王剛 李玉民

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療

王剛 李玉民

肱骨近端骨折的發(fā)生率大約占到所有骨折的5%，大約占到肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端骨折中大約13%～33%伴發(fā)不同程度的大結(jié)節(jié)損傷［2］，其中大約14%～21%的肱骨近端骨折是單純的大結(jié)節(jié)骨折［3］。另外，肩關(guān)節(jié)損傷，尤其是肩關(guān)節(jié)脫位時多伴有大結(jié)節(jié)損傷，據(jù)統(tǒng)計在10%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位中伴有大結(jié)節(jié)骨折［4］。

典型的肱骨近端骨折好發(fā)人群是受了低能量外傷的骨質(zhì)疏松的老年女性，但是大結(jié)節(jié)骨折的好發(fā)人群卻與之不同。Kim等［5］對610例患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)相對于老年女性，中年男性更容易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折。Gaebler等［6］對507例患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)骨折患者要比其他肱骨近端損傷的患者年齡小。但是，相對于高發(fā)病率，其手術(shù)治療率卻很低，以往多采取保守治療。在肱骨近端所有的手術(shù)中，只有不到5%的手術(shù)是為了治療輕度到中度移位的單純大結(jié)節(jié)骨折［7］。此外，單純大結(jié)節(jié)骨折容易被漏診，尤其是無移位的大結(jié)節(jié)骨折，Ogawa等［8］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有59%的單純性大結(jié)節(jié)骨折被漏診或是誤診為肩袖損傷、肩袖肌腱炎等其他疾病，因此真實發(fā)病率可能比目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)更高。

一、常用分型

目前，在肱骨近端骨折中最常用的分型是Neer分型，其將肱骨近端分為界限清晰的四個部位：大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干。移位＞1cm或是成角＞45°被認為是獨立的一部分，因此分為1部分骨折、2部分骨折、3部分骨折和4部分骨折，單純大結(jié)節(jié)骨折屬于2部分骨折。雖然Neer分型對治療的指導(dǎo)意義有限，但是因其分型簡單、直觀明了，目前仍是臨床應(yīng)用最為廣泛的分型。

另一種常用分型是AO分型，其分型主要以骨折與關(guān)節(jié)關(guān)系、骨折碎片數(shù)目等為分型依據(jù)。AO分型中骨折分為3型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折；B型為關(guān)節(jié)外2處以上骨折；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。單純大結(jié)節(jié)骨折屬于AO分型中的A型，而有移位的大結(jié)節(jié)骨折按照AO分型則是11－A1．2。AO分型包括了骨折位置和移位方向，注重骨折塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，與Neer分型相比對臨床治療更有指導(dǎo)意義，但由于AO分型過于復(fù)雜、繁瑣，在臨床上應(yīng)用十分有限。

二、損傷機制

對于大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機制，長久以來一直是爭議的焦點。肩袖牽拉被認為在大結(jié)節(jié)骨折中起到重要作用，當肩袖張力增大時，如肩關(guān)節(jié)前脫位時，作為岡上肌、岡下肌和小圓肌止點的大結(jié)節(jié)因為受到肩袖的牽拉而可能發(fā)生撕脫性骨折。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)10%～30%肩關(guān)節(jié)前脫位患者伴發(fā)有大結(jié)節(jié)骨折，且大結(jié)節(jié)骨折移位多為向上或向后［4］，與肩袖牽拉方向一致，說明肩袖牽拉在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生機制中可能扮演重要角色。

另外，撞擊肩峰也可能是造成大結(jié)節(jié)損傷的重要機制。解剖學(xué)研究顯示肱骨頭最近端關(guān)節(jié)面最高點高于大結(jié)節(jié)約6～8mm，從而保證了大結(jié)節(jié)不會撞擊肩峰［9］，但當手臂處于外展、外旋位時，兩者可能出現(xiàn)碰撞。在Bahrs等［10］對103例患者進行的研究中發(fā)現(xiàn)，多達26例（25．2%）大結(jié)節(jié)骨折移位為向下移位，而不是肩袖牽拉可能造成的大結(jié)節(jié)向上或向后移位，說明撞擊肩峰造成大結(jié)節(jié)骨折這一機制的可能性很高。另外，Zanetti等［11］對24例肩袖撕脫損傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，多達9例（38%）患者只出現(xiàn)隱性大結(jié)節(jié)骨折，而無假設(shè)中應(yīng)該出現(xiàn)的骨折移位，從側(cè)面說明肩袖牽拉在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生機制中的作用可能被高估。

另外，肩關(guān)節(jié)脫位時盂緣的剪切力可能在大結(jié)節(jié)骨折中起到重要作用。在肩關(guān)節(jié)前脫位時，盂緣的剪切力可能造成大結(jié)節(jié)骨折、Bankart損傷或Hill－Sachs病變。Symeonides（1972）指出在肩關(guān)節(jié)處于完全外展、外旋、向后伸拉時，大結(jié)節(jié)后緣恰好牢固地頂住關(guān)節(jié)盂的后緣，與肩胛下肌共同構(gòu)成一個有效的功能單位穩(wěn)定肱骨頭，防止其向前脫位。所以在外展、外旋位出現(xiàn)前脫位時關(guān)節(jié)盂緣對大結(jié)節(jié)的剪切力可能造成大結(jié)節(jié)的損傷。Bahrs等［10］對103例患者進行的研究中發(fā)現(xiàn)，手臂處于外展、外旋位時容易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折；Jakob等［7］發(fā)現(xiàn)在手臂處于外展、外旋位發(fā)生損傷時，大結(jié)節(jié)骨折較Hill－Sachs病變更易發(fā)生，說明盂緣剪切力可能在大結(jié)節(jié)骨折機制中發(fā)揮重要作用。

以上是目前比較公認的大結(jié)節(jié)損傷機制，由于肩關(guān)節(jié)本身復(fù)雜性、靈活性的特點決定了很可能是多因素聯(lián)合起來造成的損傷，而不是單純的一種機制所致。對于其具體的發(fā)生機制，尚需進一步的研究。

三、并發(fā)損傷

外周神經(jīng)損傷是大結(jié)節(jié)骨折最常見的并發(fā)損傷［12］，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約1／3的大結(jié)節(jié)骨折伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位患者出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷［13］，而且損傷風(fēng)險隨著患者年齡增大而增加，年齡在50歲以上的患者中神經(jīng)損傷出現(xiàn)的概率＞1／2［14］。腋神經(jīng)是最常見的損傷神經(jīng)［14］，同時也常有鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷，Leffert等［15］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在鎖骨下臂叢損傷的31例病例中有14例患有大結(jié)節(jié)骨折，14例中又有12例是大結(jié)節(jié)骨折伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位。大多數(shù)患者在傷后數(shù)月內(nèi)即可恢復(fù)，提示外周神經(jīng)損傷多由于神經(jīng)失用癥或是繼發(fā)于創(chuàng)傷的神經(jīng)軸索損傷所引起［16］。若患者損傷3個月后仍未恢復(fù)，仍有肩部麻痹等不適癥狀，應(yīng)作肌電圖檢查［17］。

并發(fā)血管損傷很少見，但是也可能出現(xiàn)假性動脈瘤、血管干損傷和靜脈栓塞等病變，如果上肢出現(xiàn)持續(xù)血腫、近端動脈搏動消失和上肢持續(xù)性神經(jīng)痛，應(yīng)及時進行動脈造影檢查來明確診斷，判斷是否需要進行介入治療。

單純大結(jié)節(jié)骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，也可能伴有肩袖或軟骨損傷。而這些軟組織損傷在X線片上表現(xiàn)不明顯，易造成漏診，可能會造成患者傷后肩部持續(xù)疼痛［18］。

四、臨床診斷

患者出現(xiàn)肩部損傷時，應(yīng)詳細采集病史以明確患者既往肩部病史和受傷機制。患者上肢可有腫脹、出血斑及非特異性壓痛。由于神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，應(yīng)仔細查體以明確是否有神經(jīng)損傷。

常見的X線片包括肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和腋位，目前認為評估大結(jié)節(jié)骨折情況效果最佳的X線片是外旋位肩關(guān)節(jié)正位片［19］。在絕大多數(shù)情況下，X線片即可輔助診斷，但是由于發(fā)生隱性骨折的概率很高，有時還需其他輔助檢查來明確診斷。

CT在大結(jié)節(jié)骨折診斷中應(yīng)用越來越多，主要是因為其對骨折移位范圍具有準確的評估，也適用于體胖及做X線片檢查時難以配合技師的患者。

超聲和MRI對于診斷隱性大結(jié)節(jié)骨折有重要意義，尤其是伴發(fā)有肩袖損傷時。由于隱性骨折在MRI檢查時表現(xiàn)有骨折線、骨髓水腫或合并出血改變，且在 MRI壓脂像中，出血、水腫的局部可呈現(xiàn)高信號，故MRI檢查在隱性大結(jié)節(jié)骨折的診斷中有重要作用。超聲主要是根據(jù)肱骨皮質(zhì)是否有斷裂或是不連續(xù)的原理來診斷隱性骨折，因其方便靈活、便宜好用，已廣泛應(yīng)用于歐美許多國家，并且在世界范圍內(nèi)應(yīng)用越來越廣。

五、骨折處理

大結(jié)節(jié)骨折治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折只需要早期肩關(guān)節(jié)制動即可恢復(fù)［20］，且效果良好。Platzer等［21］對135例單純大結(jié)節(jié)骨折（移位＜5mm）采取保守治療，在平均3．7年的隨訪期內(nèi)97%的患者恢復(fù)結(jié)果良好。

大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療適應(yīng)證長久以來一直存在爭議。早期Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進行手術(shù)治療［22］。而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm 的患者進行手術(shù)治療，而移位＜5mm的患者可采用非手術(shù)治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經(jīng)常需上舉肩關(guān)節(jié)的體力勞動者進行手術(shù)治療。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在解剖位置愈合將對肩關(guān)節(jié)功能無任何不利影響，但肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位后未經(jīng)妥善治療將引起患者肩關(guān)節(jié)疼痛和外展功能受限［24］。由于肩關(guān)節(jié)的正常功能對于患者的生活質(zhì)量影響重大，且近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日臻完善，對損傷嚴重的大結(jié)節(jié)骨折治療也偏向于進行積極的手術(shù)治療。

六、手術(shù)治療

進行手術(shù)時，患者多采用沙灘椅臥位，大多數(shù)麻醉采用靜脈止痛或神經(jīng)叢阻滯，如有特殊需要也可以進行全麻。

對于移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折通?？刹捎萌羌『托卮蠹∪肼穼⒁莆还菈K解剖復(fù)位治療，也可通過肩峰外側(cè)縱行手術(shù)人路，將三角肌縱行劈開后復(fù)位移位的骨塊，采用上述方式均可取得較好的結(jié)果［25－27］。

內(nèi)固定可采用張力帶、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、縫合線等多種方式進行。張力帶和松質(zhì)骨螺釘是治療大結(jié)節(jié)骨折最牢固的固定方式［28］，可早期進行功能鍛煉，但尚需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，且大結(jié)節(jié)骨質(zhì)較脆、易出現(xiàn)粉碎性病變的特點限制了其使用范圍［29］；由于材料及工藝的進步，可吸收螺釘在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，其具有固定牢靠、無需二次手術(shù)取出等特點，但可吸收螺釘價格偏高，對患者來說經(jīng)濟負擔(dān)較重；縫合絲線費用低廉、操作簡單、無需特殊器械、特別適用于粉碎性骨折，不適于應(yīng)用張力帶、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，但其固定強度較張力帶和松質(zhì)骨螺釘差［31］，且對術(shù)后早期功能恢復(fù)有不利影響?？傊?，各種固定方式各有利弊，需要綜合患者的骨折特點、經(jīng)濟情況、術(shù)者經(jīng)驗等多方面因素進行個體化治療。

開放式手術(shù)視野直觀，可以進行準確復(fù)位。但是，手術(shù)存在三角肌和腋神經(jīng)損傷風(fēng)險，且伴發(fā)Bankart損傷時手術(shù)難度加大。與之相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其所具有的微創(chuàng)、可視、可早期運動的優(yōu)點，且關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)難度與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的難度相當，其所使用器械也與其他關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相同，無特殊之處，因此臨床上應(yīng)用越發(fā)廣泛［30］。

目前關(guān)節(jié)鏡下進行骨折固定主要有兩種方法：螺釘和縫合。當大結(jié)節(jié)骨折塊較大且表現(xiàn)為非粉碎性時，可以在關(guān)節(jié)鏡的輔助下經(jīng)皮用克氏針進行骨折復(fù)位，并將骨折碎片固定維持，進而空心螺釘在克氏針的引導(dǎo)下經(jīng)皮進行內(nèi)固定。目前多應(yīng)用加墊圈的空心螺釘，用以減輕對大結(jié)節(jié)的壓力，避免本身骨質(zhì)易碎的大結(jié)節(jié)出現(xiàn)粉碎樣病變。當大結(jié)節(jié)骨折表現(xiàn)為粉碎性骨折時，應(yīng)用螺釘進行固定時可能會進一步加大粉碎樣病變，此時應(yīng)用縫合錨技術(shù)可以更好的進行修復(fù)［31］?？p合錨技術(shù)又分為單排縫合和雙排縫合。相對于單排縫合錨技術(shù)，雙排縫合錨技術(shù)可以進行更有效的肩袖“足印”重建，增加修復(fù)的穩(wěn)定性，改善術(shù)后可能出現(xiàn)的肩部僵硬，效果更佳［32－33］。Ji等［31］對應(yīng)用雙排縫合錨技術(shù)治療的移位、粉碎性大結(jié)節(jié)骨折患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后患者預(yù)后很好。雙排橋式縫合錨技術(shù)發(fā)揮了雙排縫合錨技術(shù)的優(yōu)勢，可以增大肌腱止點“足印”面積和壓力，更加符合修復(fù)力學(xué)。Kim等［34］發(fā)現(xiàn)在治療移位、粉碎性大結(jié)節(jié)骨折時應(yīng)用雙排橋式縫合錨技術(shù)具有良好效果。

七、預(yù)后

大結(jié)節(jié)骨折的患者預(yù)后相對較好，對于其預(yù)后的影響因素包括骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡等因素。

Platzer等［21］對135例保守治療＜5mm移位單純大結(jié)節(jié)骨折患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)在平均3．7年的隨訪期內(nèi)97%的患者恢復(fù)良好。他們的調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，當移位＞3mm時，預(yù)后較移位＜3mm的患者差，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；女性較男性更易獲得良好預(yù)后；80歲以上老年患者的預(yù)后明顯比年輕患者差。

鄭昱新等［35］對國人的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：骨折移位是否＜3 mm、年齡是否＞60歲，對肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的預(yù)后具有重要的意義；而骨折塊大小、骨折塊是否粉碎對預(yù)后有一定影響；性別、有無合并損傷對預(yù)后無影響，其中骨折移位程度對治療結(jié)果影響最明顯。

八、并發(fā)癥

保守治療后常見的并發(fā)癥是肩部僵硬及活動受限，多與大結(jié)節(jié)移位、未達到解剖復(fù)位有關(guān)。如果大結(jié)節(jié)有輕微的向上移位或肩峰下疤痕就足以引起撞擊綜合征。另外，關(guān)節(jié)攣縮也常會出現(xiàn)，需早期進行被動運動鍛煉來盡量避免。

手術(shù)并發(fā)癥主要有感染、復(fù)位不正、神經(jīng)損傷和手術(shù)后攣縮等。若大結(jié)節(jié)錯位愈合，可以影響關(guān)節(jié)運動功能。同時，由于肩袖附著其上，骨折愈合不良也會影響肩袖的穩(wěn)定性。

單純大結(jié)節(jié)骨折很少發(fā)生缺血壞死，主要是因為供應(yīng)肱骨頭的旋肱前動脈的升支雖然在大結(jié)節(jié)骨折時有損傷的風(fēng)險，但是通過豐富的側(cè)支循環(huán)依然足以保證維持血供，故很少有壞死［36］。

九、康復(fù)訓(xùn)練

無論是保守治療還是手術(shù)治療，康復(fù)訓(xùn)練在大結(jié)節(jié)骨折后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中尤為重要，應(yīng)遵循個體化康復(fù)的原則，根據(jù)患者年齡、性別、骨折移位大小、軟組織情況、固定方式、有無基礎(chǔ)疾病等因素進行科學(xué)訓(xùn)練。術(shù)后早期即可進行被動運功，如前抬、外旋，早期應(yīng)避免內(nèi)旋和水平外展。6周后要進行主動鍛煉，對抗肩峰的阻力訓(xùn)練要等到10～12周才能進行，患者最多需要1年時間來達到肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［12］。

十、討論

大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率很高，大約13%～33%的肱骨近端骨折中有伴發(fā)不同程度的大結(jié)節(jié)損傷［2］，10%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位中伴有大結(jié)節(jié)骨折［4］。

目前對于大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機制尚有爭論，肩袖牽拉、撞擊肩峰、盂緣剪切力被認為在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，其具體機制尚需進一步研究。

目前認為評估大結(jié)節(jié)骨折情況最佳的X線片是外旋位肩關(guān)節(jié)正位片［19］，但是由于肩袖損傷時相當多一部分患者只出現(xiàn)無移位的隱性大結(jié)節(jié)骨折［11］，所以現(xiàn)在臨床上越來越多的應(yīng)用CT、MRI和B超來輔助診斷。

對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折需要早期肩關(guān)節(jié)制動即可恢復(fù)［20］。對于手術(shù)治療的適應(yīng)證目前尚存爭執(zhí)，Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進行手術(shù)治療［22］；而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm的患者進行手術(shù)治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經(jīng)常需上舉肩關(guān)節(jié)的體力勞動者進行手術(shù)治療。由于手術(shù)技術(shù)的不斷進展，尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對于大結(jié)節(jié)骨折建議積極進行手術(shù)治療。

大結(jié)節(jié)骨折最常見的并發(fā)損傷是外周神經(jīng)損傷［12］，多可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，且很少造成肱骨頭缺血壞死［13］。治療手段包括開放式手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放式手術(shù)可采用三角?。卮蠹∪肼罚刹捎脧埩?、松質(zhì)骨螺釘、可吸收釘內(nèi)固定、縫合線固定等多種方式進行內(nèi)固定，效果良好。關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折因其所具有的微創(chuàng)、可視、可早期運動的優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用越發(fā)廣泛。

大結(jié)節(jié)骨折患者預(yù)后相對較好，骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡、性別等因素對于預(yù)后有重要影響?？祻?fù)訓(xùn)練在術(shù)后患者功能恢復(fù)中十分重要，要遵循個體化原則，早期進行適量、適度、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)患者功能可獲得良好恢復(fù)。

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2013－12－12）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．010

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李玉民，Email：1601583244＠qq．com

王剛，李玉民．肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：114－117．