11月20日行氣管切開后繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，注意嚴(yán)格呼吸機管道消毒、呼吸道濕化等呼吸道管理。2012年11月28日查血常規(guī)示白細(xì)胞5.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62.5%；血氣分析示pH7.323、PO212.54kPa、PCO27.85kPa；腎功能檢查示尿素6.7mmol/L、肌酐92μmol/L。給予停用抗生素，此后間斷給予脫機訓(xùn)練，但不能撤機，給予長期機械通氣治療，目前患者存活時間已1年，在長期機械通氣情況下各項生命體征穩(wěn)定。

2 討 論

2.1 本病例的危重程度及特點

患者98歲高齡，有慢性喘息型支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性Ⅱ型呼吸衰竭，2型糖尿病，冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、心律失常、房性期前收縮、慢性心功能不全），高血壓病3級，慢性腎功能不全，慢性膽囊炎，高脂血癥，高尿酸血癥等多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，長期臥床；長期存在肺、心、腎等器官衰竭或功能不全；慢性喘息型支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作，有時合并肺部感染，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭時輕時重；慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染誘發(fā)MODSE，累及肺、心、腎、外周循環(huán)，其中肺、外周循環(huán)處于衰竭期，心、腎處于衰竭前期；機械通氣后不能撤機，需長期機械通氣。

2.2 本病例成功救治的體會

本病例98歲高齡，慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染后誘發(fā)MODSE，其救治成功與以下幾個環(huán)節(jié)密切相關(guān)。（1）加強了對老年病例的MODSE早期預(yù)測。該病例入院后，我們采用“MODSE早期預(yù)測評分系統(tǒng)”[1]對其進(jìn)行了評分，該病例MODSE早期預(yù)測評分108分，為肺部感染致MODSE的高?；颊撸虼嗽谧≡浩陂g對患者各器官功能進(jìn)行了密切監(jiān)測、加強了對各器官功能的保護。（2）及時給予了強有力的抗感染治療。該病例出現(xiàn)慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染后，考慮到患者為醫(yī)院獲得性肺炎，且患者高齡、有多種嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、對青霉素過敏，因此抗生素的初始治療選擇了第二代頭孢菌素頭孢替安。在使用頭孢替安48h后，雖然患者體溫恢復(fù)了正常，但患者咳嗽、咯痰、喘息癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，及時更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉以加強抗感染，后又根據(jù)患者痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果及時采用了多種抗生素聯(lián)合用藥。（3）實行了MODSE多學(xué)科綜合救治模式。MODSE多學(xué)科綜合救治模式[2]是我院在長期救治師以上軍隊離退休干部MODSE的臨床實踐中逐步建立起來的，即成立MODSE救治領(lǐng)導(dǎo)小組，采取三級負(fù)責(zé)人（分管副院長、醫(yī)務(wù)部分管副主任、干部病房主任）分別從組織決策、協(xié)調(diào)監(jiān)管和全面執(zhí)行3個方面促進(jìn)MODSE多學(xué)科綜合救治模式的有效運行；根據(jù)MODSE可能累及的器官（或系統(tǒng)）以及老年人常見的慢性基礎(chǔ)疾病，確定了干部病房、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護病房為核心協(xié)作科室；建立了核心協(xié)作科室每日查房制度；醫(yī)務(wù)部保健科全面負(fù)責(zé)各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)工作。本病例在慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭加重時即啟動了多學(xué)科綜合救治模式，多學(xué)科積極主動參與救治。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Tan QW, Li QH. Study on the scoring system for early prediction of multiple organ dysfunction syndrome induced by pulmonary infection in elderly patients[J].Chin J Geriatr, 2010, 29(6):467?471. [譚清武，李慶華.老年人肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的早期預(yù)測評分系統(tǒng)研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29(6):467?471.]

[2]Tan QW, Li QH. Remedy effect of multidisciplinary integration treatment for multiple organ dysfunction syndrome in elderly[J]. Chin Gen Pract, 2009, 12(12):1091?1092. [譚清武, 李慶華. 多學(xué)科綜合救治模式對老年多器官功能不全綜合征的救治效果分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(12):1091?1092.]

[3]Wang SW, Wang JD, Chen KJ,et al. Diagnostic standard of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE)—trial draft 2003[J]. Chin Crit Care Med, 2004,16(1):1. [王士雯, 王今達(dá), 陳可冀, 等. 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案, 2003)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1):1.]